بخش ۲۱: اندازه‌گیری فشار خون

1. اصلاً هدف از انجام توراکوسنتز (قفسه‌سینه‌بینی) چیه و چه زمانی انجام میشه؟
2. برای توراکوسنتز به چه وسایلی نیاز دارم و چطور بهترین گزینه رو انتخاب کنم؟
3. آیا قبل از توراکوسنتز حتماً باید تصویربرداری کنم؟ مگه نمیشه کورکورانه (Blind) سوزن زد؟
4. بهترین محل برای فرو کردن سوزن کجاست و حیوان رو چه وضعیتی قرار بدم؟
5. چطور سوزن یا کاتتر رو وارد کنم که به ریه یا عروق آسیب نزنه؟
6. چطور بفهمم به فضای پلور (Pleural Space) رسیدم؟ اگه مایع یا هوا قطع شد چکار کنم؟
7. چه حجمی از مایع رو باید خارج کنم؟ مگه میشه زیاد خارج کرد؟
8. کی دیگه نباید توراکوسنتز تکراری انجام بدم و باید به فکر لوله سینه‌ای (Thoracostomy Tube) بیفتم؟
9. وسایل و انواع لوله‌های سینه‌ای کدامند و چطور انتخابشون کنم؟ (اشاره به شکل ۹۲.۱ و ۹۲.۲)
10. تکنیک استاندارد جاگذاری لوله سینه‌ای چیه و چطور از نشت هوا جلوگیری کنم؟
11. سیستم ساکشن (مکش) متناوب و مداوم چطور کار میکنه و محفظه سه‌گانه (شکل ۹۲.۳) چه کاربردی داره؟
12. اگه بعد از ۲۴ ساعت همچنان هوا از لوله خارج میشه، مشکل از کجاست؟
13. لوله سینه‌ای رو کی و چطور خارج کنم؟
14. روش ترانس‌تراکئال واش (Transtracheal Wash) چیه و چه کاربردی در تشخیص بیماری‌های ریوی داره؟

حالا بریم سراغ جواب دادن به این سوالات، بخش به بخش:

بخش اول: توراکوسنتز (Thoracocentesis) یا همان «قفسه‌سینه‌بینی»

سوال ۱: اصلاً هدف از انجام توراکوسنتز چیه و چه زمانی انجام میشه؟

پاسخ: توراکوسنتز (که بهش پلوروسنتز یا چست‌تپ هم میگن) دو هدف اصلی داره: تشخیصی و درمانی. ما وقتی به این روش فکر میکنیم که حیوان دچار تجمع غیرعادی مایع (افیوژن پلور - Pleural Effusion) یا هوا (پنوموتوراکس - Pneumothorax) در فضای اطراف ریه‌ها (فضای پلور) شده باشه. این تجمع باعث میشه ریه‌ها نتوانند به خوبی باز بشن و الگوی تنفسی حیوان به حالت محدودکننده (Restrictive) دربیاد؛ یعنی تنفس‌های سریع و سطحی (تند و کوتاه) که صدای ریه‌هاش هم کدره. در موارد خیلی بد مثل پنوموتوراکس تحت فشار (Tension Pneumothorax)، این فشار داخل قفسه سینه حتی میتونه برگشت خون وریدی به قلب رو مختل کنه و منجر به شوک (Shock) بشه.

سوال ۲: برای توراکوسنتز به چه وسایلی نیاز دارم و چطور بهترین گزینه رو انتخاب کنم؟

پاسخ: همه وسایل باید استریل باشن. لیست وسایل به این صورته:

• منبع ایجاد مکش (خلاء): سرنگ (سرنگ‌های ۳ تا ۱۲ میلی‌لیتری برای موارد تشخیصی، و ۲۰ تا ۶۰ میلی‌لیتری برای تخلیه درمانی).
• ابزار ورود به فضای پلور: اینجا چند گزینه داری که هرکدوم مزایا و معایب خاص خودشون رو دارن:
• سوزن معمولی یا کاتتر پروانه‌ای (Butterfly Catheter) با گیج ۲۱ تا ۲۳: برای گربه‌ها و سگ‌های نژاد کوچک و متوسط عالیه، چون انعطاف‌پذیر نیست و به راحتی خم نمیشه (مزیتش مانورپذیری بالاست).
• کاتتر داخل وریدی (IV Catheter) با گیج ۱۸ تا ۲۲ و استایلت قابل خروج: مزیتش اینه که بعد از خارج کردن استایلت، نوک پلاستیکی نرمی داره که آسیب کمتری (Atraumatic) به بافت‌ها میزنه.
• نکته مهم: در سگ‌های غول‌پیکر (Giant-breed) یا حیوانات خیلی چاق، ضخامت دیواره قفسه سینه و زیرجلد به حدی زیاده که استفاده از کاتتر پروانه‌ای تقریباً غیرممکنه و حتماً باید از کاتتر IV یا سوزن‌های بلندتر استفاده کرد.
• وسایل کمکی: ست توسعه‌دهنده سرم (IV extension set) و سه‌راهه (Three-way stopcock) برای تخلیه‌های حجیم، تیغ اصلاح، مواد ضدعفونی‌کننده (بتادین یا کلرهگزیدین).
• توجه: معمولاً از بیحسی موضعی استفاده نمیشه و پرده استریل (Drap) هم ضرورتی نداره، به شرطی که موها خوب زدوده شده باشن.

سوال ۳: آیا قبل از توراکوسنتز حتماً باید تصویربرداری کنم؟ مگه نمیشه کورکورانه (Blind) سوزن زد؟

پاسخ: اینجا یک نکته طلایی و بسیار مهم برای آزمون و بالین وجود داره. بله، حتماً تا حد امکان باید تصویربرداری (رادیوگرافی قفسه سینه یا سونوگرافی بالین - POCUS) انجام بدید. دلیلش اینه که اگر حیوان واقعاً مایع یا هوای قابل توجهی در قفسه سینه نداشته باشه، فرو کردن سوزن به صورت کورکورانه (Blind Tap) ریسک بسیار بالایی برای عوارض ناخواسته (Iatrogenic Complications) به خصوص پارگی ریه (Lung Laceration) داره. خود متن اصلی به این نکته اشاره میکنه:

“Performing a thoracocentesis without any diagnostic imaging (“blind tap”)… comes with substantial risks of iatrogenic complications (notably lung laceration) if the patient does not in fact have pleural effusion…”

پس رادیوگرافی برای تأیید وجود مایع یا هوا، و سونوگرافی برای محلی‌سازی (Localize) دقیق محل تجمع مایع کاربرد داره. در سونو، برای تشخیص پنوموتوراکس به نبود «نشانه لغزش (Glide Sign)» و وجود «نشانه نقطه ریه (Lung Point)» دقت میکنیم. همچنین دیدن «نبض ریه (Lung Pulse)» یا خطوط B میتونه پنوموتوراکس رو رد کنه.

سوال ۴: بهترین محل برای فرو کردن سوزن کجاست و حیوان رو چه وضعیتی قرار بدم؟

پاسخ: محل ورود سوزن باید جایی باشه که از عروق و احشا (قلب و کبد) دورتر باشه. اگر سونوگرافی در دسترس نیست و مایع به طور یکنواخت پخش شده، بهترین نقطه، فضای بین دنده‌ای (Intercostal Space - ICS) شماره ۷ تا ۹، درست در پشتی (بالای) مفصل دنده‌ای-غضروفی (Costochondral Junction) هست. این نقطه از قلب، کبد و (در سمت چپ) بزرگ‌سیاهرگ تحتانی (Caudal Vena Cava) دوره.

• وضعیت حیوان برای تخلیه مایع (افیوژن): خوابیده به حالت جناغی (Sternal Recumbency).
• وضعیت حیوان برای تخلیه هوا (پنوموتوراکس): خوابیده به پهلو (Lateral Recumbency) و سوزن باید از سمت بالایی (Nondependent Side) وارد بشه تا هوا که سبک‌تره، به راحتی خارج بشه.

سوال ۵: چطور سوزن یا کاتتر رو وارد کنم که به ریه یا عروق آسیب نزنه؟ (نکته بسیار مهم)

پاسخ: اینجا یک نکته حیاتی در مورد آناتومی دنده‌ها وجود داره. بعد از ضدعفونی، با یک دست پوست رو بکشید و سوزن رو وارد کنید. اگر حین فرو کردن سوزن به دنده (Rib) برخورد کردید، فقط یک یا دو میلی‌متر سوزن رو عقب بکشید و سپس نوک سوزن رو به سمت جمجمه (Cranially) هدایت کنید و دوباره جلو ببرید. چرا؟ چون عروق و اعصاب بین‌دنده‌ای در لبه تحتانی (Caudal Aspect) دنده قرار دارند. با این کار شما سوزن رو از روی لبه قدامی (Cranial Aspect) دنده عبور میدید و از پارگی عروق جلوگیری میکنید. (این جمله کلیدی رو حفظ باش: “off the cranial aspect of the rib that was struck, and not the caudal aspect where intercostal vessels and nerves could be lacerated.”)

سوال ۶: چطور بفهمم به فضای پلور رسیدم؟ اگه مایع یا هوا قطع شد چکار کنم؟

پاسخ: به محض اینکه نوک سوزن وارد پوست (Subcutis) شد، شروع به کشیدن پیستون سرنگ (ایجاد مکش منفی) کنید. به محض ورود به فضای پلور، اولین فلاش‌بک (Flashback) مایع یا هوا رو در سرنگ مشاهده خواهید کرد. اگر جریان مایع یا هوا به طور کامل قطع شد، نترسید! این اتفاق عادی‌ست. ممکنه به خاطر حرکت دیواره قفسه سینه، خم شدن کاتتر یا جابه‌جایی مایع باشه. برای رفع این مشکل:

• کاتتر یا سوزن رو ۹۰ یا ۱۸۰ درجه بچرخونید.
• یا اینکه چند میلی‌متر سوزن رو عقب بکشید.
• ⚠️ هشدار بسیار مهم: هرگز سوزن یا استایلت فلزی رو به گونه‌ای داخل بدن نچرخونید که نوک آن داخل بدن یک کمان (قوس) بزنه. چون دیواره قفسه سینه به عنوان نقطه اتکا (Pivot) عمل میکنه و نوک تیز سوزن میتونه ریه رو پاره کنه. برای تغییر جهت، حتماً باید سوزن رو کمی عقب بکشید تا نوکش تقریباً از فضای پلور خارج بشه، سپس دوباره مسیر جدیدی بهش بدید.

سوال ۷: چه حجمی از مایع رو باید خارج کنم؟ مگه میشه زیاد خارج کرد؟

پاسخ: - برای نمونه تشخیصی (Diagnostic): حدود ۶ میلی‌لیتر کافیه. - برای تخلیه درمانی (Therapeutic): باید تا جایی که حیوان راحت (Comfortable) هست، مایع رو خارج کنید. یک هشدار طلایی: اگر در رادیوگرافی، لوب‌های ریه گرد شده (Rounding of lung lobes) باشن و مایع خارج شده از نوع کیلوس (Chylous - شیری رنگ) باشه، این یعنی ریسک بالای فیبروز پلور (Fibrosing Pleuritis) و متعاقباً عدم قابلیت انبساط ریه (Non-expandable lung) وجود داره. در چنین شرایطی، تخلیه بیش از حد (Overzealous) میتونه باعث پنوموتوراکس ناخواسته بشه. پس خیلی محتاط باشید!

سوال ۸: کی دیگه نباید توراکوسنتز تکراری انجام بدم و باید به فکر لوله سینه‌ای بیفتم؟

پاسخ: اگر حیوانی در یک بازه ۲۴ ساعته، چندین بار نیاز به توراکوسنتز پیدا کنه، دیگه انجام توراکوسنتز تکراری منطقی نیست. اینجا زمان جاگذاری لوله سینه‌ای (Thoracostomy Tube) فرا رسیده تا زهکشی مداوم انجام بشه. همچنین در مواردی که علت زمین‌ای مثل جسم خارجی نافذ، تاول ریوی (Pulmonary Bleb) یا نئوپلازی نیاز به جراحی دارد، بعداً ممکنه به توراکوتومی (باز کردن قفسه سینه) نیاز باشه.

بخش دوم: جاگذاری لوله سینه‌ای (Thoracostomy Tube Placement)

سوال ۹: وسایل و انواع لوله‌های سینه‌ای کدامند و چطور انتخابشون کنم؟ (اشاره به شکل ۹۲.۱ و ۹۲.۲)

پاسخ: برای جاگذاری به فورسپس خمیده، اسکالپل، نخ ضخیم، سیم ارتوپدی و سرنگ‌های بزرگ نیاز داریم. انواع لوله‌ها شامل اینهاست (میتونی شکل ۹۲.۱ رو ببینی):

• کاتتر لاستیکی قرمز (Red Rubber Catheter): ارزان‌ترین گزینه، مناسب برای کوتاه‌مدت (مثلاً بعد از جراحی). ولی خیلی انعطاف‌پذیر و مستعد خمیدگی (Kink) هست و در رادیوگرافی دیده نمیشه (مگر با ماده حاجب).
• لوله‌های تجاری (Commercial Chest Tubes): سایزهای ۱۴ تا ۴۰ فرنچ (هر ۳ فرنچ برابر ۱ میلی‌متر قطر خارجی). اینها دارای خط رادیواپک (Radiopaque Line) هستند که تا آخرین سوراخ کناری ادامه داره و به ما کمک میکنه در رادیوگرافی مطمئن بشیم همه سوراخ‌های کناری (Side Holes) داخل حفره قفسه سینه قرار گرفتن. اگر آخرین سوراخ زیر پوست باشه، هوا از خارج به داخل مکیده میشه.
• کاتترهای کوچک‌کالیبر (شکل ۹۲.۲): مثل کیت‌های Over-wire یا سیستم ورس‌س (Veress Needle) که داخلش یک کانولای فنری و کند داره. این سیستم‌ها برای مایعات مزمن و استفاده طولانی‌مدت عالی‌ان و به دلیل داشتن کلاهک ایمنی، موقعی که احتمال چسبندگی ریه به پلور وجود داره، ایمن‌تر هستن.
• انتخاب سایز: برای افیوژن‌های سلولی (پر از سلول) یا پنوموتوراکس شدید و مداوم، از لوله‌های بزرگ‌تر استفاده کنید. برای افیوژن‌های مزمن و پنوموتوراکس خفیف، لوله‌های کوچک‌تر کافین.

سوال ۱۰: تکنیک استاندارد جاگذاری لوله سینه‌ای چیه و چطور از نشت هوا جلوگیری کنم؟

پاسخ: بهتره حیوان تحت بیهوشی عمومی باشه، ولی در موارد اورژانسی با آرام‌بخشی و بیحسی موضعی هم میشه انجامش داد.

1. حیوان رو به پهلو (Lateral) میخوابونیم.
2. برش پوستی روی فضای بین دنده‌ای ۹ تا ۱۱ ایجاد میکنیم، سپس پوست رو به سمت جمجمه (Cranially) میکشیم (تا جایی که وسط قفسه سینه قرار بگیره).
3. با پنس خمیده، عضلات بین‌دنده‌ای رو به روش کالبدگشایی نافذ (Blunt Dissection) جدا میکنیم (باز هم حواس به عروق پایین دنده باشه).
4. لوله رو از این سوراخ وارد فضای پلور میکنیم و نوکش رو به سمت قدامی-شکمی (Cranioventral) قفسه سینه هدایت میکنیم. (مراقب باشید زیادی فرو نره چون خم میشه).
5. وقتی پوست رو رها میکنیم، پوست به سمت عقب (Caudally) برمیگرده و یک تونل زیرجلدی (Subcutaneous Tunnel) ایجاد میکنه که هنگام خارج کردن لوله، از ورود هوا به داخل قفسه سینه جلوگیری میکنه.
6. ⚠️ نکته طلایی: اگر حیوان لوله‌گذاری شده و تحت تهویه هست، هرگز لوله رو با پنس یا کلمپ نبندید (Clamping). چون کلمپ زدن به لوله‌های سیلیکونی باعث ایجاد سوراخ‌های ریز (Punctures) میشه که خودش منبع نشت هواست.

سوال ۱۱: سیستم ساکشن متناوب و مداوم چطور کار میکنه و محفظه سه‌گانه (شکل ۹۲.۳) چه کاربردی داره؟

پاسخ: بعد از جاگذاری، دو روش برای تخلیه داریم:

• ساکشن متناوب (Intermittent): برای حجم کم هوا یا مایع مناسبه و هر چند ساعت یکبار با سرنگ تخلیه میشه.
• ساکشن مداوم (Continuous): موقعی که هوا خیلی سریع جمع میشه و حیوان مرتب دچار دیسترس تنفسی میشه، از این روش استفاده میکنیم. فشار منفی نباید از ۲۰ سانتی‌متر آب (cm H₂O) بیشتر بشه.

سیستم سه‌شیشه‌ای قدیمی الان با محفظه سه‌گانه (Three-Chamber System - شکل ۹۲.۳) جایگزین شده که درکش برای آزمون خیلی مهمه:

• محفظه A (بزرگترین - Collection Chamber): به لوله سینه‌ای حیوان وصل میشه و حجم مایعی که از بیمار خارج میشه رو اندازه‌گیری میکنه.
• محفظه B (Water Seal Chamber - سد آبی): لوله‌ای از بالای محفظه A به درون آب این محفظه (به عمق ۱ سانتی‌متری) وارد میشه. دو کاربرد حیاتی داره: (۱) اگر حباب بزنه، یعنی هوا از بیمار (یا جای دیگری از لوله) در حال نشته و (۲) اگر ساکشن قطع بشه، از برگشت هوا به داخل ریه‌های بیمار جلوگیری میکنه.
• محفظه C (Suction Control Chamber - تنظیم مکش): به دستگاه ساکشن وصل میشه. با تنظیم عمق لوله داخل آب این محفظه، فشار منفی رو تنظیم میکنیم. مثلاً برای رسیدن به مکش ۲۰ سانتی‌متر آب، محفظه رو تا ۱۹ سانتی‌متر آب پر میکنیم (چون ۱ سانتی‌متر دیگه برای سد آبی در محفظه B مصرف میشه).

سوال ۱۲: اگه بعد از ۲۴ ساعت همچنان هوا از لوله خارج میشه، مشکل از کجاست؟

پاسخ: اگر ۱۲ تا ۲۴ ساعت بعد از جاگذاری، همچنان هوای مداوم از لوله خارج میشه (که با حباب زدن در محفظه B مشخصه)، باید به دنبال نشتی (Leak) بگردید. محل‌های اصلی نشت عبارتند از: ۱. خود لوله: یا یک سوراخ کناری زیر پوست افتاده، یا کلمپ باعث سوراخ شدنش شده. ۲. محل اتصالات (Adapters) نزدیک لوله. روش تشخیص: یک مقدار کم مایع (سالین) روی اتصالات بریزید. اگر وقتی مکش می‌زنید، حباب‌هایی به سمت داخل لوله کشیده بشن، یعنی محل نشت رو پیدا کردید.

سوال ۱۳: لوله سینه‌ای رو کی و چطور خارج کنم؟

پاسخ: وقتی دیگه به لوله نیازی نباشه (مثلاً در پنوموتوراکس، وقتی به ساکشن متناوب با فواصل طولانی‌تر پاسخ میده)، اول حتماً رادیوگرافی بگیرید تا مطمئن بشید مشکل حل شده و مایع یا هوای باقی‌مونده‌ای در قفسه سینه نیست. سپس حیوان رو آرام کنید (با ترکیب آرام‌بخش و مسکن)، بخیه‌های نگهدارنده رو باز کنید و در یک حرکت سریع و یکنواخت لوله رو بکشید بیرون. محل برش پوست رو یا میبندیم یا با یک پانسمان ضدعفونی‌کننده سبک میپوشونیم.

بخش سوم: ترانس‌تراکئال واش (Transtracheal Wash)

سوال ۱۴: روش ترانس‌تراکئال واش چیه و چه کاربردی در تشخیص بیماری‌های ریوی داره؟

پاسخ: ترانس‌تراکئال واش یک روش برای گرفتن نمونه از دستگاه تنفسی تحتانی (Lower Airways) در سگ‌های نژاد متوسط تا بزرگ هست. برخلاف برونکوسکوپی که نیاز به بیهوشی داره، این روش رو میشه روی حیوان بیدار یا با کمترین میزان آرام‌بخشی (Awake-to-minimally-sedated) انجام داد. یکی از مزیت‌های بزرگش اینه که حیوان حین انجام کار سرفه میکنه و این سرفه باعث میشه نمونه‌های بهتری از بخش‌های عمقی ریه به دست بیاد.

• موارد منع (Contraindications): حیوانات خیلی مضطرب یا تهاجمی، اختلالات انعقادی (خونریزی‌دهنده)، پیودرمای شدید گردن (عفونت چرکی پوست گردن) و دیسترس تنفسی (چون حیوان رو مجبور به درازکشیدن میکنیم و ممکنه وضعیت بدتر بشه).

روش انجام: حیوان رو به حالت جناغی (Sternal) میخوابونیم و دستیار سر رو بالا میگیره (چونه به سمت سقف). ناحیه گردن (از حنجره تا نای) رو میتراشیم و ضدعفونی میکنیم. نقطه هدف یا رباط کریکوتیروئید (Cricothyroid Ligament) یا بین دو حلقه نای (Between Tracheal Rings) هست. بیحسی موضعی با لیدوکائین ۲٪ (زیرجلدی و داخل جلدی) میزنیم و حداقل ۱۰ دقیقه صبر میکنیم تا اثر کنه. سپس با یک کاتتر IV (سایز ۱۶ تا ۱۹) از این نقطه وارد فضای نای میشیم و نمونه برداری میکنیم.

نکته نهایی برای آزمون: حتماً تفاوت علائم پنوموتوراکس با افیوژن پلور، محل ورود سوزن (۷-۹ ICS)، دلیل رد کردن از لبه قدامی دنده، نحوه کار محفظه Water Seal و موارد منع ترانس‌تراکئال واش رو در ذهن داشته باش.

بازگشت به فهرست دانشنامه