پاسخ: اولین و مهمترین نشانه، وجود ناهنجاریهای غیرقابل توجیه در شمارش کامل خون (CBC) است. اگر کمخونی غیرتولیدی (Non-regenerative anemia)، نوتروپنی (Neutropenia) یا ترومبوسیتوپنی (Thrombocytopenia) داشته باشیم که دلیل واضحی (مثل خونریزی یا همولیز) برایش نداریم، باید به سراغ مغز استخوان برویم. همچنین وجود سلولهای بلاست (Blast cells) یا سلولهای بالغ آتیپیک در خون محیطی، پرچم قرمز دیگری است.
عین متن انگلیسی برای استناد:
“Unexplained abnormalities such as non-regenerative anemia, neutropenia, thrombocytopenia, or alternatively a finding such as severe leukocytosis should prompt bone marrow evaluation. The presence of immature blast cells or atypical mature cells on a blood smear are additional flags warranting marrow investigation.”
نکات تکمیلی مهم: - عفونتهای سیستمی: ارگانیسمهایی مثل لیشمانیا (Leishmania)، سیتاکسوزون (Cytauxzoon) و هیستوپلاسما (Histoplasma) گاهی در نمونه مغز استخوان راحتتر از سایر بافتها پیدا میشوند. - نئوپلازی (بدخیمیها): برای تشخیص و پیگیری درمان لنفوم (Lymphoma)، لوسمی (Leukemia)، مولتیپل میلوما (Multiple myeloma) و سارکوم هیستوسیتی (Histiocytic sarcoma) حتماً به آن نیاز داریم. حتی در مواردی که هایپرکلسمی (Hypercalcemia) بیدلیل داریم، نمونهگیری انجام میشود. - کاربرد نوظهور: برداشت سلولهای بنیادی مزانشیمی (MSC) برای درمانهای بازساختی (بیماریهای کبد، کلیه و قلب).
پاسخ: خوشبختانه موارد منع اندکی دارد. ریسک خونریزی بسیار پایین است. جالب است بدانید که ترومبوسیتوپنی منع انجام کار نیست؛ بلکه در واقع یکی از نشانههای اصلی برای انجام آن است تا علت آن پیدا شود.
عین متن انگلیسی برای استناد:
“There are very few contraindications to bone marrow aspiration, as the risk of bleeding from this procedure is very low. Thrombocytopenia is not a contraindication and in fact, bone marrow aspiration is often used to find its underlying cause.”
تنها منع جدی: وجود کواگولوپاتی شدید (Severe coagulopathy) ناشی از کمبود یا اختلال در فاکتورهای انعقادی است. در چنین مواردی، نمونهگیری را تا زمانی که کنترل نشده، به تعویق بیندازید. همچنین ریسک شکستگی استخوان بسیار نادر است، مگر اینکه سوزن نامناسب انتخاب کنید یا استخوان قبلاً توسط بیماری (مثل تومور) تضعیف شده باشد.
پاسخ: این دو مکمل هم هستند و انتخاب به هدف ما بستگی دارد:
| ویژگی | آسپیراسیون (Aspirate) | بیوپسی هستهای (Core Biopsy) |
|---|---|---|
| مزیت اصلی | بررسی دقیق مورفولوژی سلولی (شکل سلولها) و یافتن ارگانیسمهای بسیار کوچک | بررسی معماری بافت، میزان سلولی بودن (Cellularity)، فیبروز (Myelofibrosis)، نکروز و ضایعات تودهای |
| خروجی | گسترشهای سلولی روی لام (Cytopathology) | نمونه بافتی داخل فرمالین (Histopathology) |
| کاربرد | تشخیص ردههای سلولی و بلوغ آنها | تشخیص بیماریهای نفوذی و ارزیابی کلی فضای مغز استخوان |
نکته بسیار حیاتی درباره نسبت میلوئید به اریتروئید (MER): نسبت سلولهای رده سفید به قرمز، جزو اجزای اصلی ارزیابی پاسخ ترمیمی مغز استخوان است. اما دقت کنید که نسبت MER گزارش شده در بیوپسی ممکن است با آسپیراسیون متفاوت باشد (Discordance). همچنین محل نمونهگیری روی MER تأثیر دارد؛ نمونه از بال ایلیاک (Iliac crest) نسبت به نمونه از استخوان بازو (Humerus) به طور معناداری MER بالاتری نشان میدهد.
عین متن انگلیسی برای استناد:
”…discordance may be found between histologic and cytologic results. Likewise, the site of marrow collection has been found to potentially influence the MER findings in dogs, with MERs from iliac crest samples being slightly but significantly greater than samples from the humeri.”
پاسخ: حتماً شکل ۸۴.۱ (Figure 84.1) را در کتاب ببینید. دو سوزن اصلی داریم:
سوزن Illinois sternal/iliac (مخصوص آسپیراسیون): - سایز ۱۵-گِیج (15-ga) برای سگها. - سایز ۱۸-گِیج (18-ga) برای گربهها و سگهای کوچک. - طول: معمولاً ۱ اینچ (۲.۵ سانتیمتر) کافی است، اما برای سگهای نژاد بزرگ به ۱.۵ اینچ (۴ سانتیمتر) نیاز داریم.
سوزن Jamshidi (مخصوص بیوپسی هستهای): - سایز ۱۳-گِیج (متداول) و سایز بزرگتر ۸-گِیج (برای سگهای خیلی بزرگ).
نکته مهم: همه سوزنها استریل هستند و از دو بخش تشکیل میشوند: نیه توخالی (Needle) و استایلت (Stylet) که داخل آن قرار میگیرد تا هنگام نفوذ به استخوان، بافت ورود نکند. سوزن Illinois دارای یک کاپ پلاستیکی (Cap) و گارد (Guard) است. اگرچه این سوزنها قابل اتوکلاو مجدد هستند، اما نوک آنها به سرعت کُند میشود و بهتر است یکبارمصرف در نظر گرفته شوند.
برای کار راحتتر، امروزه از دریلهای باتریخوار (Battery-powered drills) نیز برای کاشت سوزن استفاده میشود که در فصل ۷۶ (Chapter 76) توضیح داده شده است.
پاسخ: سه محل اصلی داریم که در تصاویر ۸۴.۲، ۸۴.۳ و ۸۴.۴ به خوبی نشان داده شده است:
یک نکته طلایی جدید (که در اکثر کتابها نیست): نمونهگیری از جناغ (Sternum) در سگها به راحتی انجامپذیر است، درد کمتری دارد و کیفیت نمونه آن معادل بازو یا ایلیوم است. به خصوص برای تشخیص و پایش لیشمانیوز (Leishmaniasis) در سگها بسیار کاربردی ارزیابی شده است.
عین متن انگلیسی برای استناد:
“Sternal bone marrow aspiration… has been shown to be feasible and safe, with sample quality that is equivalent to that of samples from the humerus or ilium. Sternal bone marrow aspiration has been assessed for practicality and efficacy for the diagnosis and monitoring of canine leishmaniasis.”
پاسخ: حتماً ویدیوهای ۸۴.۱ و ۸۴.۲ را هم ببینید. مراحل به این ترتیب است:
بیهوشی یا آرامبخشی عمیق: کار دردناک است. علاوه بر آن، بیحسی موضعی (Local block) با لیدوکائین ۱ تا ۲٪ حتماً روی پوست، زیرجلد و ضخامت استخوان (پریوستئوم) انجام شود. پس از کار، از NSAIDs یا گاباپنتین استفاده کنید.
حالت قرارگیری: اگر راستدست هستید، سمت راست حیوان را نمونه بگیرید (همان سمت دست غالب). حیوان را به پهلو بخوابانید و پنجه را کمی به خارج بچرخانید.
نحوه گرفتن سوزن: سوزن را مثل مداد (Pencil grip) در کف دست بگیرید. این حالت کنترل و فشار را به بهترین شکل ممکن به شما میدهد. (این یک تکنیک کلیدی است!).
نفوذ به استخوان: سوزن را با حرکت چرخشی رفت و برگشت (Twisting motion) و با فشار محکم وارد کنید تا از لایه سخت کورتکس (Cortex) عبور کند. ممکن است یک حس کاهش مقاومت (Pop یا decrease in resistance) را حس کنید که یعنی وارد فضای مغز استخوان شدهاید.
مرحله طلایی مکش (سوکشن): درپوش (Cap) را بردارید، استایلت را خارج کنید، یک سرنگ ۱۲ میلیلیتری به هاب (Hub) وصل کنید و سریعاً پیستون را به عقب بکشید تا اولین فلش خون (Flash of blood) را ببینید، سپس فوراً مکش را متوقف کنید.
اینجا مهمترین نکته است:
“It can be tempting to harvest as much marrow as possible in these situations but ongoing suction causes hemodilution, reducing sample quality.”
(اگر به مکش ادامه دهید، خون محیطی وارد نمونه میشود و کیفیت را خراب میکند، چون رقیقسازی هماتوژن (Hemodilution) رخ میدهد).
خارج کردن و تهیه لام: سوزن را خارج کنید و محتویات آن را روی یک لام شیشهای یا داخل ظرف (Petri dish) حاوی EDTA بریزید. بهترین بخش نمونه، داخل خود سوزن باقی میماند. - یک دستیار باید پشت سر شما بلافاصله لامها را با تکنیک گسترش خون (Blood smear) آماده کند تا از لخته شدن جلوگیری شود. - اگر از ظرف پتری استفاده میکنید، ظرف را کج کنید تا خون اضافی خارج شود و با نوک پیپت یا فورسپس، تودههای مغز استخوان (Spicules) را برداشته و با لام دوم روی لام اصلی له (Crush) کنید.
بررسی سریع (Quality Control): تا وقتی حیوان بیهوش است، یک لام را سریع رنگ کنید و زیر میکروسکوپ ببینید (شکل ۸۴.۵). باید ذرات متراکم مغز استخوان (Marrow particles) پر از سلولهای مختلط خونساز را ببینید. اگر سلولی نبود، دوباره تلاش کنید.
پاسخ: بیوپسی (ویدیو ۸۴.۲) را میتوانید از همان محل آسپیراسیون یا جای دیگر انجام دهید. مراحل:
سوزن را با حرکت حلزونی یا چرخشی (Corkscrewing motion) از استخوان بیرون بکشید تا اصطکاک کم شود و همزمان با دست دیگر، روی استخوان را به سمت مخالف فشار دهید (کشش متقابل - Countertraction).
خارج کردن نمونه از سوزن: اگر با Jamshidi کار میکنید، از یک چوبدستی شبانی (Shepherd’s hook) استفاده کنید تا نمونه را از پشت سوزن (انتهای دسته) بیرون بیاورید. اگر از Illinois استفاده میکنید، با خود استایلت آن را بیرون بزنید.
هشدار طلایی: قبل از قرار دادن نمونه در فرمالین، میتوانید آن را روی یک لام بغلتانید تا سیتولوژی (Imprint) تهیه کنید، اما دقت کنید که لامهای سیتولوژی را هرگز با نمونههای فرمالینی در یک بسته قرار ندهید، چون بخار فرمالین باعث تثبیت (Fix) و اختلال در رنگپذیری لامها میشود.
عین متن انگلیسی برای استناد:
“Before placing the sample in 10% buffered formalin, the clinician can roll it on a glass slide for cytological analysis. It is important to avoid placing cytology slides in the same package as formalin samples, as the formalin will fix the slides and deleterious affect their staining.”