بخش ۲۳: شستشوی ترانس‌تراکئال و برونکوسکوپی

بخش اول: روش‌های نمونه‌برداری از دستگاه تنفس (برونکوسکوپی) ۱. تفاوت بیوپسی معمولی، بیوپسی سوزنی ترانس‌برونشیال (TBNA) و لاواژ برونکوآلوئولار (BAL) در چیست و هر کدام برای کدام ضایعه اندیکاسیون دارند؟ ۲. در روش BAL، چه حجمی از نرمال سالین باید استفاده کرد و چه درصدی از آن باید برگردد؟ ۳. چرا در گربه‌ها، نمونه‌برداری BAL از دو لوب مختلف ریه توصیه می‌شود و عوارض شایع آن کدام است؟

بخش دوم: مراقبت از تراکئوستومی موقت ۴. اندیکاسیون‌های اصلی گذاشتن تراکئوستومی موقت چیست و حین جراحی، چه نکات فنی حیاتی (مثل سایز برش و بخیه‌های استای) را باید رعایت کرد؟ ۵. لوله‌های تراکئوستومی چند نوع دارند و چه ویژگی‌هایی (کاف‌دار، فاقد کاف، کانول داخلی) تعیین‌کننده انتخاب ما هستند؟ ۶. مراقبت‌های ویژه از بیمار دارای لوله تراکئوستومی در آی‌سی‌یو چیست و چرا نباید این بیماران را در کیج اکسیژن گذاشت؟ ۷. شایع‌ترین عوارض تراکئوستومی چیست و لوله را دقیقاً چه زمانی و چگونه خارج کنیم؟

بخش سوم: پریکاردیوسنتز (تخلیه مایع اطراف قلب) ۸. تامپوناد قلبی چیست، در اکوکاردیوگرافی و نوار قلب (ECG) چه تغییراتی می‌دهد و چرا در درمان آن استفاده از فوروزماید (Lasix) مطلقاً ممنوع است؟

پاسخ‌های تشریحی (با واژگان تخصصی و ارجاع به متن اصلی)

بخش اول: روش‌های نمونه‌برداری از راه برونکوسکوپی

سوال ۱: تفاوت بیوپسی معمولی، بیوپسی سوزنی ترانس‌برونشیال (TBNA) و لاواژ برونکوآلوئولار (BAL) در چیست و هر کدام برای کدام ضایعه اندیکاسیون دارند؟

پاسخ: این سه روش، اهداف و جایگاه متفاوتی در تشخیص بیماری‌های ریوی دارند:

• بیوپسی معمولی (Bronchoscopic Biopsy): اندیکاسیون اصلی آن، نمونه‌برداری از توده‌ها یا بافت‌های پرولیفراتیو (proliferative tissues) است که مستقیماً داخل راه هوایی (لومن) دیده می‌شوند. ابزار بیوپسی از کانال مخصوص (sampling port) رد می‌شود و مستقیماً از ضایعه نمونه گرفته می‌شود. اگرچه برای بافت‌های محیطی‌تر (مثل لوب‌های خلفی ریه) هم روشی وجود دارد، ولی به دلیل عوارض بالا و کیفیت پایین نمونه، معمولاً توصیه نمی‌شود.

• بیوپسی سوزنی ترانس‌برونشیال (Transbronchial Fine Needle Aspirate - TBNA): این روش مخصوص نمونه‌برداری از غدد لنفاوی یا توده‌هایی است که به دیواره راه هوایی فشار می‌آورند (impinging on the airways) اما داخل لومن نیستند. سوزن از بین حلقه‌های غضروفی (cartilage rings) راه هوا عبور داده می‌شود و وارد غده لنفاوی یا توده می‌شود. نکته کلیدی: برای گرفتن آسپیره، سرنگ را به سوزن وصل کرده و مکش منفی (negative pressure) اعمال می‌کنیم، اما پیش از خارج کردن سوزن، باید مکش را قطع کنیم تا نمونه داخل سوزن باقی بماند. عوارض مشابه بیوپسی (خونریزی و پنوموتوراکس) دارد.

• لاواژ برونکوآلوئولار (Bronchoalveolar Lavage - BAL): این روش، رایج‌ترین روش برای گرفتن نمونه سیتولوژی و کشت میکروبی از راه‌های هوایی تحتانی (بخش‌های انتهایی ریه) است. برونکوسکوپ را در یک برونش مشخص قفل می‌کنیم (wedged) و سپس سرم فیزیولوژی استریل را داخل آن می‌ریزیم و بلافاصله آسپیره می‌کنیم.

ارجاع به متن اصلی (برای استناد در آزمون):
“This technique is primarily indicated for sampling proliferative tissues or masses within the airways.”
“This method is primarily indicated for obtaining samples from lymph nodes or masses impinging on the airways.”
“This is a commonly used sampling technique to obtain lower airway cytologic and microbial culture sample.”

سوال ۲: در روش BAL، چه حجمی از نرمال سالین باید استفاده کرد و چه درصدی از آن باید برگردد؟

پاسخ: در دامپزشکی، حجم استاندارد واحدی برای این کار تعیین نشده است، اما محدوده‌های دقیقی در منابع ذکر شده است:

• حجم معمول: ۱۰ تا ۳۰ میلی‌لیتر در هر نوبت (Aliquot).
• دوز بر اساس وزن: ۲ تا ۵ میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن (مخصوص سگ‌های کوچک و متوسط و گربه‌ها).
• درصد بازیابی قابل قبول: حدوداً ۴۰ تا ۵۰ درصد از مایع تزریق شده باید بتوانیم پس بگیریم. اگر بیمار در حین کار سرفه کند، نمونه بهتری دریافت می‌شود. همچنین انجام کوپاژ (Coupage) یعنی ضربه آرام به دیواره قفسه سینه هنگام آسپیره، به خارج شدن مایع کمک می‌کند.

ارجاع به متن اصلی (برای استناد در آزمون):
“Aliquot volumes of 10 – 30 mL or a “dosage” of 2 – 5 mL/kg (small to medium- sized dogs and cats) have been recommended. About 40% to 50% of the sample should be retrievable.”

سوال ۳: چرا در گربه‌ها، نمونه‌برداری BAL از دو لوب مختلف ریه توصیه می‌شود و عوارض شایع آن کدام است؟

پاسخ: در گربه‌ها، چون توزیع ضایعات التهابی ممکن است کانونی (ناهمگن) باشد، گرفتن نمونه از دو ناحیه متفاوت (دو لوب مجزا)، دقت نتایج سیتولوژی را افزایش می‌دهد.

عوارض شایع BAL عبارتند از: - کاهش اشباع اکسیژن خون (decline in oxygen saturation). - برونکوسپاسم (Bronchospasm): که در گربه‌ها بسیار شایع‌تر است و با تجویز پیش‌گیرانه گشادکننده‌های برونش (برونکودیلاتور) قبل از انجام کار، می‌توان این عارضه را کاهش داد. - پنوموتوراکس (Pneumothorax).

نکته حیاتی: بلافاصله بعد از BAL، باید به همه بیماران، اکسیژن ۱۰۰٪ داد (حتی اگر مشکل شدید نداشته باشند). اگر بیماری از قبل مشکل تنفسی دارد، بهتر است قبل از شروع BAL هم اکسیژن دریافت کند.

ارجاع به متن اصلی (برای استناد در آزمون):
“In cats, sampling two different lung segments can provide more accurate cytologic results.”
“Possible complications of BAL include decline in oxygen saturation, bronchospasm, and pneumothorax.”
“Bronchospasm as a complication of bronchoscopy and BAL is most commonly seen in cats. Premedicating cats with suspected lower airway disease using a bronchodilator may reduce this complication.”

بخش دوم: مراقبت از تراکئوستومی موقت (Temporary Tracheostomy)

سوال ۴: اندیکاسیون‌های اصلی گذاشتن تراکئوستومی موقت چیست و حین جراحی، چه نکات فنی حیاتی (مثل سایز برش و بخیه‌های استای) را باید رعایت کرد؟

پاسخ: اندیکاسیون‌ها شامل انسداد فوقانی راه هوایی (Upper airway obstruction) به هر دلیلی (تروما، توده، جسم خارجی، فلج حنجره)، نیاز به بیهوشی وقتی حیوان نمی‌تواند دهانش را باز کند، نیاز به دسترسی جراحی به ناحیه حنجره بدون حضور لوله تراشه (ET)، و تهویه مکانیکی (ونتilator) وقتی لوله‌گذاری داخل تراشه از راه دهان ممکن نیست.

نکات فنی حین جراحی (بسیار مهم برای آزمون): - وضعیت: طاق‌باز (dorsal recumbency). - برش پوست: خط وسط شکمی (ventral midline) دقیقاً پشت حنجره. - برش روی نای: عرضی (transverse) و به اندازه ۵۰ تا ۶۰ درصد قطر نای، معمولاً بین حلقه‌های سوم و چهارم یا چهارم و پنجم نای. - بخیه‌های استای (Stay sutures): حتماً دور حلقه‌های نای (بالا و پایین برش) بسته می‌شوند و به صورت گره‌های بلند در می‌آیند تا در صورت بیرون افتادن لوله، باز کردن روزنه (stoma) برای تعویض لوله آسان شود. این بخیه‌ها باید حتماً با برچسب “قدامی/خلفی” (cranial/caudal) مشخص شوند تا هنگام تعویض لوله، اشتباه نشوند.

برای دیدن تصویر: می‌توانید شکل ۹۴.۱ را در کتاب ببینید که نحوه قرارگیری بخیه‌های استای و کالر ولکرو را روی یک سگ نشان می‌دهد. ارجاع به متن اصلی (برای استناد در آزمون):
“A transverse ventral tracheal incision is made, approximately 50 – 60% of the tracheal diameter, usually between the third and fourth or fourth and fifth tracheal rings.”
“Stay sutures should be placed around the tracheal ring above and below the incision and tied in long loops to facilitate opening of the stoma for replacement of the tracheostomy tube.”

سوال ۵: لوله‌های تراکئوستومی چند نوع دارند و چه ویژگی‌هایی (کاف‌دار، فاقد کاف، کانول داخلی) تعیین‌کننده انتخاب ما هستند؟

پاسخ: انتخاب لوله به هدف اصلی درمان بستگی دارد:

• لوله کاف‌دار (Cuffed tube): برای بیمارانی که ونتilate می‌شوند یا بیهوش هستند ایده‌آل است، چون از نشت هوا (air leak) جلوگیری می‌کند. در این لوله‌ها، حتماً از کاف با حجم بالا و فشار پایین (high volume, low pressure cuff) استفاده کنید تا از نکروز فشاری نای جلوگیری شود.
• لوله بدون کاف (Uncuffed / Cuffless tube): برای بیمارانی که خودشان نفس می‌کشند بهتر است، چون قطر کمتری دارد و در صورت گرفتگی، هوا از اطراف لوله عبور می‌کند و همچنین می‌توان لوله‌ای با قطر بزرگ‌تر انتخاب کرد.
• قطر لوله: باید یک‌دوم تا یک‌سوم قطر نای باشد تا به نای آسیب نزند و خطر تنگی متعاقب را کاهش دهد. خیلی کوچک باشد، مقاومت راه هوایی را بالا می‌برد و باعث هایپرترمی می‌شود.
• کانول داخلی (Inner cannula): لوله‌هایی که کانول داخلی دارند ارجحیت دارند چون این کانول قابل خارج شدن و تمیز شدن است و از گرفتگی لوله اصلی جلوگیری می‌کند. عیب: کانول داخلی، قطر داخلی (ID) لوله را کاهش می‌دهد، بنابراین در سایزهای خیلی کوچک (مثل بچه گربه)، معمولاً کانول داخلی ندارند.
• انواع معروف: لوله‌های Shiley (مخصوص انسان، سایز ۲.۵ تا ۱۰ میلی‌متر)، لوله‌های Mila (مخصوص دامپزشکی، از جنس PVC) و لوله‌های استیل ضدزنگ Jackson که دارای کانول داخلی هستند ولی کاف ندارند. اگر از لوله داخل تراشه (ET tube) به جای تراکئوستومی استفاده می‌کنید، حتماً طول آن را کوتاه در نظر بگیرید تا به کارینا (Carina) برخورد نکند و یک لوب را انسولاسیون نکند.

سوال ۶: مراقبت‌های ویژه از بیمار دارای لوله تراکئوستومی در آی‌سی‌یو چیست و چرا نباید این بیماران را در کیج اکسیژن گذاشت؟

پاسخ: این بیماران نیاز به نظارت ۲۴ ساعته و کاملاً هوشیار در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) دارند.

• محیط: هیچ ماده شل و الیافی (مو، پرز، گرد و غبار) نباید در قفس باشد. برای گربه‌ها، به جای خاک گربه از کاغذ خرد شده (paper strips) استفاده کنید.
• ممنوعیت کیج اکسیژن: این یک نکته طلایی است! هرگز بیمار تراکئوستومی را در کیج اکسیژن قرار ندهید، چون صدای تنفس بیمار شنیده نمی‌شود. اولین نشانه‌های گرفتگی لوله، بی‌قراری، بی‌خوابی و تغییر زیروبمی صدا (pitch change) است که فقط با گوش دادن مستقیم قابل تشخیص است.
• برنامه شستشو (Cleaning): اوایل کار، هر ۲ تا ۴ ساعت و گاهی بیشتر، کانول داخلی را خارج کرده و در پراکسید هیدروژن (H₂O₂) می‌گذاریم تا ترشحات نرم شوند، سپس با پاک‌کننده لوله (pipe cleaner) تمیز کرده و در نرمال سالین استریل آبکشی کرده و برمی‌گردانیم. اگر کانول داخلی نداریم، از ساکشن استریل (sterile suction) استفاده می‌کنیم که حداکثر ۱۰ تا ۱۵ ثانیه طول می‌کشد و قبل از آن حتماً بیمار را با اکسیژن ۱۰۰٪ پری‌اکسیژنه (pre-oxygenate) می‌کنیم.
• نبولایزیشن (Nebulization): برای مرطوب کردن ترشحات و کاهش ویسکوزیته، هر ۴ تا ۶ ساعت، ۱۰ تا ۱۵ دقیقه نبولایزیشن انجام دهید. در گربه‌ها که ترشحات غلیظ‌تری دارند، این کار حیاتی است.
• مایعات IV: حتماً مایعات وریدی با دوز نگهدارنده (maintenance rate) دریافت کنند تا کمبود آب جبران شود، چون لوله تراشه، مسیر بینی و نازوفارنکس را دور می‌زند و تلفات نامحسوس (insensible losses) را افزایش می‌دهد.

برای دیدن تصویر: شکل ۹۴.۲ کیت تمیزکاری تراکئوستومی شامل پراکسید، نرمال سالین و پاک‌کننده‌های استریل را نشان می‌دهد. ارجاع به متن اصلی (برای استناد در آزمون):
“Oxygen cages make it impossible to hear if the patient’s tube is starting to become obstructed.”
“Tracheostomy care kits are commercially available and include sterile gloves, sterile pipe cleaners and wells for sterile saline and hydrogen peroxide.”

سوال ۷: شایع‌ترین عوارض تراکئوستومی چیست و لوله را دقیقاً چه زمانی و چگونه خارج کنیم؟

پاسخ: عوارض اصلی شامل گرفتگی لوله (Tube obstruction) و دررفتگی لوله (Tube dislodgement) هستند. بر اساس آمار متن، گرفتگی در سگ و گربه حدود ۲۶٪ است. دررفتگی در سگ‌ها ۲۱٪ و در گربه‌ها ۳۵٪ است (گربه‌ها ریسک بالاتری دارند). نژاد بولداگ انگلیسی به دلیل گردن بزرگ و چین‌های پوستی، شیوع دررفتگی بالاتری دارد. همچنین در صورت بسته شدن بیش از حد پوست محل برش یا نشت هوا، پنومومدیاستینوم (Pneumomediastinum) و آمفیزم زیرجلدی (Subcutaneous emphysema) رخ می‌دهد.

زمان و نحوه خارج کردن (Tube Removal): - زمانی که راه هوایی فوقانی دوباره قابل استفاده شد (معمولاً ظرف ۴۸ ساعت پس از جراحی ناحیه فوقانی). - بهتر است با کم کردن تدریجی سایز (downsizing) شروع کنید؛ یعنی یک لوله کوچک‌تر جایگزین کنید و ببینید حیوان می‌تواند از اطراف آن نفس بکشد یا خیر، سپس لوله را کامل خارج کنید. - حداقل ۱۵ تا ۳۰ دقیقه پس از خارج کردن، حیوان را به دقت مانیتور کنید. - پس از خارج کردن، بخیه‌های استای را بردارید و محل تراکئوستومی را به حال خود گذاشته تا به قصد دوم (second intention) ترمیم شود. تحت هیچ شرایطی روی محل برش بانداژ نبندید (خطر آمفیزم زیرجلدی). تا ۱۰ تا ۱۴ روز حمام و شانه کردن ممنوع است و نباید از قلاده (collar) استفاده کرد.

ارجاع به متن اصلی (برای استناد در آزمون):
“The tracheostomy tube can be removed when the upper airway is usable again. For most patients that have had a tracheostomy tube placed for upper airway surgery, the tube can be removed within 48 hours.”
“A bandage should not be applied to the site as it will increase the risk of subcutaneous emphysema and pneumomediastinum.”

بخش سوم: پریکاردیوسنتز (Pericardiocentesis)

سوال ۸: تامپوناد قلبی چیست، در اکوکاردیوگرافی و نوار قلب (ECG) چه تغییراتی می‌دهد و چرا در درمان آن استفاده از فوروزماید (Lasix) مطلقاً ممنوع است؟

پاسخ: تامپوناد قلبی (Cardiac Tamponade) وضعیتی است که در اثر تجمع مایع در کیسه پریکارد، فشار داخل آن با فشار دیاستولیک دهلیز راست (RA) و بطن راست (RV) برابر می‌شود و باعث اختلال در پرشدگی قلب راست می‌گردد. این وضعیت منجر به افزایش فشار وریدی سیستمیک، گشادی ورید اجوف خلفی، آسیت، پلورال افیوژن، کاهش برون‌دهی، هیپوتانسیون و مرگ می‌شود.

یافته‌های بالینی و پاراکلینیکی: - معاینه فیزیکی: صداهای قلب کدر (muffled)، نبض‌های محیطی ضعیف (weak femoral pulses) و پالسوس پارادوکسوس (Pulsus paradoxus). - نوار قلب (ECG): تاکی‌کاردی سینوسی، کم‌دامنه بودن کمپلکس QRS و یک یافته پاتوگنومونیک به نام آلترنانس الکتریکی (Electrical alternans) دیده می‌شود (یعنی دامنه QRS در هر ضربان، متناوباً بزرگ و کوچک می‌شود). - اکوکاردیوگرافی (Echocardiography): معیار تشخیص قطعی تامپوناد، کلاپس دیاستولیک بطن راست و دهلیز راست (diastolic collapse of RV and RA) است.

برای دیدن تصویر: شکل ۹۵.۱ (الف) آلترنانس الکتریکی و شکل ۹۵.۱ (ب) کلاپس دیاستولیک بطن راست (با فلش مشخص شده) را نشان می‌دهد.

درمان و نکته طلایی فوروزماید: درمان اصلی و نجات‌دهنده، پریکاردیوسنتز (Pericardiocentesis) است. قبل یا حین انجام آن، برای بیمارانی که همودینامیک ناپایدار دارند، مایع‌درمانی وریدی با دوز ۲۰ تا ۳۰ میلی‌لیتر/کیلوگرم و همچنین اکسیژن درمانی انجام می‌شود.

چرا فوروزماید ممنوع است؟ بیمار تامپوناد، شدیداً به پره‌لود (Preload) وابسته است تا بطن‌ها را پر کند. فوروزماید با کاهش حجم خون و کاهش پره‌لود، وضعیت پرشدگی بطن را به شدت بدتر کرده و باعث فروپاشی کامل همودینامیک و ایست قلبی می‌شود. بنابراین مصرف دیورتیک‌ها در این بیماران اکیداً منع (Contraindicated) دارد.

ارجاع به متن اصلی (برای استناد در آزمون):
“Diuretic treatment with furosemide is contraindicated in patients with cardiac tamponade”
“Diastolic collapse of the right ventricle and the right atrium is an echocardiographic definition of cardiac tamponade”
“Sinus tachycardia, low amplitude QRS complexes, and electrical alternans can be seen on routine electrocardiograms (ECGs)”

بازگشت به فهرست دانشنامه