سوال ۱: چه زمانی و چگونه لوله تراکئوستومی را خارج کنیم؟ لوله تراکئوستومی زمانی خارج میشود که راه هوایی فوقانی (Upper Airway) مجدداً قابل استفاده باشد. در اکثر بیمارانی که به دلیل جراحی راه هوایی فوقانی، لوله برایشان گذاشته شده، این لوله ظرف ۴۸ ساعت قابل خارج شدن است. بیمار باید کاملاً آرام باشد و زمانی را انتخاب کنید که دکتر یا پرستار بتوانند به دقت بیمار را تحت نظر داشته باشند. حتماً داروی آرامبخش (Sedation)، دستکش استریل و یک لوله تراکئوستومی جدید در کنار دست باشد (در صورت نیاز مجدد).
“The tracheostomy tube can either be completely removed or, if available, a tube of a smaller diameter can replace the tube to see if the patient can breathe around it. This can be repeated with smaller sized tubes and then the tube completely removed.”
سوال ۲: مراقبتهای پس از خارج کردن لوله و محل زخم چیست؟ پس از اینکه لوله خارج شد و دیگر نیازی نبود، بخیههای ثابتکننده (Stay Sutures) را خارج کرده و محل تراکئوستومی را جهت ترمیم به قصد ثانویه (Second Intention) رها میکنیم (یعنی بخیه نمیزنیم و اجازه میدهیم خودبهخود ترمیم شود).
سوال ۳: تامپوناد قلبی دقیقاً چیست و چه علائم بالینی و پاراکلینیکی دارد؟ تامپوناد قلبی (Cardiac Tamponade) یک وضعیت تهدیدکننده زندگی است که در اثر تجمع مایع در کیسه پریکارد رخ میدهد. وقتی فشار داخل پریکارد با فشار دیاستولیک پر شدن دهلیز راست (RA) و بطن راست (RV) برابر میشود، پر شدن قلب راست مختل میگردد. - متن استناد انگلیسی:
“Impaired cardiac filling of the right heart is known as cardiac tamponade and it occurs when intrapericardial pressure equilibrates with right atrial and right ventricular diastolic filling pressures.” - این وضعیت منجر به افزایش فشار وریدهای سیستمی، اتساع ورید اجوف دمی (Caudal Vena Cava)، علائم نارسایی احتقانی قلب راست (آسیت، پلورال افیوژن)، کاهش حجم ضربهای (Ventricular Filling Volume)، افت فشار خون سیستمیک و حتی مرگ قلبی میشود.
یافتههای بالینی و پاراکلینیکی (به تصویر ۹۵.۱ مراجعه کنید): - معاینه فیزیکی: صداهای قلبی کدر (Muffled)، نبضهای فمورال ضعیف (Weak Femoral Pulses) و پولسوس پارادوکسوس (Pulsus Paradoxus) - کاهش فشار خون سیستولیک طی دم. - الکتروکاردیوگرام (ECG): تاکیکاردی سینوسی، کمپلکس QRS با دامنه پایین (Low Amplitude) و آلترنانس الکتریکی (Electrical Alternans) (تصویر ۹۵.۱ - A را ببینید که در آن دامنه QRS ها یکی در میان کم و زیاد میشود). - اکوکاردیوگرافی: تعریف اکوکاردیوگرافیک تامپوناد، کلاپس دیاستولیک (Diastolic Collapse) بطن راست و دهلیز راست است (تصویر ۹۵.۱ - B را ببینید که با فلش نشان داده شده است).
سوال ۴: قبل و حین انجام پریکاردیوسنتز چه اقدامات حمایتی و احتیاطهایی لازم است؟ پریکاردیوسنتز درمانی برای پایدارسازی همودینامیک حیاتی است. - اگر بیمار ناپایدار است، درمان مایع داخل وریدی (IV Fluid Therapy) با دوز ۲۰ تا ۳۰ میلیلیتر بر کیلوگرم قبل یا حین عمل و همچنین اکسیژندرمانی مکمل (Supplemental Flow-by Oxygen) اندیکاسیون دارد. - هشدار دارویی بسیار مهم (Contraindication): تجویز فوروزماید (Furosemide) در بیماران با تامپوناد قلبی مطلقاً ممنوع است، زیرا خطر افت فشار خون سیستمیک و شوک هیپوولمیک را تشدید میکند. - متن استناد:
“Diuretic treatment with furosemide is contraindicated in patients with cardiac tamponade, because of the risk of worsening systemic hypotension and hypovolemic shock.”
سوال ۵: وسایل و تجهیزات مورد نیاز و نحوه انتخاب سایز مناسب کاتتر چیست؟ وسایل مورد نیاز در تصویر ۹۵.۲ (A و B) به خوبی نشان داده شده است. برای انتخاب سایز کاتتر، جدول زیر را به خاطر بسپارید (بر اساس وزن):
| وزن بیمار (Weight) | سایز و نوع کاتتر پیشنهادی |
|---|---|
| سگهای بزرگ (بیشتر از ۲۰ کیلوگرم) | کاتتر روی سوزن (Over-the-Needle) سایز ۱۴-گِیج به طول ۵.۲۵ اینچ (۱۳ سانتیمتر) - برند MILA |
| سگهای متوسط (بین ۱۰ تا ۲۰ کیلوگرم) | کاتتر روی سوزن سایز ۱۶-گِیج به طول ۳ اینچ (۷.۵ سانتیمتر) - برند MILA |
| گربهها و سگهای کوچک (کمتر از ۱۰ کیلوگرم) | کاتتر وریدی (IV Catheter) سایز ۱۶-گِیج به طول ۲ اینچ (۵ سانتیمتر) - برند Terumo |
سوال ۶: تکنیک گامبهگام انجام پریکاردیوسنتز و علائم هشداردهنده حین کار چیست؟
سوال ۷: چگونه مطمئن شویم که مایع آسپیره شده، مایع پریکارد است و خون اتاقک قلب نیست؟ این یک نکته طلایی و حیاتی برای آزمون است. یک نمونه کوچک از مایع را در لوله ساده (Plain Tube - بدون ضدانعقاد) بریزید و به دقت به دنبال تشکیل لخته (Clot) باشید. - مایع پریکارد نباید لخته بزند، مگر اینکه خونریزی فعال (Active Hemorrhage) داخل فضای پریکارد رخ داده باشد. - تشکیل لخته به طور شایعتر نشان میدهد که کاتتر خیلی عمیق رفته و وارد حفره قلبی (Cardiac Chamber) شده است، نه فضای پریکارد! - متن استناد انگلیسی (دقیقاً برای پاسخ به این سوال):
“It is important to watch the plain tube carefully for the presence of a clot. Pericardial effusion should not clot unless active hemorrhage into the pericardial space occurs. Clot formation may indicate an active bleed, but more commonly suggests that the catheter is inserted too far and into a cardiac chamber as opposed to the pericardial space.”
پس از تایید، تا حد امکان مایع را تخلیه کنید. حتی تخلیه مقدار کمی مایع میتواند به شدت پر شدن قلب و حجم ضربهای را بهبود بخشد. اگر کاتتر باعث ایجاد حس سایش (Rubbing) بر روی میوکارد شد یا آریتمی بطنی روی ECG مشاهده شد، کاتتر را کمی خارج (Withdraw) کنید.
سوال ۸: پس از اتمام عمل، چه معیارهایی نشاندهنده موفقیت است و چه عوارضی را باید پایش کرد؟ پس از خارج کردن کاتتر، موفقیت عمل با موارد زیر تایید میشود: - کاهش قابل توجه مایع پریکارد در اکوکاردیوگرافی. - ناپدید شدن آلترنانس الکتریکی و نرمال شدن ضربان قلب و دامنه کمپلکس QRS در ECG. - بهبود بارز صداهای قلبی و کیفیت نبض فمورال.
پایش پس از عمل (Post-procedure Monitoring): باید به دقت از نظر ناپایداری همودینامیک (Hemodynamic Instability)، تجمع مجدد مایع پریکارد (Re-accumulation)، خونریزی فعال یا آریتمی بطنی تحت نظر باشد.