چرا غدد لنفاوی را نمونهبرداری میکنیم و بهترین استاندارد طلایی تشخیص چیست؟
تفاوت FNA و FNB در عمل چیست و هرکدام برای کجا کاربرد دارند؟
چرا از نمونهبرداری غدد زیرآروارهای (Submandibular) اجتناب میکنیم و هنگام نمونهبرداری از غدد خیلی بزرگ، از چه بخشی باید دوری کرد؟
تکنیک دقیق نمونهبرداری با روش غیرمکشی (Non-aspiration FNB) چگونه است و چه مزیتی دارد؟
روش نمونهبرداری با مکش (Aspiration / FNA) چه تفاوتهایی دارد و چه نکته ایمنی بحرانی در قفسه سینه باید رعایت شود؟
چگونه یک اسمیر باکیفیت بسازیم و تفاوت بین لامل و اسلاید در تهیه نمونه چیست؟
بهترین رنگآمیزیهای تشخیصی کداماند و چرا متانول باید تازه باشد؟
در سیتولوژی غدد لنفاوی، چه ۶ الگوی اصلی را میتوانیم ببینیم و هرکدام چه مشخصاتی دارند؟
چگونه هیپرپلازی (واکنشی) را از لنفوم کمدرجه در سیتولوژی افتراق دهیم و چه زمانی به هیستوپاتولوژی نیاز است؟
سیستم امتیازدهی (Scoring Rubric) برای لنفوم چیست و چه کاربردی در پیشآگهی دارد؟
پاسخهای تشریحی (بر اساس نیاز آزمون تخصصی)
۱. چرا غدد لنفاوی را نمونهبرداری میکنیم و بهترین استاندارد طلایی تشخیص چیست؟
پاسخ:
بزرگشدن غدد لنفاوی (Lymphadenopathy) یک زنگ خطر است چون تشخیصهای افتراقی آن بسیار گسترده و شامل بیماریهای نئوپلاستیک (سرطانی)، عفونی (مانند لیشمانیوز، ارلیشیوز، کریپتوکوکوز) و ایمونولوژیک میشود. اگر چندین غده بزرگ شده باشند، بهتر است از بیش از یک غده (>1) نمونه بگیرید.
در حالی که روشهای تصویربرداری جدیدی برای امتیازدهی به غدد وجود دارند، استاندارد طلایی (Gold standard) برای تشخیص دقیق، بررسی میکروسکوپی است.
توجه ویژه برای آزمون: متن به صراحت میگوید که برای شناسایی قطعی علت بزرگشدن غده، بهترین روش اکسایز کل غده (Excision of the entire node) و ارسال آن برای بررسی هیستوپاتولوژی (Histopathology) است، چون هدف اصلی هیستوپاتولوژی، دریافت اطلاعات از معماری بافت (Tissue architecture) است. اگر بیمار بتواند بیهوشی را تحمل کند، همیشه این روش باید مد نظر باشد.
متن استنادی انگلیسی (برای استناد در آزمون):“The gold standard for identifying the cause of lymph node enlargement is to excise the entire node and have it submitted for histologic evaluation. Since the main purpose of histopathology is to obtain information on the tissue architecture, this method should always be considered if the patient can be safely anesthetized.”
۲. تفاوت FNA و FNB در عمل چیست و هرکدام برای کجا کاربرد دارند؟
پاسخ:
این دو تفاوت مفهومی و تکنیکی حیاتی دارند:
FNA (Fine Needle Aspiration - آسپیراسیون با سوزن ظریف): در این روش سوزن به سرنگ متصل است و با کشیدن پیستون، خلأ (Vacuum) ایجاد میشود تا سلولها به داخل سوزن مکیده شوند. این روش برای غدد عمقی یا زمانی که نمونه اولیه کافی نبوده، استفاده میشود.
FNB (Fine Needle Biopsy - بیوپسی با سوزن ظریف) که در اینجا منظور Non-aspiration FNB است: در این روش، سوزن بدون سرنگ (فقط خود سوزن) وارد بافت میشود و سلولها صرفاً توسط عمل موئینگی (Capillary action) وارد لومن سوزن میشوند. این روش برای غدد سطحی عالی است و فشار منفی ایجاد نمیکند، در نتیجه سلولهای شکننده (مانند لنفوسیتهای جوان) کمتر دچار آرتیفکت (تخریب) میشوند.
نکته ظریف برای آزمون: اگر بافت هدف در فضای قفسه سینه (Thoracic cavity) باشد، حتماً باید از روش FNA (با سرنگ) استفاده کنید تا با ورود هوا، از ایجاد پنوموتوراکس (Pneumothorax) جلوگیری شود. در FNB که سوزن تنهاست، هوا ممکن است وارد شود.
متن استنادی انگلیسی:“If the tissue to be biopsied resides in the thoracic cavity, FNA should always be carried out with the needle attached to a 3- or 6-mL sterile syringe to avoid development of pneumothorax.”
۳. چرا از نمونهبرداری غدد زیرآروارهای (Submandibular) اجتناب میکنیم و در غدد خیلی بزرگ از چه بخشی نباید نمونه گرفت؟
پاسخ:
- غدد زیرآروارهای (Submandibular): معمولاً از نمونهبرداری این غدد خودداری میشود، مگر اینکه غده دیگری در دسترس نباشد. دلیل آن این است که تغییرات ناشی از عفونتهای دهانی یا آلودگی با سلولهای غدد بزاقی (Salivary gland cell contamination) باعث میشود که ارزیابی میکروسکوپی بسیار دشوار شود.
- غدد بسیار بزرگ (Severely enlarged nodes): هرگز از ناحیه مرکزی (Central area) این غدد نمونه نگیرید، چون این ناحیه اغلب دچار نکروز (Necrotic tissue) است و نمونه شما بینتیجه خواهد بود. همچنین، نمونهبرداری از بخشهای خیلی سطحی ممکن است به دلیل تکثیر سلولهای لنفوم ایندولنت (کمدرجه) در مرکز، جواب قطعی ندهد؛ پس بهتر است از قسمت کورتکس (Cortex) نمونه بگیرید.
۴. تکنیک دقیق نمونهبرداری با روش غیرمکشی (Non-aspiration FNB) چگونه است؟
پاسخ:
مراحل عملی این روش (که در تصویر ۸۸.۱، بخش A قابل مشاهده است) بسیار دقیق است:
از سوزن استریل ۲۰ تا ۲۲ گیج (برای سگ بزرگ) یا ۲۲ تا ۲۳ گیج (برای سگ کوچک و گربه) استفاده کنید.
پوست روی غده سطحی را با اتانول یا ایزوپروپیل الکل تمیز کنید (برای غدد داخلی، پوست باید به صورت کامل جراحی (Surgically) ضدعفونی شود).
غده را با یک دست بگیرید و سوزن را با انگشت شست و سبابه دست دیگر وارد بافت کنید.
سوزن را تا داخل بافت برده، سپس بدون اینکه سوزن را کاملاً بیرون بکشید، آن را به سمت عقب (تا ناحیه کورتکس) بکشید و دوباره در جهت کمی متفاوت به عمق بافت هدایت کنید (ردایرکت کنید).
این تغییر جهت (Redirection) و کاوش مناطق مختلف را حداقل ۵ بار تکرار کنید. سلولها بر اساس عمل موئینگی (Capillary action) داخل لومن سوزن جمع میشوند، سپس سوزن را خارج میکنیم.
۵. روش آسپیراسیون (FNA) چه تفاوتی دارد و نکته ایمنی در قفسه سینه چیست؟
پاسخ:
این روش (تصویر ۸۸.۱، بخش B) زمانی استفاده میشود که روش غیرمکشی جواب نداد یا غده داخل شکم/قفسه سینه باشد.
سوزن استریل را به سرنگ ۳ یا ۶ میلیلیتری وصل کنید.
سوزن را وارد غده کنید، پیستون را بکشید تا خلأ ایجاد شود، سوزن را کمی به عقب بکشید (نوک سوزن باید در کورتکس باقی بماند)، سپس خلأ را رها کنید، سوزن را به جهت جدید ببرید و دوباره خلأ ایجاد کنید. این کار را ۵ بار تکرار کنید.
نکته ایمنی بسیار مهم: قبل از خارج کردن سوزن از بافت، حتماً خلأ (Vacuum) را به آرامی رها کنید (Release the vacuum). اگر خلأ را رها نکنید و سوزن را بیرون بکشید، محتویات داخل سوزن به داخل سرنگ مکیده میشود و از بین میرود و همچنین در قفسه سینه خطر آسپیراسیون هوا وجود دارد.
۶. چگونه یک اسمیر باکیفیت بسازیم و تفاوت لامل و اسلاید در تهیه نمونه چیست؟
پاسخ:
پس از خارج کردن سوزن، آن را از سرنگ جدا کنید، سرنگ را از هوا پر کرده، دوباره به سوزن وصل کنید و محتویات را به آرامی (بدون ایجاد جت یا پاشش که سلولها را تغییر شکل میدهد) روی لامل یا اسلاید بریزید.
روش دو لاملی (Coverslip smear - تصویر ۸۸.۱، بخش C): نمونه را روی یک لامل تمیز بریزید، لامل دوم را روی آن بگذارید تا نمونه بر اثر وزن پخش شود. وقتی نمونه به لبهها رسید، دو لامل را به صورت افقی (۶۰٪ حرکت افقی و ۴۰٪ حرکت عمودی) از هم جدا کنید. این روش بهترین حفظکننده سلولهای لنفوسیتی شکننده (Fragile juvenile lymphocytes) است.
روش دو اسلایدی (Glass slide smear - تصویر ۸۸.۱، بخش D): نمونه را یکسوم بالای اسلاید اول بریزید، اسلاید دوم را با زاویه قائم روی آن قرار دهید و پس از پخش شدن، اسلاید بالایی را به آرامی از پایینی جدا کنید. اسمیر روی اسلاید پایینی معمولاً بهترین است.
نکته: هر دو نوع اسمیر باید بلافاصله در هوا خشک (Air-dried) شوند.
۷. بهترین رنگآمیزیهای تشخیصی کداماند و چرا متانول باید تازه باشد؟
پاسخ:
برای بررسی داخل مطب (In-house)، لاملهای خشک شده را با متانول تازه (>95%) به مدت ۲ تا ۵ دقیقه فیکس کرده و سپس با رنگ Wright-Giemsa رنگآمیزی کنید.
سه شرط حیاتی برای کیفیت عالی:
۱. متانول حتماً تازه باشد.
۲. زمان فیکساسیون کافی باشد.
۳. بافر فسفات با pH دقیق ۶.۲ استفاده شود.
اگر نیاز به بررسی سریع دارید، از Diff-Quik (رنگ سریع) یا New Methylene Blue (NMB) (رنگ حیاتی فوقالعاده - ۰.۱٪ در نرمال سالین) استفاده کنید. NMB روی نمونههای خشک شده فیکسنشده نتایج عالی میدهد.
تأکید ویژه: تشخیص نهایی (Final diagnosis) حتماً باید روی لامهایی انجام شود که با رنگهای استاندارد Romanowsky (مانند Wright-Giemsa یا May-Grünwald-Giemsa) رنگ شدهاند.
۸. در سیتولوژی غدد لنفاوی، چه ۶ الگوی اصلی را میتوانیم ببینیم؟
پاسخ (تصاویر ۸۸.۲، بخش A تا F را ببینید):
ارزیابی سیتولوژی همیشه یکی از این ۶ حالت را نشان میدهد:
طبیعی (Normal - تصویر A): شامل حدود ۹۰٪ لنفوسیتهای کوچک با تمایز خوب (Well-differentiated) و تا ۱۰٪ لنفوسیتهای متوسط و بزرگ. پلاسما سل، هیستوسیت و نوتروفیل به تعداد کم و ماست سلها به تعداد بسیار کم (چند عدد در هر لام) دیده میشوند.
هیپرپلازی/واکنشی (Hyperplasia/Reactive - تصویر B): افزایش تعداد لنفوسیتهای متوسط و بزرگ (معمولاً ۱۵ تا ۳۰٪، ولی گاهی تا ۵۰٪). اکثریت سلولها (بیش از ۵۰٪) همچنان لنفوسیت کوچک هستند. تعداد سلولهای پلاسما و سلولهای التهابی دیگر کمی افزایش مییابد.
لنفادنیت چرکی (Suppurative): افزایش نوتروفیلها (>5%). اگر نوتروفیلها از ۲۰٪ بیشتر شد، نشانه عفونت داخل غده یا التهاب ثانویه است.
لنفادنیت ائوزینوفیلیک (Eosinophilic): افزایش ائوزینوفیلها (>3%).
لنفادنیت هیستیوسیتیک (Histiocytic): هیستوسیتها بیش از ۳ تا ۵ درصد سلولها را تشکیل دهند.
لنفادنیت پیوگرانولوماتوز (Pyogranulomatous - تصویر C): افزایش همزمان هیستوسیتها و نوتروفیلها. این الگو اغلب با عفونتهای قارچی، لیشمانیا، نئوریکتزیا یا پروتوتکا همراه است.
۹. چگونه هیپرپلازی را از لنفوم کمدرجه در سیتولوژی افتراق دهیم و چه زمانی به هیستوپاتولوژی نیاز است؟
پاسخ:
- لنفوم درجه بالا (High-grade lymphoma - تصویر D): تشخیص سیتولوژی راحت است. اگر بیش از ۵۰٪ سلولها لنفوسیت متوسط یا بزرگ (بلاست) باشند، لنفوم تشخیص داده میشود.
- هیپرپلازی درجه بالا: گاهی درصد سلولهای متوسط و بزرگ تا ۵۰٪ هم میرسد. اینجا تمایز از لنفوم سخت است و نیاز به بررسی لامهای بیشتر یا هیستوپاتولوژی داریم.
- لنفوم درجه پایین (Low-grade lymphoma - تصویر E): تشخیص با سیتولوژی بسیار سخت است! زیرا غده تقریباً به طور یکنواخت از لنفوسیتهای کوچک تشکیل شده (شبیه غده طبیعی یا واکنشی خفیف) اما با یکنواختی مونوتون (Monotonous increase). برای تشخیص قطعی این نوع، حتماً به هیستوپاتولوژی (Histopathology)، ایمونوفنوتایپینگ (Immunophenotyping) و PCR برای ارزیابی کلونالیته (Clonality) نیاز است.
متن استنادی انگلیسی:“Nodes from pets with low-grade lymphoma, on the other hand, are usually composed of an almost uniform group of small lymphocytes, making diagnosis with cytology difficult. Again, histology and other diagnostic procedures are needed.”
۱۰. سیستم امتیازدهی (Scoring Rubric) برای لنفوم چیست و چه کاربردی دارد؟
پاسخ:
این سیستم (جدول ۸۸.۱) بر اساس ویژگیهای هستهای که قبلاً در “طبقهبندی کیل (Kiel classification)” توضیح داده شده، طراحی شده است و برای پیشبینی عود (Relapse) بیماری کاربرد دارد.
این سیستم به سلولهای نئوپلاستیک بر اساس ۷ ویژگی زیر امتیاز (۱ تا ۳) میدهد (تصاویر ۸۸.۳، A تا J را ببینید):
هستههای با شکل نامنظم (Irregularly shaped nuclei): شمارش در ۱۰۰ سلول (کمتر از ۱۰ = امتیاز ۱، ۱۰-۳۰ = امتیاز ۲، بیش از ۳۰ = امتیاز ۳).
میانگین تعداد هستکها در هر سلول (Mean nucleoli per cell): کمتر از ۱ (امتیاز ۱)، ۱ تا ۳ (امتیاز ۲)، بیشتر از ۳ (امتیاز ۳).
هستکهای غولپیکر یا نامنظم (Giant or irregular nucleoli): وجود داشته باشد (امتیاز ۲) یا نداشته باشد (امتیاز ۱). (به تصویر D توجه کنید که هستک از اندازه یک گلبول قرمز بزرگتر است).
سلولهای دو هستهای (Binucleated cells): وجود داشته باشد (امتیاز ۲) یا نداشته باشد (امتیاز ۱).
سلولهای چند هستهای (Multinucleated cells): وجود داشته باشد (امتیاز ۲) یا نداشته باشد (امتیاز ۱).
اشکال میتوزی (Mitotic figures): در ۵ میدان میکروسکوپی با عدسی روغنی ۵۰× شمارش کنید (کمتر از ۱ = امتیاز ۱، ۱ تا ۳ = امتیاز ۲، بیشتر از ۳ = امتیاز ۳).
میتوزهای آتیپیک (Atypical mitoses): وجود داشته باشد (امتیاز ۲) یا نداشته باشد (امتیاز ۱).
نتیجهگیری این سیستم: امتیازهای بالا و میتوزهای بیشتر با عود (Relapse) بیماری همراهی مستقیم دارند.
متن استنادی انگلیسی:“The authors of this nuclear scoring system evaluated … and concluded that high scores and more frequent mitoses were associated with relapse.”