پاسخ: حیوانات با بیماریهای بینی معمولاً با علائم عطسه (Sneezing) و ترشحات بینی (Nasal discharge) از نوع سروزی (Serous)، موکوئید (Mucoid) یا خونریزیدهنده (Hemorrhagic) مراجعه میکنند. دیفرانسیلهای اصلی شامل اجسام خارجی (Foreign body)، عفونتها (Fungal یا Secondary bacterial)، بیماریهای دندانی مرتبط با بینی (Dental-related nasal disease) و نئوپلازی (Neoplasia) هستند. در برخی موارد، تشخیص به التهاب ایدیوپاتیک (Idiopathic inflammation) میرسد که یک تشخیص طردی (Exclusion) است. این حالت در گربهها رینوسینوزیت مزمن (Chronic rhinosinusitis) و در سگها رینیت لنفوپلاسماسلولار (Lymphoplasmacytic rhinitis) نام دارد. (ارجاع به متن اصلی: “idiopathic inflammation, which is a diagnosis of exclusion. This is often referred to as chronic rhinosinusitis in the cat and lymphoplasmacytic rhinitis in the dog”)
پاسخ: حداقل دیتابیس آزمایشگاهی (Complete Blood Count - CBC)، پروفایل بیوشیمیایی (Chemistry profile) و آزمایش ادرار (Urinalysis) برای تمام حیوانات انجام میشود، زیرا تشخیص قطعی نیاز به بیهوشی عمومی دارد. نکته بسیار مهم در خوندماغ (Epistaxis): حتماً شمارش پلاکت (Platelet count) و پروفایل انعقادی (Coagulation profile) نیز چک شود، زیرا حفره بینی بسیار عروقی است و اختلال انعقادی خطر مرگ بر اثر خونریزی را افزایش میدهد. چرا اول تصویربرداری؟ انجام تصویربرداری (Imaging) (ترجیحاً سیتی اسکن (Computed Tomography - CT)) باید حتماً قبل از رینوسکوپی باشد تا از ایجاد خونریزی ناشی از دستکاری بینی که باعث اختلال در دید ضایعات میشود، جلوگیری شود. (ارجاع به متن اصلی: “Imaging is typically performed prior to rhinoscopy to avoid induction of bleeding, which will obscure visualization of lesions.”)
پاسخ: برای کاهش درد حین دستکاری، از بیحسی منطقهای (Regional anesthesia) به روش بلوک اینفرااوربیتال (Infraorbital block) استفاده میشود. یک سوزن یا کاتتر وارد کانال اینفرااوربیتال (موازی با حفره بینی) شده و ۰.۵ تا ۲ میلیلیتر از داروی بیحسی موضعی مثل بوپیواکائین (Bupivacaine) یا لیدوکائین (Lidocaine)، ۵ تا ۲۰ دقیقه پیش از شروع کار تزریق میشود. همچنین برای بیحسی نازوفارنکس از ژل لیدوکائین (Lidocaine gel) روی سواپ اپلیکاتور استفاده میکنیم تا رفلکس گگ (Gag reflex) کاهش یابد. (به تصویر ۸۹.۱ در کتاب مراجعه کنید که تزریق با سوزن ۲۵ گاژ و سرنگ سل در گربه را نشان میدهد).
پاسخ: ابتدا نازوفارنکس خلفی (Caudal nasopharynx) با یک آندوسکوپ انعطافپذیر (Flexible endoscope) به قطر حدود ۵ میلیمتر بررسی میشود. آندوسکوپ را از دهان عبور داده، از پشت کام نرم (Soft palate) میگذرانیم و سپس نوک آن را حداکثر خم میکنیم تا نور آن بالای کام نرم قرار گیرد. توجه کنید که در این وضعیت، تصویر کاملاً وارونه و معکوس (Upside down and inverted) دیده میشود. نکته حیاتی در گربهها: دو عدد گگ دهان (Mouth gags) باید کار گذاشته شوند تا حیوان نتواند روی آندوسکوپ بجود، اما در گربهها این گگها را باید در کوتاهترین زمان ممکن در دهان نگه داشت تا از قطع خونرسانی به شبکیه (از طریق شریان ماگزیلاری - Maxillary artery) و ایجاد کوری (Blindness) جلوگیری شود. (ارجاع به متن اصلی: “In cats, these should be kept in place for a minimal period of time to avoid impinging on retinal blood flow supplied by the maxillary artery, which can result in blindness.”)
پاسخ: برای بیوپسی، ابتدا آندوسکوپ را از نازوفارنکس بیرون کشیده، سپس فورسپس بیوپسی را از کانال کاری عبور میدهیم. دقت کنید که وقتی فورسپس در کانال است، خمشدن نوک آندوسکوپ به حداکثر نمیرسد. مجدداً اسکوپ را در نازوفارنکس جایگذاری کرده، فورسپس را به سمت ضایعه هدایت کرده، نمونه را محکم گرفته و سریعاً از مخاط خارج میکنیم. نکته کلیدی: فورسپس را داخل کانال نگه داشته، خم اسکوپ را صاف کرده و کل مجموعه (اسکوپ + فورسپس) را یکجا از حیوان خارج میکنیم، سپس فورسپس را بیرون کشیده و نمونه را برمیداریم.
پاسخ: پس از اتمام معاینه نازوفارنکس، حتماً کاف لوله تراشه (Endotracheal tube cuff) را کاملاً باد میکنیم تا راه هوایی سیل شود. سپس اوروفارنکس (Oropharynx) را به آرامی با یک پد جراحی مرطوب (Moistened surgical pad) پک میکنیم تا از آسپیراسیون (Aspiration) خون یا مایعات در حین رینوسکوپی قدامی جلوگیری شود. (اشاره به Video 89.2 برای مشاهده تکنیک پک کردن حلق).
پاسخ: برای بررسی حفره بینی قدامی (Rostral nasal cavity)، میتوان از آندوسکوپ انعطافپذیر (۲.۸ تا ۵ میلیمتر)، تلسکوپ سخت (Rigid telescope) به همراه شیت (Sheath) (حدود ۵ میلیمتر) یا خود تلسکوپ تنها (۲.۸ میلیمتر) استفاده کرد. مزیت تلسکوپ سخت: کیفیت تصویر بهتری دارد و در صورت استفاده از شیت، امکان ساکشن و شستشو (Suction and flush) را نیز فراهم میکند. هشدار: تلسکوپ سخت بسیار شکننده است و اگر به محور آن نیرو وارد شود، میشکند. در صورت نبود آندوسکوپ، میتوان از واحد ویدئو اوتوسکوپی (Video otoscopy) یا حتی اتوسکوپ معمولی استفاده کرد (البته با بزرگنمایی کم).
پاسخ: قبل از وارد کردن هر وسیلهای به حفره بینی، موقعیت صفحه غربالی (Cribriform plate) و محل ورود به مغز را روی سطح جمجمه تخمین میزنیم. این کار با اندازهگیری فاصله تا سطح کانتوس داخلی چشم (Medial canthus of the eye) انجام شده و یک نوار چسب روی آندوسکوپ یا فورسپس به عنوان نشانگر (Tape mark) قرار میدهیم. دلیل: این کار از عبور بیش از حد وسیله از طریق مئات پشتی بینی (Dorsal nasal meatus) و در نتیجه نفوذ به مغز و آسیب کشنده جلوگیری میکند.
پاسخ: در حفره بینی طبیعی، میتوان وارد مئات شکمی (Ventral)، میانی (Middle) و پشتی (Dorsal) شد. اپی تلیوم کونکاها معمولاً صاف و صورتی کمرنگ است. ترتیب معاینه: ابتدا مئات شکمی (Ventral meatus) بررسی میشود. دلیل این توالی این است که اگر خونریزی رخ دهد، دید مئات میانی و پشتی را مختل نخواهد کرد (چون خون به سمت پایین جمع میشود). ظاهر ضایعات: در بیماری آسپرژیلوزیس (Aspergillosis) در سگ یا رینیت تخریبی در گربه، فضا افزایش مییابد (به دلیل تخریب بافت). در حضور توده نئوپلاستیک (Neoplastic mass) یا گرانولوم قارچی (Fungal granuloma)، فضا کاهش مییابد.
پاسخ: برای کشت، از یک برس سیتولوژی استریل (Sterile cytology brush) برای جمعآوری مواد از عمق بینی استفاده میکنیم (اشاره به Video 89.5). نکته طلایی و مستقیم از متن اصلی:
“It is important to note that culture of nasal discharge is of no value and intra-nasal bacterial cultures are almost never useful in dogs.” (یعنی کشت ترشحات بینی و حتی کشت باکتریایی داخل بینی در سگها تقریباً هرگز مفید نیست و بیارزش است). اما برای عفونت قارچی (Fungal culture)، اگر نمونه به صورت دیداری (Visualized) از پلاک یا بافت گرفته شود، ارزش تشخیصی بالایی دارد. آمار متن نشان میدهد که در سگهای مبتلا به آسپرژیلوزیس، اگر نمونه به صورت کور (Blind) گرفته شود، فقط ۱۳ تا ۲۰٪ موارد مثبت است، اما اگر نمونه تحت دید مستقیم گرفته شود، ۸۰ تا ۱۰۰٪ سیتولوژی و کشت مثبت خواهد بود.
پاسخ: بهترین نمونه بافتی با فورسپس بیوپسی (Biopsy forceps) و تحت دید مستقیم گرفته میشود. اگر از آندوسکوپ انعطافپذیر استفاده شود، فورسپس از کانال کاری (معمولاً ۱.۸ میلیمتر) عبور میکند. اگر از تلسکوپ سخت (Rigid telescope) استفاده شود، فورسپس را در کنار محور تلسکوپ هدایت میکنیم (شکل ۸۹.۲-A و B را ببینید که فورسپس در کنار تلسکوپ داخل بینی گربه قرار گرفته است). فورسپس جاممانند (Cup biopsy forceps) با سایز ۲ تا ۴ میلیمتر قابل استفاده است. توصیه مهم: بلافاصله پس از گرفتن نمونه بافتی، یک اسلایمیر (Impression smear) از آن تهیه کنید تا در صورت وجود نئوپلازی یا قارچ، هرچه سریعتر تشخیص داده شود. (اشاره به تصویر ۸۹.۲-C برای مشاهده نمونهگیری تحت دید).
پاسخ: مقدار کمی خونریزی در رینوسکوپی طبیعی است، اما آسپرژیلوزیس یا نئوپلازی باعث خونریزی شدیدتر میشوند. راههای کنترل به ترتیب:
پاسخ: شستشو هم به عنوان بخشی از رینوسکوپی و هم به عنوان درمان برای خارج کردن موکوس اضافی یا اجسام خارجی انجام میشود.