پاسخ:
آرتروسنتز (Arthrocentesis) یا «مفصلکاوی با سوزن» یا همان Joint tap، یک تکنیک تهاجمی حداقل (Minimally invasive) است که برای گرفتن نمونه مایع از مفاصل ضمیمهای (Appendicular joints) مثل زانو، مچ دست و مچ پا استفاده میشود. این کار به ما امکان میدهد تا با بررسی ظاهری، سیتولوژی و کشت مایع مفصل، به علت تورم، لنگش، تب یا حتی بیماریهای سیستمیک پی ببریم.
متن مستند اصلی (برای استناد):
“Arthrocentesis (joint fluid aspiration, joint tap) is a technique for obtaining fluid from appendicular joints. Potentially valuable information gained from gross and cytologic analysis of joint fluid may aid in determining cause of swollen joints, lameness, fever, or polysystemic disease.”
پاسخ:
غشای سینوویوم (Synovium) یک غشای نازک از سلولهای سینوویوسیت (Synoviocytes) است که حفره مفصل را میپوشاند. این سلولها دو نوع هستند: نوع A که نقش فاگوسیتی دارند و نوع B که هیالورونان (Hyaluronan) ترشح میکنند. مایع سینوویال در واقع یک «دیالیزه پلاسما» (dialysate of plasma) است که وظیفه روانکاری غضروف و رساندن مواد مغذی را بر عهده دارد (چون غضروف خونرسانی مستقیم ندارد).
ویسکوزیته (ضخامت و کشسانی) بالای این مایع به دلیل هیالورونان است. وقتی التهاب رخ میدهد، عروق سینوویال نفوذپذیر میشوند و مایع از رگها به داخل مفصل تراوش میکند که باعث کاهش ویسکوزیته، افزایش سلولهای التهابی و ایجاد درد و آرتریت میشود.
متن مستند اصلی:
“Synoviocytes are characterized as either type A (phagocytic) or type B that secrete hyaluronan and other components into synovial fluid, a ‘dialysate of plasma.’ … Any condition that causes joint inflammation may lead to abnormally porous synovial vessels and joint space accumulation of extracellular fluid, inflammatory mediators, and leukocytes. This process decreases joint fluid viscosity, causes pain, and increases susceptibility to structural damage and arthritis.”
پاسخ:
اندیکاسیونها بسیار گسترده هستند و فقط به مفاصل متورم محدود نمیشود. در سگهایی که تب با منشأ ناشناخته (Fever of unknown origin) یا علائم مبهم کسالت (Malaise) دارند، آرتروسنتز میتواند کمککننده باشد. همچنین این تست به ما کمک میکند تا استئوآرتریت (Osteoarthritis) را از بیماریهای ایمنیمدیته (Immune-mediated)، عفونی (Infectious) یا نئوپلاستیک (Neoplastic) افتراق دهیم.
نکته طلایی برای آزمون: حتماً قبل از آرتروسنتز، رادیوگرافی (Radiographs) انجام شود؛ زیرا اگر حین آرتروسنتز خونریزی (همارتروز - Hemarthrosis) ایجاد شود، تفسیر رادیوگراف را مختل میکند. متن مستند اصلی:
“Radiographs, if indicated, should precede arthrocentesis, as development of hemorrhosis can interfere with radiograph interpretation.”
پاسخ:
انتخاب مفصل بر اساس تاریخچه، معاینه فیزیکی و ارتوپدی است. اما نکته بسیار مهم این است: در حیواناتی که لنگش انتقالی (Shifting leg lameness)، تب یا بیماری سیستمیک مشکوک به پلیآرتریت ایمنیمدیته (Immune-mediated polyarthritis) دارند، مفاصل ممکن است ظاهراً طبیعی باشند! در چنین مواردی، برای افزایش شانس تشخیص، باید چندین مفصل (معمولاً هر دو کارپ (Carpus) و هر دو تارسوس (Tarsus) - جمعاً ۴ مفصل) را آسپیره کنیم.
متن مستند اصلی:
“Joints may not be obviously abnormal in pets with shifting leg lameness, systemic illness, fever, or possible immune-mediated polyarthritis… diagnostic yield is increased if multiple joints (usually both carpi and tarsi) are aspirated.”
پاسخ:
به دلیل دردناک بودن مفاصل، حتماً باید از آرامبخش (Sedation) یا بیهوشی (Anesthesia) استفاده شود. این کار نه تنها برای کنترل حیوان، بلکه برای کاهش خطر آسیب سوزن به ساختارهای داخل مفصلی ضروری است.
حیوان را به پهلو (Lateral recumbency) میخوابانیم. برای مفصل کارپ معمولاً از سمت داخلی (Medial) به اندام تحتانی دسترسی داریم، ولی برای استیفل (Stifle)، آرنج (Elbow) و تارسوس از سمت خارجی (Lateral) به اندام فوقانی دسترسی داریم.
موضع را تیغزنی (Clip) کرده و با کلرهگزیدین و الکل به طور متناوب ضدعفونی (Aseptic prep) میکنیم. استفاده از دستکش استریل، سرنگ و سوزن استریل الزامی است. برای پیدا کردن بهترین پنجره ورودی به فضای سینوویال، مفصل را به آرامی خم میکنیم (فلکسیون - Flexion). اگر خود پزشک اندام را نگه میدارد، باید دست غیراستریل برای نگهداری و دست استریل (معمولاً غالب) برای آسپیره کردن استفاده شود.
متن مستند اصلی:
“Since joint disease may be painful, adequate analgesia, sedation or anesthesia should be provided… To reduce chances of joint trauma, blood contamination, or pain, first manipulate the joint to find the degree of flexion that allows the largest ‘window’ into the synovial space.”
پاسخ:
از سوزنهای کوچک (۲۲ تا ۲۵ گیج) و سرنگ ۳ سیسی استفاده کنید. سوزن کوتاه بهتر است تا آسیب به مفصل کمتر شود. حتماً قبل از شروع، مهره (پلانجر) سرنگ را کمی رها کنید (شکستن آببندی) تا حرکت آن به راحتی انجام شود.
سوزن را به آرامی و عمود بر پوست وارد کنید. اگر به استخوان یا غضروف برخورد کردید، سوزن را کمی عقب کشیده و جهت آن را تغییر دهید (Redirect).
بزرگترین اشتباه: اعمال فشار منفی شدید (Excessive negative pressure) حین مکش. این کار باعث خونریزی داخل مفصل شده و نمونه را با گلبول قرمز (RBC) آلوده میکند و تفسیر سیتولوژی را غیرممکن میسازد. از یک مفصل سالم معمولاً کمتر از ۰.۲ میلیلیتر مایع میگیریم؛ بنابراین اگر مایعی نیامد، ممکن است مفصل سالم باشد. قبل از خارج کردن سوزن، فشار منفی را کاملاً خنثی کنید تا خون زیرجلدی وارد نمونه نشود.
متن مستند اصلی:
“If bone or cartilage is encountered or no joint fluid aspirated, the needle should be gently withdrawn slightly and redirected. … Avoid excessive negative pressure, which may lead to hemorrhage and compromised cytologic results because red blood cells may interfere with interpretation. Negative pressure should be completely released prior to withdrawing the needle to avoid blood contamination from the skin or subcutaneous tissues.”
پاسخ (مطابق شکل ۸۷.۱ A-F که در کتاب موجود است):
متن مستند اصلی:
“The carpus joint… is sampled at the proximal radiocarpal (antebrachioacarpal) joint… care should be taken to avoid the cephalic vein… The tibiotarsal joint… care should be taken to avoid the superficial caudal branch of the lateral saphenous vein… The stifle… a longer needle (often 1.5 inches [3.5-4 cm]) is required as the synovial fluid tends to accumulate caudal to the patellar fat pad.”
(برای دیدن محل دقیق علامتهای X بر روی مفاصل، به شکل ۸۷.۱ مراجعه کنید).
پاسخ:
نمونه را در لوله حاوی EDTA (ضد انعقاد) بریزید و/یا لام مستقیم تهیه کنید (با پخش کردن قطره مایع روی لام).
تست ویسکوزیته: یک قطره از مایع را بین انگشت شست و سبابه بکشید. مایع طبیعی باید ۳ تا ۵ سانتیمتر به صورت نخ کشیده شود (String test). در مفاصل بیمار، ویسکوزیته کم شده و نخ کوتاهتری میدهد.
جدول ۸۷.۱ (تفسیر سیتولوژی):
| وضعیت مفصل | رنگ | کدورت | ویسکوزیته | پروتئین تام (g/dL)* | سلولهای هستهدار (cells/µL) | درصد مونوسیت | درصد PMN** |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| طبیعی | بیرنگ | شفاف | بالا | < ۲.۵ | < ۳۰۰۰ | > ۹۵% | < ۵% |
| استئوآرتریت (DJD) | بیرنگ | شفاف | متغیر | < ۲.۵ | < ۵۰۰۰ | > ۹۰% | < ۱۰% |
| تروما | بیرنگ تا زرد | کدر (Hazy) | کاهش | متغیر | ۲۵۰۰-۳۰۰۰ | > ۷۵% | متغیر |
| عفونی (Septic) | زرد تا خونی | کدر (Cloudy) | کاهش | > ۲.۵ | ۴۰,۰۰۰-۲۵۰,۰۰۰ | < ۱۰% | > ۹۰% |
| ایمنی-مدیته | زرد | کدر (Hazy) | کاهش | > ۲.۵ | ۴,۴۰۰-۳۵۰,۰۰۰ | ۲۰-۸۰% | ۲۰-۸۰% |
(برای تبدیل g/dL به g/L عدد را در ۱۰ ضرب کنید).
نکته بسیار ظریف و مهم برای آزمون: در آرتریت عفونی باکتریایی، نوتروفیلها اغلب دژنره (Degenerate) نیستند و ظاهر طبیعی دارند! بنابراین برای تشخیص سپسیس حتماً به دنبال باکتری داخل سلولی (Intracellular bacteria) باشید و صرفاً وجود PMN بالا را نشانه عفونت در نظر نگیرید. متن مستند اصلی:
“Normal joint fluid should string 3-5 cm while joint fluid from affected joints will be less viscous… Since pets with septic arthritis often have non-degenerate neutrophils, care must be used when interpreting joint fluid.”
(برای مشاهده تصاویر سیتولوژی بیماریهای مختلف، به E-Figures 87.2 تا 87.5 مراجعه کنید).
پاسخ:
حیوانات معمولاً به سرعت بهبود مییابند. ممکن است تا ۱ تا ۲ روز پس از عمل کمی لنگش بیشتری داشته باشند که طبیعی است و جای نگرانی ندارد. یک عارضه نادر اما مهم، همارتروز (Hemarthrosis) یا خونریزی داخل مفصل است که میتواند باعث درد طولانیمدت شود.
نکته بسیار مهم: تکرار آرتروسنتز در فواصل مختلف، تغییری در نتایج سیتولوژی ایجاد نمیکند و شما میتوانید برای پیگیری درمان، مجدداً از مفصل نمونه بگیرید بدون اینکه نگران تغییرات کاذب در شمارش سلولی باشید.
متن مستند اصلی:
“Though they might appear slightly more lame for 1-2 days following the procedure, they almost never have any long-term effects. The development of hemorrhosis… can occur and lead to prolonged joint pain… cytologic changes in joint fluid analysis are not affected by repeating tapping.”