پاسخ:
هدف اصلی، رساندن مستقیم دارو به بافت هدف (ریه یا مجاری هوایی) برای افزایش اثر موضعی و کاهش عوارض سیستمیک (سیستمیک - Systemic) است. اما مشکل بزرگ این است که سگها و گربهها برخلاف انسان، نمیتوانند دم (Inspiration) خود را با لحظه پاشش اسپری هماهنگ کنند.
متن اصلی برای استناد:
“In veterinary medicine, administration of inhaled medications in this manner is limited by dogs’ and cats’ inability to coordinate inspiration with activation of a metered dose inhaler (MDI) or nebulization device.”
به همین دلیل، روشهای مورد استفاده در اطفال انسان (که توانایی هماهنگی ندارند) به دامپزشکی کوچک راه پیدا کرده است.
پاسخ:
هر دو دارو را به شکل ذرات معلق (آئروسل - Aerosol) میرسانند، اما تفاوت کلیدی در مکانیسم تولید ذره و کاربرد بالینی است:
| ویژگی | نبولایزر (Nebulizer) | اسپری دوزسنج (MDI - Metered Dose Inhaler) |
|---|---|---|
| نحوه تولید | تبدیل مایع به قطرات ریز با استفاده از امواج فراصوت (Ultrasonic)، فشار گاز یا مش ارتعاشی (Vibrating mesh). | پاشش مقدار مشخصی داروی مایع تحت فشار (به همراه گاز پیشران). |
| هماهنگی | نیازی به هماهنگی تنفسی ندارد (بسیار مناسب برای حیوانات بدحال یا دیسترس تنفسی). | نیاز به اسپیسر (Spacer) و ماسک دارد تا حیوان بتواند طی چند تنفس، دارو را استنشاق کند. |
| کاربرد اصلی | معمولاً برای موارد حاد بستری (Inpatient) یا درمانهای طولانیمدت در منزل (با دستگاههای قابل حمل). | درمان سرپایی (Outpatient) و مزمن (مانند آسم گربه)؛ بسیار سریع و کمزحمت. |
| هزینه | دستگاههای قابل حمل گرانتر (۱۵۰ تا ۲۵۰ دلار). | اسپیسرها حدود ۴۰ تا ۸۰ دلار، اما قوطی اسپری خود هزینه جداگانه دارد. |
نکته طلایی: نویسنده برای نبولایزر خانگی، دستگاه Omron vibrating mesh nebulizer را ترجیح میدهد (شکل ۹۰.۱ را ببینید).
پاسخ:
مسیر ذرات کاملاً به قطر آنها بستگی دارد (بر حسب میکرون - Micron) که به آن «محل رسوب (Deposition site)» میگویند:
متن اصلی برای استناد:
“Effective penetration of the lower airways is achieved in most patients with particles (< 3 - 5) microns in diameter.”
پاسخ:
۱. سالین (Saline): حدود ۳ تا ۵ میلیلیتر نرمال سالین (۰.۹% NaCl) داخل کاپ دستگاه ریخته میشود. دستگاه طی ۱۰ تا ۲۰ دقیقه این حجم را به قطرات تبدیل میکند.
۲. روش رساندن: چون حیوانات از بینی نفس میکشند، ذرات ممکن است در شاخکهای بینی گیر کنند. برای بهبود رساندن، از ماسک (Facemask) یا یک چادر کوچک روی سر حیوان استفاده میشود. (اگر حیوان لهله بزند، ذرات در پشت حلق گیر کرده و بلعیده میشوند، چون دم عمیق نمیکشد).
۳. کپاژ (Coupage): بلافاصله بعد از نبولایزر، باید به آرامی به دیواره قفسه سینه حیوان ضربه زد (یا اگر حالش خوب است، ورزش سبک داد) تا ترشحات چسبناک ریه شل شده و با سرفه دفع شوند (فیلم ۹۰.۱).
موارد منع کپاژ (Contraindications): برگشت غذا به مری (Regurgitation)، جراحی اخیر قفسه سینه و زمینگیر بودن (Recumbency). در حیوانات زمینگیر، مرتباً وضعیت بدن را عوض کنید تا از آتلکتازی (Atelectasis) جلوگیری شود.
پاسخ:
توجه کنید که در دامپزشکی، شواهد زیادی برای این روش وجود ندارد، اما داروهای زیر کاربرد بالینی دارند:
آنتیبیوتیک (جنتامایسین - Gentamicin): برای پنومونی باکتریایی مقاوم (مثل سودوموناس یا بردتلا)، به عنوان درمان کمکی همراه با آنتیبیوتیک سیستمیک. مزیت بزرگ: خطر نفروتوکسیسیتی (Nephrotoxicosis) سیستمیک بسیار کم است.
دوز دقیق از متن:
“The author administers gentamicin at (6 - 8 \mathrm{mg / kg}) diluted in (5 - 10 \mathrm{mL}) of saline administered once daily via facemask.”
هشدار: غلظت نباید از ۲۵ میلیگرم بر میلیلیتر بیشتر شود، چون رساندن دارو را کاهش میدهد.
برونکودیلاتور (آلبوترول - Albuterol): بیشتر به صورت MDI استفاده میشود، اما در مواقع اورژانس (وضعیت آسمی - Status asthmaticus) در گربهها، نبولایزر ارجح است.
دوز: (0.5\%) آلبوترول (سالبوتامول)؛ ۱.۲۵ میلیگرم برای هر گربه رقیق شده در ۲ میلیلیتر سالین، هر ۱ تا ۴ ساعت در صورت نیاز (PRN).
چرا نبولایزر بر MDI ارجح است؟ چون گربه در دیسترس تنفسی، تنفسهای عمیق و هماهنگ برای استفاده از اسپیسر ندارد. (البته در سگها، برونکوکانستریکشن شایع نیست و بتا-۲ آگونیستها معمولاً توصیه نمیشوند).
اپینفرین (Epinephrine): برای کاهش ادم مخاطی در سندرم راه هوایی براکیسفالیک (مثل بولداگ) قبل و بعد از جراحی.
دوز: (0.05 \mathrm{mg / kg}) اپینفرین به سالین اضافه شود تا حجم کل به ۵ میلیلیتر برسد و طی ۱۰ دقیقه با سرعت ۰.۲۵ میلیلیتر در دقیقه نبولایز شود.
عوارض جانبی: در ۱۲٪ موارد باعث تحریک پذیری (Excitement) و تهوع (Nausea) شده است.
لیدوکائین (Lidocaine): برای آسم گربه به عنوان یک عامل ضدالتهاب و گشادکننده عروق جایگزین بررسی شده است.
دوز: لیدوکائین ۴٪ بدون مواد نگهدارنده را به ۲٪ رقیق کنید؛ ۲ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۸ ساعت به مدت ۲ هفته. اما فقط هایپرریسپانسیویتی راه هوایی را کم میکند و نباید به تنهایی (مونوتراپی) استفاده شود.
N-استیلسیستئین (NAC): یک موکولیتیک (Mucolytic) و آنتیاکسیدان.
هشدار شدید: در گربههای مبتلا به آسم، باعث برونکوکانستریکشن (تنگی راه هوایی) میشود و نویسنده به شدت توصیه نمیکند. اگر هم استفاده شد، حتماً قبلش برونکودیلاتور تزریق کنید.
پاسخ:
به دلیل اینکه بر خلاف نبولایزر، وقتگیر نیست و حیوان پس از عادت کردن به ماسک، به خوبی آن را تحمل میکند (بسیاری از صاحبان گربه، این روش را از خوراندن قرص آسانتر میدانند).
نحوه اجرا (بر اساس متن و ویدیو ۹۰.۲):
۱. قوطی اسپری (MDI) را به شدت تکان دهید (این کار دریچه داخلی قوطی را باز میکند).
۲. قوطی را به اسپیسر (Space chamber) که ماسک به آن متصل است، وصل کنید (شکل ۹۰.۲).
۳. ماسک را کاملاً روی بینی و دهان حیوان قرار دهید (باید کاملاً چفت باشد).
۴. یک پاف (Actuation) اسپری را بزنید تا دارو وارد محفظه اسپیسر شود.
۵. اجازه دهید حیوان ۷ تا ۱۰ تنفس عمیق بکشد (مراقب باشید چون ماسک روی صورت است، ممکن است نفسگیری را قطع کند).
توجه: اسپیسر دارای یک دریچه بازدمی (Exhalation valve) است تا هوای بازدم خارج شود و دارو داخل محفظه بماند.
پاسخ:
رایجترین داروها برای بیماریهای التهابی مجاری (مثل آسم گربه یا برونشیت مزمن سگ) عبارتند از: فلوتیکازون پروپیونات (Fluticasone)، بودزوناید (Budesonide) و فلونیسولاید (Flunisolide).
دلیل برتری فلوتیکازون (طبق متن):
- قدرتمندترین است: ۱۸ برابر قویتر از دگزامتازون است.
- طولانیترین نیمهعمر (Half-life) را دارد.
- جذب گوارشی بسیار کم: حدود ۷۰٪ داروی استنشاقی در حلق رسوب کرده و بلعیده میشود، اما فلوتیکازون در روده بسیار کم جذب میشود، بنابراین عوارض سیستمیک آن ناچیز است.
دوز استاندارد: فلوتیکازون ۱۱۰ میکروگرم هر ۱۲ ساعت؛ بودزوناید (فقط به صورت پودری) ۲۰۰ میکروگرم هر ۱۲ ساعت؛ فلونیسولاید ۲۵۰ میکروگرم هر ۱۲ ساعت. نکته بسیار مهم آزمونی: در سگها، برونکوکانستریکشن واقعی عضلات صاف رخ نمیدهد، بنابراین آلبوترول (بتا-۲ آگونیست) در سگها بیفایده است و فقط کورتیکواستروئیدها برایشان تجویز میشود.
پاسخ:
محدودیتهای نبولایزر: هزینه بالای خرید یا اجاره دستگاه، زمانبر بودن (۱۰ تا ۲۰ دقیقه هر نوبت)، احتمال تحریک مجاری با آنتیبیوتیکها و تقریبی بودن دوز رسیده به ریه.
محدودیتهای MDI: در حیوانات بالای ۷ تا ۱۰ کیلوگرم، رسیدن دارو به ریهها کاهش مییابد. همچنین در انسانها خطر عفونت قارچی دهان (کاندیدا) را افزایش میدهد. در هر دو روش، همیشه احتمال تحریک راه هوایی با برونکودیلاتورها (مثل آلبوترول راسمیک) وجود دارد.
نکته: آلبوترول راسمیک (Racemic) برای درمان مزمن توصیه نمیشود، چون ایزومر S آن باعث افزایش هایپرریاکتیویتی میشود. برای مصرف مزمن از لوالبوترول (Levalbuterol) که فقط ایزومر R است، استفاده کنید.
پاسخ:
این حوزه هنوز در دامپزشکی خیلی محدود است و نیاز به بیهوشی، تجهیزات خاص و ریسک مواجهه پرسنل با داروی ضدسرطان دارد.
- سیسپلاتین (Cisplatin): با استفاده از کاتتر مخصوص و برونکوسکوپی به یک لوب خاص ریه تحویل داده شده است.
- اینترلوکین-۲ لیپوزوم (Interleukin-2 liposomes): در ۹ سگ مبتلا به نئوپلازی ریوی نتایج مثبتی داشته و سمیت کمی داشته است.
نتیجهگیری نهایی نویسنده: در موارد خاص مثل تومور اولیه غیرقابل جراحی، گزینه مناسبی برای صاحبان مصمم است، اما به دلیل هزینه و پیچیدگی، خط اول درمان نیست.