پاسخ: نمونهگیری از اعضای داخلی مثل کبد، طحال، کلیه و غدد لنفاوی عمدتاً با روش آسپیراسیون با سوزن ظریف (Fine Needle Aspiration - FNA) انجام میشود. دو تکنیک اصلی داریم که انتخاب آن بستگی به بافت هدف دارد:
“Some organs (liver, spleen, kidney, lymph nodes) provide more intact cells for cytologic evaluation if suction is not employed.”
علاوه بر این، روش دیگر تهیه نمونه، اسمیر اثر انگشتی (Impression Smear) است که در آن بافت را به آرامی روی لام میکروسکوپ فشار میدهیم. (برای مشاهده دیدن تکنیکها، به ویدیو ۸۵.۱ مراجعه کنید).
پاسخ: هدف اصلی از سیتولوژی اعضای داخلی، تفکیک التهاب (Inflammation) از نئوپلازی (Neoplasia) است. سیتولوژی به عنوان کمتهاجمیترین (Least invasive) قدم اول تشخیصی انتخاب میشود. در مقایسه با بیوپسی (که نمونه بافتی کامل است)، مزایای سیتولوژی عبارتند از: ۱. تهاجم کمتر و هزینه پایینتر. ۲. سرعت بالا: جواب سیتولوژی خیلی سریع آماده میشود، در حالی که بیوپسی نیاز به فیکس کردن، برش و رنگآمیزی دارد و زمانبر است. ۳. دقت قابل قبول: طبق متن، حدود ۸۵ درصد از تشخیصهای سیتولوژی اعضای داخلی با تشخیص نهایی هیستوپاتولوژی (بیوپسی) همخوانی دارد.
”…about (85\%) of internal organ cytological diagnoses correlate with subsequent histological biopsy diagnosis.”
پاسخ: سیتولوژی در اتاق عمل یک ابزار کمکی فوقالعاده برای جراح است (که به آن Intraoperative cytology میگویند):
“Intraoperative cytologic evaluation of suspicious tissue can aid in deciding whether it should be removed, what excision margins should be attempted, and/or whether other sites should be biopsied.”
همچنین در موارد وجود چندین توده یا عود مجدد (Recurrence) یا متاستاز، از FNA برای تشخیص اینکه آیا یک فرایند واحد درگیر است یا چند فرایند مجزا، استفاده میشود.
پاسخ: سیتولوژی معایب مشخصی دارد و حتی با بهترین تکنیک ممکن است به دام بیفتد. مهمترین نکات محدودیت (که در آزمون بسیار مهم است) عبارتند از:
منفی کاذب (False Negative) بسیار مهم: ۱. اگر نمونه از ناحیه نکروز (Necrotic area) یک تومور بزرگ گرفته شود. ۲. بعضی از سرطانهای بدخیم که تمایز یافته (Well-differentiated) هستند یا لنفومهای لنفوسیتی، ظاهر خوشخیمی دارند و تشخیص را به اشتباه میاندازند.
“Some malignant cancers (well-differentiated carcinomas, lymphocytic lymphomas) can appear benign, resulting in ‘false negative’ results.”
آرتیفکت ناشی از تکنیک بد کلینیسین: کشیده شدن بیش از حد اسمیر یا تأخیر در فیکس کردن باعث تغییر شکل سلول شده و پدیدهای به نام “Malignancy imitating” (تقلید بدخیمی) ایجاد میکند که دام بزرگی برای آسیبشناس بالینی است.
پاسخ: با اینکه عوارض جدی نادر هستند (Quite uncommon)، اما به عنوان یک دامپزشک باید آنها را بشناسید:
“Spread of tumor cells via the needle’s exit path is extremely uncommon but has been documented with splenic hemangiosarcoma, renal carcinoma, urothelial cell carcinoma, pulmonary, and ovarian tumors.”
موارد منع (Contraindications): اگر ریسک خونریزی بالا باشد، یا اگر برای نمونهگیری نیاز به بیهوشی باشد اما بیمار ریسک بالایی برای بیهوشی داشته باشد، FNA منع دارد.
پاسخ: کیفیت نمونه (Specimen Quality) کلید تشخیص درست است. مراحل استاندارد (که در ویدیو ۸۵.۱ نشان داده شده) به این صورت است:
پاسخ: برای اینکه آسیبشناس بالینی (Clinical Pathologist) بهترین تفسیر را داشته باشد، این نکات حیاتی است:
حتماً لامهای رنگشده یا رنگنشده را به همراه یک خلاصه بالینی کامل (Clinical history) ارسال کنید. این شامل: یافتههای معاینه، نتایج آزمایشها، درمانهای انجامشده و پاسخ به درمان است.
“The more informed the clinical pathologist, the better the interpretations and recommendations.”
از ارسال نمونه سیتولوژی در یک بسته با فرمالین (Formalin) جداً خودداری کنید! بخار فرمالین باعث تغییر شدید مورفولوژی سلول و کیفیت رنگآمیزی میشود.
“Formalin vapors can seriously alter cell morphology and staining quality. Therefore, formalin and cytology samples should not be shipped in one container.”
از آرتیفکتهای رایج در نمونهها آگاه باشید:
پاسخ: نمونهبرداری از تیروئید معمولاً با خون آلوده است (Blood contamination). نمونهها معمولاً پرسلول (Highly cellular) هستند و گروههایی از هستههای لخت (Bare nuclei) را در زمینه سیتوپلاسمی آبی کمرنگ نشان میدهند. گاهی مواد آمورف صورتی (کلوئید - Colloid) نیز دیده میشود.
پاسخ: در نمونه طبیعی ریه به دنبال این سلولها باشید: - سلولهای اپیتلیال مژهدار (Ciliated epithelial cells - E-Figure 85.2) - سلولهای جامی شکل موکوسساز (Goblet cells - E-Figures 85.3 & 85.4) - ماکروفاژها (که در نمونه برونکوآلوئولار شایعند - E-Figures 85.5 & 85.6)
هشدارهای طلایی تشخیصی در ریه: ۱. آلوئولار سلولها (Alveolar cells) که گرد یا مکعبی هستند را با سلول نئوپلاستیک اشتباه نگیرید (E-Figure 85.7). ۲. وجود خونریزی شایع است، ولی اگر اریتروفاگوسیتوز (Erythrophagocytosis) یعنی خوردن گلبول قرمز توسط ماکروفاژها را دیدید، نشانه خونریزی پاتولوژیک است. ۳. پیوگرانولوماتوز (Pyogranulomatous inflammation) در عفونتهای قارچی دیده میشود و حتماً کشت (Culture) توصیه میشود. ۴. تشخیص سرطان اولیه ریه (که معمولاً کارسینوم منفرد است و نادر میباشد) از کارسینوم متاستاتیک (Metastatic) با سیتولوژی به سختی امکانپذیر است؛ چون هر دو تعداد زیادی سلول اپیتلیال نشان میدهند.
“Cytology cannot reliably distinguish primary from metastatic carcinomas.”
پاسخ: - قلب (Heart): گرفتن نمونه معمولاً نیاز به بیهوشی عمومی (General anesthesia) دارد. تومورهای اولیه قلب نادر هستند. شایعترین تومور قلبی که شرح داده میشود، همانژیوسارکوم (Hemangiosarcoma) است که اغلب در دهلیز راست (Right atrium) قرار دارد، بسیار بدخیم است و اغلب باعث افیوژن پریکارد (Pericardial effusion) میشود. تومورهای قاعده قلب (Heart base tumors) و کمودکتومها (Chemodectomas) کمتر شایعند (به E-Figures 85.13 & 85.14 مراجعه کنید).
پاسخ: نمونه طبیعی کبد شامل هپاتوسیتها (به صورت گروههای کوچک با سیتوپلاسم آبی فراوان و ظاهر گرانولار - E-Figure 85.15) و سلولهای اپیتلیال مجاری صفراوی (مکعبی - E-Figure 85.16) است که نباید با سلول نئوپلاستیک اشتباه شوند.
دژنرسانس واکوئلی (Vacuolar Degeneration) به دو شکل است: ۱. تجمع چربی (Fat) که در لیپیدوز کبدی گربهها (Feline hepatic lipidosis) شایع است (E-Figure 85.17). ۲. تجمع گلیکوژن و آب که در سگها تحت عنوان “هپاتوپاتی استروئیدی (Steroid hepatopathy)” شناخته میشود.
هیپرپلازی ندولار (Nodular hyperplasia) یک یافته شایع است که باید آن را از سیروز (Cirrhosis) یا نئوپلازی (Neoplasia) تشخیص داد (E-Figure 85.18 را ببینید).
نکته مهم: سیتولوژی کبد برای تشخیص دقیق فرایندهای التهابی، دیسپلاستیک یا هیپرپلاستیک حساسیت بالایی ندارد (Not sensitive) و در موارد مشکوک، بیوپسی بافتی توصیه میشود.
جمعبندی نهایی برای آزمون: به خاطر داشته باشید که سیتولوژی یک ابزار غربالگری توانمند اما نه نهایی است. قانون ۸۵ درصد همخوانی با هیستوپاتولوژی، خطرات خونریزی و سیدینگ (Seeding) تومور، و تفاوتهای گونهای در تیروئید و کبد (سگ در مقابل گربه) از مهمترین نکات این فصل هستند.