نوار قلب (الکتروکاردیوگرافی) دقیقاً چیست و مهمترین کاربردهای بالینی آن در دامپزشکی کدامند؟
امواجی که روی کاغذ نوار قلب میبینیم، از نظر فیزیکی چطور ایجاد میشوند و اصطلاحات دوقطبی، بردار و لید به چه معناست؟
سیستمهای مختلف اتصال الکترود (سیستم لیدها) چیست و هر کدام چه اطلاعاتی از کجای قلب به ما میدهند؟ (اشاره به شکل ۹۶.۱)
برای گرفتن یک نوار قلب استاندارد، بیمار را چطور مهار کنیم و الکترودها را دقیقاً کجا ببندیم؟ (اشاره به شکل ۹۶.۲ و جدول ۹۶.۱)
تنظیمات دستگاه نوار قلب (سرعت کاغذ، حساسیت و فیلترها) چه تأثیری روی کیفیت و تفسیر نوار میگذارند؟
محدودههای نرمال پارامترهای اساسی نوار قلب در سگ و گربه چقدر است؟ (جدول ۹۶.۲)
اگر بیماری علائم متناوب مانند غش کردن (سنکوپ) داشته باشد، از چه روشهای پایش طولانیمدت قلبی استفاده میشود؟
پاسخ به سوالات
سوال اول: نوار قلب چیست و چه کاربردی دارد؟
پاسخ:
الکتروکاردیوگرافی (Electrocardiography) یک ابزار تشخیصی غیرتهاجمی (non-invasive) و بسیار رایج است که فعالیت الکتریکی قلب را از روی سطح بدن ثبت میکند. خروجی آن که الکتروکاردیوگرام (Electrocardiogram - ECG یا EKG) نام دارد، اطلاعات حیاتی درباره ضربان قلب، ریتم آن، عملکرد سیستم هدایت قلبی و حتی (با حساسیت و ویژگیهای متغیر) تغییرات ساختاری حفرههای قلب به ما میدهد.
کاربردهای اصلی بالینی (Indications):
شنیدن آریتمی (نامنظمی) هنگام معاینه با گوشی پزشکی.
وجود نشانههای بالینی که ممکن است ناشی از آریتمی باشد: بیحالی (lethargy)، عدم تحمل ورزش (exercise intolerance)، و سنکوپ یا غش (syncope).
ارزیابی پاسخ به درمان ضدآریتمی در بیماران مبتلا به آریتمیهای پاتولوژیک.
پایش بیماران حین اکوکاردیوگرافی، بیهوشی عمومی، یا بیماران بدحال در بخش مراقبتهای ویژه.
متن استناد انگلیسی برای بخش کاربردها: “Indications for obtaining an ECG include audible arrhythmias, clinical signs that could be caused by arrhythmias (such as lethargy, exercise intolerance, syncope), and assessment of antiarrhythmic therapy in patients with pathologic arrhythmias.”
سوال دوم: فیزیک ثبت نوار قلب چگونه است؟ (دوقطبی، بردار و لید)
پاسخ:
برای درک نوار قلب، باید سه مفهوم کلیدی را درک کنی: دوقطبی (Dipole)، بردار خالص (Net Vector) و لید (Lead).
حالت استراحت سلول (Resting state): داخل سلولهای میوکارد (میوسیتها) نسبت به بیرون، بار منفی دارد و بیرون سلول بار مثبت.
دپولاریزاسیون (Depolarization): وقتی سلول تحریک میشود، بارها معکوس میشوند (داخل مثبت، خارج منفی). این اختلاف بار بین سلول تحریکشده و سلول مجاور تحریکنشده، یک دوقطبی (Dipole) ایجاد میکند. جریان الکتریکی بین این دوقطبیها به راحتی حرکت میکند.
بردار خالص (Net Vector): دستگاه نوار قلب، حاصل جمع تمام این دوقطبیهای کوچک بین دو الکترود را اندازه میگیرد و به آن بردار خالص فعالیت الکتریکی میگویند.
لید (Lead): به هر جفت الکترود (یکی منفی و یکی مثبت) یک لید گفته میشود.
اندازه و جهت موج (Amplitude & Polarity):
- اگر بردار خالص موازی با جهت لید حرکت کند، بیشترین دامنه (بلندترین موج) را ثبت میکنیم.
- اگر بردار خالص عمود بر جهت لید باشد، یک خط صاف یا موجی با مساحت مساوی در بالا و پایین خط مبنا (ایزوالکتریک - isoelectric) ثبت میشود.
- اگر بردار به سمت الکترود مثبت حرکت کند، موج مثبت (بالای خط) و اگر به سمت منفی حرکت کند، موج منفی (پایین خط) رسم میشود.
- علاوه بر جهت، دامنه موج به ولتاژ منبع، فاصله الکترود تا قلب و محیط رسانای بین آنها هم بستگی دارد.
متن استناد انگلیسی برای بخش فیزیک: “When the net vector of electricity moves parallel to the lead, a large amplitude deflection is recorded. When the net vector of electricity moves perpendicular to the lead, an isoelectric deflection is recorded… The polarity of the deflection is determined by whether the net vector of electricity moves toward the positive or negative electrode.”
سوال سوم: سیستمهای لید (اتصال الکترودها) کدامند و چه دیدگاهی میدهند؟ (اشاره به شکل ۹۶.۱)
پاسخ:
در دامپزشکی، ما از دو دسته اصلی لید استفاده میکنیم که در مجموع، سیستم شش محوری (Hexaxial System) را میسازند تا فعالیت الکتریکی قلب را در صفحه فرونتال (frontal plane) - یعنی صفحهای که بدن را به دو نیمه جلو و عقب تقسیم میکند - نشان دهند.
لیدهای دو قطبی (Bipolar یا Standard Leads): شامل لیدهای I، II و III. اینها توسط ترکیب الکترودهای روی هر دو اندام جلویی و اندام عقبی چپ ساخته میشوند. این پیکربندی همان مثلث آینتهوون (Einthoven’s triangle) است (به شکل ۹۶.۱ نگاه کن).
- لید I: الکترود منفی روی دست راست، مثبت روی دست چپ.
- لید II: الکترود منفی روی دست راست، مثبت روی پای چپ.
- لید III: الکترود منفی روی دست چپ، مثبت روی پای چپ.
لیدهای افزوده (Augmented Leads - Unipolar): شامل aVR، aVL و aVF. اینها یک قطبی (unipolar) هستند؛ یعنی فقط یک الکترود مثبت دارند و نقطه مرجع خنثی، میانگین دو الکترود دیگر است. چون دامنه موج در این لیدها کوچکتر است، دستگاه آن را تقویت (Augment) میکند.
لیدهای سینهای (Precordial Chest Leads): این لیدها برای اندازهگیری فعالیت الکتریکی در صفحه عرضی (transverse plane) هستند (صفحهای که بدن را به دو نیمه بالایی و پایینی تقسیم میکند). این لیدها یک قطبی هستند و الکترود مثبت آنها روی نقاط خاصی از قفسه سینه قرار میگیرد (مطابق جدول ۹۶.۱). سیستمهای مختلفی برای حیوانات شرح داده شده، اما سیستم ویلسون (Wilson’s lead system) رایجترین است.
- نکته خیلی مهم برای آزمون: سانتیلی (Santilli) پیشنهاد میدهد که الکترود V1 را به جای فضای بین دندهای پنجم، در فضای بین دندهای اول راست (سمت راست جناغ) بگذاریم تا ارزیابی فعال شدن بطن راست بهتر انجام شود.
ارجاع به تصویر: برای دیدن نحوه اتصال این الکترودها و تشکیل مثلث آینتهوون، حتماً به شکل ۹۶.۱ (Figure 96.1) مراجعه کن. همچنین جای دقیق الکترودهای سینهای در جدول ۹۶.۱ (Table 96.1) به طور کامل شرح داده شده است.
سوال چهارم: نحوه مهار و جایگذاری الکترودها برای ثبت استاندارد چگونه است؟ (اشاره به شکل ۹۶.۲)
پاسخ:
دقت در مهار و جایگذاری الکترودها، تأثیر مستقیم روی کیفیت نوار و قابل تفسیر بودن آن دارد.
موقعیت بیمار (Patient Position): حیوان باید به خوابیده به پهلوی راست (Right Lateral Recumbency) باشد. علت: اکثر بازههای مرجع نرمال بر اساس همین وضعیت به دست آمدهاند. (البته در موارد ضروری، از وضعیت خوابیده به پشت یا ایستاده هم میتوان برای بررسی ریتم استفاده کرد، اما اندازه امواج تغییر میکند).
تجهیزات و سطح زیر دست: حیوان باید روی زمین، تشک لاستیکی یا فوم و هرگز روی سطح فلزی یا رسانا قرار نگیرد تا از تداخل امواج الکتریکی جلوگیری شود.
نحوه مهار (Restraint): یک یا دو نفر باید پشت حیوان باشند و دستهایشان را روی گردن و پهلوهای حیوان بگذارند تا آن را مهار کنند. اندامهای جلویی باید به سمت جلو و اندامهای عقبی به سمت عقب کشیده شوند، طوری که استخوان بازو (humerus) و ران (femur) نسبت به تنه عمود باشند (شکل ۹۶.۲ را ببین). این کار از انحرافات کاذب که در گربههایی که پاهای خود را جمع میکنند دیده میشود، جلوگیری میکند.
نحوه اتصال:
- اگر از گیره (Alligator clips) استفاده میشود، روی پوست بالای آرنج (Forelimb) و بالای زانو (Stifle) بسته میشوند.
- اگر از صفحات فلزی استفاده میشود، باید تماس کامل با پشت متاکارپ یا متاتارپ داشته باشد.
- چسبهای خودچسب (Self-adhesive) معمولاً به پدهای بدون موی کف دست یا پا چسبانده میشوند.
- برای بهبود رسانایی، پوست را با ژل یا مایع رسانا خیس کنید.
دوری از آرتیفکت (Artifact): حیوان باید کاملاً آرام باشد (بدون لهله زدن، لرز یا حرکت). از وسایل الکتریکی تداخلزا مانند کوتر جراحی دوری کنید.
سوال پنجم: تنظیمات دستگاه (سرعت، حساسیت و فیلترها) چگونه هستند؟
پاسخ:
این تنظیمات را باید دقیق بلد باشی چون مستقیماً روی اندازهگیریها تأثیر میگذارند.
سرعت کاغذ (Paper Speed): معمولاً روی ۲۵ میلیمتر بر ثانیه (mm/sec) یا ۵۰ میلیمتر بر ثانیه تنظیم میشود. (هرچه سرعت بیشتر باشد، امواج کشیدهتر نشان داده میشوند).
حساسیت یا کالیبراسیون (Amplitude Setting): استاندارد آن ۱۰ میلیمتر بر میلیولت (mm/mV) است.
- اگر موجها خیلی کوچک هستند (مخصوصاً در گربهها)، آن را روی ۲۰ mm/mV ببر تا بزرگتر دیده شوند.
- اگر موجها با هم تداخل دارند، آن را روی ۵ mm/mV کم کن تا کوچکتر شوند.
فیلترها (Filters): برای حذف نویزهای الکتریکی استفاده میشوند اما ممکن است شکل موج را تغییر دهند.
- فیلتر پایینگذر (Low-pass filter): امواج بالای یک فرکانس مشخص را حذف میکند.
- فیلتر بالاگذر (High-pass filter): امواج زیر یک فرکانس را حذف میکند.
- نکته طلایی برای آزمون: برای اینکه کمترین اعوجاج در امواج ایجاد شود، فرکانس قطع فیلتر پایینگذر را در سگها روی ۵۰ تا ۷۰ هرتز (Hz) و در گربهها روی ۱۵۰ هرتز تنظیم کنید. این تنظیم از کاهش دامنه موج R (که بالاترین فرکانس را دارد) جلوگیری میکند.
متن استناد انگلیسی برای تنظیم فیلترها: “In order to maximize the use of filters in veterinary electrocardiography, low-pass filter cut-off frequency should be set at 50-70 Hz in dogs and 150 Hz in cats.”
سوال ششم: محدوده نرمال پارامترهای نوار قلب در سگ و گربه چقدر است؟ (جدول ۹۶.۲)
پاسخ:
این جدول، طلاییترین بخش برای آزمون تخصصی است. حفظ کردن این اعداد حیاتی است. (همه مقادیر بر اساس لید II هستند مگر اینکه خلافش گفته شود).
پارامتر (Parameter)
سگ (Dog)
گربه (Cat)
ضربان قلب (HR - beats/min)
۷۰-۱۶۰ (سگ بالغ)، ۶۰-۱۰۰ (غولپیکر)، ۸۰-۱۸۰ (اسباببازی)، تا ۲۲۰ در تولهسگها
۱۴۰-۲۲۰ (در بیمارستان)، اما در خانه میتواند تا ۱۰۰-۱۴۰ برسد.
دامنه موج P (P wave amplitude)
≤ ۰.۴ میلیولت (mV)
≤ ۰.۲ mV
طول موج P (P wave duration)
< ۴۰ میلیثانیه (msec) - تا ۵۰ در نژادهای غولپیکر
< ۴۰ msec
فاصله P-R (P-R interval)
۶۰-۱۳۰ msec (با ضربان قلب رابطه عکس دارد)
۵۰-۹۰ msec (با ضربان قلب رابطه عکس دارد)
دامنه موج R (R wave amplitude)
۰.۵ تا ۲.۵ یا ۳.۰ در لیدهای II, III, aVF؛ در V6 < ۳ و در V2 و V4 < ۵ mV
< ۰.۹ mV
طول کمپلکس QRS (QRS duration)
< ۶۰ msec
< ۴۰ msec
فاصله QT (QT interval)
۱۵۰-۲۵۰ msec (رابطه عکس با ضربان دارد)
۷۰-? (در متن کامل نیست، معمولاً ۷۰-۱۷۰)
قطعه ST (ST segment)
فرورفتگی < ۰.۲ mV در لیدهای اندامی و < ۰.۲۵ در سینهای؛ ارتفاع < ۰.۱۵ mV در لیدهای II و III
بدون ارتفاع یا فرورفتگی
موج T (T wave)
میتواند مثبت، منفی یا دوطرفه باشد. دامنه < ۲۵٪ دامنه موج R
معمولاً مثبت، دامنه < ۰.۳ mV
محور الکتریکی میانگین (MEA)
+۴۰° تا +۱۰۰°
۰° تا ۱۸۰°± (یعنی دامنه بسیار گستردهای دارد)
توجه: این اعداد از منابع معتبر (Tilley, Miller, Santilli و دیگران) گردآوری شده و مستقیماً به جدول ۹۶.۲ (Table 96.2) ارجاع داده شدهاند.
سوال هفتم: برای بیمارانی با علائم متناوب (مثل غش)، از چه پایش طولانیمدتی استفاده میشود؟
پاسخ:
اگر بیمار علائمی مانند سنکوپ یا ضعف دارد که هر روز رخ نمیدهد، نوار قلب معمولی (چند ثانیهای) ممکن است چیزی نشان ندهد. در این موارد از پایش سرپایی (Ambulatory Monitoring) استفاده میکنیم.
هولتر مانیتور (Holter Monitor): یک دستگاه قابل حمل که با الکترودهای سطحی به پوست چسبیده و به مدت ۲۴ تا ۴۸ ساعت به طور مداوم (continuous) نوار قلب را ثبت میکند. کاربردها: بررسی علائم متناوب، تعیین شدت آریتمی شناختهشده، یا بررسی نیاز یا اثربخشی درمان ضدآریتمی.
مانیتور رویداد قلبی (External Cardiac Event Monitor): این دستگاه هم مداوم پایش میکند، اما تنها زمانی ثبت (record) میکند که یک دکمه (Trigger) توسط مالک فشار داده شود. مزیت: باتری آن ۵ تا ۷ روز دوام میآورد و شانس ضبط یک رویداد نادر را افزایش میدهد. اگر هنگام غش کردن، ریتم قلب طبیعی باشد، علت غش آریتمی نیست (ارزش تشخیصی منفی دارد).
ثبتکننده حلقهای قابل کاشت (Implantable Loop Recorder - ILR): مانند دستگاه Reveal، که زیر پوست قفسه سینه کاشته میشود. میتوان آن را برای ثبت دستی (با یک کنترل از راه دور) یا خودکار برنامهریزی کرد. این دستگاه ماهها در بدن میماند. نکته مهم برای آزمون: در دامپزشکی، گزارش شده که ILR در ۴۸ تا ۵۸ درصد از سگهای با سنکوپ و ضعف متناوب، علت را تشخیص داده است (Diagnostic yield).
اپلیکیشنهای موبایل (Smartphone Apps): مانند AliveCor (Kardia) یا Beecardia. این دستگاهها با گوشی هوشمند متصل میشوند و ثبت نوار را بسیار آسان کردهاند. مطالعات روی ۴۶ سگ و ۲۳ گربه نشان داد که محاسبه ضربان قلب با این دستگاهها دقیق است، اما ممکن است قطبیت امواج (منفی/مثبت بودن) در گربهها و گاهی سگها متفاوت باشد.
متن استناد انگلیسی برای میزان تشخیص ILR: “In veterinary medicine, ILRs have been reported to provide a diagnostic yield of 48-58% in dogs with intermittent weakness and/or syncope.”