پرسش: آیا صرفاً قطع شدن خروجی مایع یا هوا به معنای بهبودی است و میتوان لوله را درآورد؟ پاسخ: خیر! حتماً قبل از خارج کردن، باید مطمئن شوید که علت اصلی برطرف شده است. چون ممکن است قطع خروجی به دلیل گرفتگی (occlusion) یا پیچخوردگی (kinking) خود لوله باشد، نه بهبودی ریه. همچنین در موارد پلیتوراکس (pneumothorax متعدد یا وسیع)، باید حتماً مطمئن شوید که حفرههای جداگانه (pockets) از مایع یا هوا باقی نمانده است.
عین متن انگلیسی برای استناد:
“just prior to removal of the tube to ensure that the disorder has resolved, both because tube kinking or hole occlusion could be responsible for cessation of air or fluid flow, and to be sure there are no pockets of undrained fluid in polytorax cases in particular.”
روش خارج کردن: اگر حیوان پایدار (stable) است، ابتدا با ترکیب سِدیتیو-آناستزی (sedative-analgesic) آرامش میدهیم. بخیههای نگهدارنده (holding sutures) را خارج کرده و لوله را با یک حرکت سریع و یکنواخت (steady, rapid motion) بیرون میکشیم. برش پوست را میتوان بست یا باز گذاشت و روی آن یک بانداژ آنتیسپتیک سبک قرار داد.
معیار برداشت در موارد افیوژن (Pleural Effusion): لوله را تا زمانی که حجم مایع تولیدی به میزان قابلتوجهی کاهش یابد، نگه میداریم. اما تصمیمگیری فقط بر اساس حجم نیست؛ بلکه باید به ماهیت مایع (fluid character)، علت زمینهای (etiology)، آسایش حیوان و بررسی ریسک در برابر فواید ادامهی کار با لوله توجه کرد.
عین متن انگلیسی:
“In addition to decreasing volumes, it is also appropriate to make the decision based on patient specifics like fluid character, etiology, patient comfort, and assessment of risks and ongoing benefits of the tube(s).”
پرسش: چند روش برای نمونهبرداری از راه هوایی داریم و کدام را برای چه بیماری انتخاب کنیم؟
پاسخ: سه روش اصلی بدون برونکوسکوپ و یک روش اصلی با برونکوسکوپ داریم:
پرسش: برای انجام TTW، حیوان را چگونه قرار دهیم و سوزن را دقیقاً کجا بزنیم؟
پاسخ: 1. موقعیت (Position): حیوان به صورت استرنال (Sternal recumbency) روی میز میخوابد و دستیار، سر را طوری نگه میدارد که بینی به سمت سقف باشد. 2. آمادهسازی: ناحیهی زیر گردن (از حنجره تا ابتدای نای) را میتراشیم و ضدعفونی میکنیم. 3. بیحسی موضعی: لیدوکائین ۲٪ به صورت داخل جلدی (ID) و زیرجلدی (SC - Subcutaneous) تزریق میکنیم. حداقل ۱۰ دقیقه صبر میکنیم تا اثر کند. 4. محل ورود سوزن: یا از طریق غشای کریکوتیروئید (Cricothyroid ligament) یا در خط میانی بین دو حلقهی نای (between two adjacent tracheal rings). 5. وارد کردن کاتتر: از یک کاتتر داخل وریدی (IV catheter) سایز ۱۶ تا ۱۹ گیج استفاده میکنیم. بعد از ورود نوک سوزن به داخل نای، سوزن را به سمت پایین (سمت قفسه سینه) مایل میکنیم و کاتتر را به سمت پایین نای هدایت میکنیم. 6. تزریق و آسپیراسیون: ۵ تا ۲۰ میلیلیتر نرمال سالین استریل گرم (متناسب با وزن) از طریق کاتتر تزریق کرده و بلافاصله با سرنگ آسپیره میکنیم. اگر حیوان سرفه کند یا کوپاژ (Coupage - ضربه آرام به دیواره قفسه سینه) انجام دهیم، نمونهی بهتری برمیگردد.
نکته طلایی درباره حجم برگشتی: معمولاً فقط ۱۰٪ یا کمتر از حجم تزریقی برمیگردد (”…with 10% or less of the instilled volume typically recovered.”). هرچند حجم کم است، اما برای کشت باکتری و سیتولوژی کافیست.
عوارض (Complications): نادر هستند. شایعترین عارضه، آمفیزم زیرجلدی گذرا (Transient SC emphysema) است. سایر عوارض: پارگی نای (Tracheal laceration)، خونریزی داخل نای، عفونت محل سوراخ و بدتر شدن موقت وضعیت تنفسی.
پرسش: در روش Blind BAL، چطور مطمئن شویم کاتتر در برونش گیر کرده و در تقسیمات نای گیر نکرده است؟
پاسخ: در این روش که نیاز به بیهوشی عمومی دارد، حیوان را به پهلو (Lateral recumbency) میخوابانیم. اگر بیماری در یک سمت شدیدتر است، همان سمت را پایین قرار میدهیم تا مایع به سمت ناحیه درگیر برود.
نکته حیاتی در گوه کردن (Wedging): کاتتر قرمز لاستیکی (Red rubber catheter) را از درون لوله تراشه (ET tube) عبور میدهیم تا جایی که به سختی پیش برود و گوه شود (gently wedged). سپس کاتتر را چند میلیمتر عقب کشیده، کمی چرخانده و مجدداً جلو میبریم تا مطمئن شویم نوک کاتتر در یک برونش قرار گرفته و در محل انشعاب نای (bifurcation) قفل نشده است.
حجم تزریق و برگشتی: میزان استاندارد شده نیست؛ معمولاً ۵-۳۰ میلیلیتر در هر نوبت یا ۲-۵ میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم وزن. حجم نمونهی برگشتی قابل قبول باید ۴۰ تا ۵۰ درصد حجم تزریقی باشد.
عین متن انگلیسی:
“The volume of sample recovered should be 40 - 50% of the total volume instilled.”
پس از اتمام کار، حیوان را حداقل ۵ تا ۱۰ دقیقه روی اکسیژن ۱۰۰٪ قرار میدهیم.
پرسش: برونکوسکوپ غیر از لاواژ، چه کمکهای تشخیصی دیگری به ما میکند؟
پاسخ: برونکوسکوپی به ما امکان مشاهده مستقیم مخاط (Mucosa)، کارینا و برونشهای لوبار را میدهد (برای دیدن آناتومی دقیق برونشها به شکل ۹۳.۲ (Figure 93.2) در کتاب مراجعه کنید). سه روش نمونهبرداری اختصاصی دارد:
پرسش: تفاوت عمده BAL هدایتشده با روش کور چیست و چرا در گربهها حساسیت بیشتری دارد؟
پاسخ: در روش Endoscopic BAL، پس از معاینه تمام لوبها، برونکوسکوپ را در برونش مورد نظر گوه (Wedged) میکنیم (تا حدی که مجرا را مسدود کند). سپس حجم مشابهی نرمال سالین (۱۰-۳۰ میلیلیتر یا ۲-۵ میلیلیتر/کیلوگرم) تزریق و آسپیره میکنیم (باز هم حجم برگشتی ایدهآل ۴۰-۵۰٪ است). در گربهها، برای نتیجه سیتولوژی دقیقتر، نمونهبرداری از دو بخش مختلف ریه توصیه میشود.
عوارض و نکات مدیریتی بسیار مهم: - کاهش اشباع اکسیژن (Oxygen desaturation) و پنوموتوراکس از عوارض شایع هستند. بنابراین همه حیوانات بلافاصله پس از BAL باید اکسیژن ۱۰۰٪ دریافت کنند. - برونکواسپاسم (Bronchospasm): این عارضه در گربهها شایعتر است. برای پیشگیری، به گربههای مشکوک به بیماری راه هوایی تحتانی، قبل از برونکوسکوپی داروی برونکودیلاتور (Bronchodilator) پیشدارو میدهیم.
عین متن انگلیسی:
“Premedicating cats with suspected lower airway disease using a bronchodilator may reduce this complication.”
پرسش: در چه شرایطی چارهای جز ایجاد تراکئوستومی نداریم؟
پاسخ: تراکئوستومی موقت یک راه هوایی جایگزین است و در موارد زیر اندیکاسیون دارد:
عین متن انگلیسی:
“These include upper airway obstruction secondary to trauma, neoplasia, foreign body, or laryngeal paralysis, inability to open the mouth with the need for general anesthesia, the need for surgical access to the laryngeal area without an endotracheal tube in place, and mechanical ventilation when endotracheal intubation is not practical.”