پاسخ:
مجرای ادرار (urethra) در نرها بلندتر و تنگتر از مادههاست، بنابراین گرفتگی در آنها بسیار بیشتر دیده میشود.
تشخیص بر اساس نژاد/جنس (نر)، تاریخچه (نشانههای ادراری تحتانی) و لمس مثانه بزرگ و سفت است. اما ارزیابی شدت بالینی مهمتر از خود تشخیص است؛ زیرا اگر بیمار هیپرکالمی شدید (hyperkalemia) و برادیکاردی (bradycardia) داشته باشد، حتی اگر انسداد را فوراً برطرف کنیم، ساعتها طول میکشد تا فیلتراسیون گلومرولی (GFR) بهبود یابد و پتاسیم دفع شود. پس ابتدا بیمار را تثبیت میکنیم، سپس کاتتر میگذاریم.
متن اصلی برای استناد:
“While it is intuitive that catheterization and alleviating the obstruction should occur as soon as possible, this will have limited impact in the face of severe hyperkalemia and bradycardia. Even if deobstruction could occur instantaneously, it would be hours before the resumption of GFR allowed sufficient excretion to offset life-threatening hyperkalemia. In these circumstances, emphasis should be placed on more immediate interventions such as administration of calcium gluconate, insulin/dextrose, terbutaline, IV fluids, etc.”
پاسخ:
اگر بیمار ناپایدار است (هیپرکالمی شدید، برادیکاردی)، قبل از هر اقدامی باید:
- کلسیم گلوکونات (برای محافظت از قلب)
- انسولین + دکستروز (برای انتقال پتاسیم به داخل سلول)
- تربوتالین (تحریک بتا-۲ و کاهش پتاسیم)
- مایعدرمانی وریدی (IV fluids)
را شروع کنید.
تنها پس از بهبود نسبی، اقدام به کاتترگذاری کنید.
پاسخ:
آمادهسازی کامل وسایل قبل از شروع، زمان بیهوشی را کاهش میدهد. وسایل مورد نیاز (تصویر ۹۹.۱ را ببینید):
- کاتتر مناسب
- سرنگهای ۲۰–۳۰ میلیلیتری
- سهراهی (three-way stopcock)
- لوبریکانت استریل
- نرمال سالین استریل
- ست ادرار بسته (closed collection system)
تهیه محلول لوبریکانت استریل:
۱ بسته لوبریکانت را با ۱۰–۱۵ میلیلیتر نرمال سالین از طریق سهراهی مخلوط کنید (ویدیو ۹۹.۱). این کار باعث میشود هنگام فلاشینگ، همه جای مجرا لوبریکه شود، نه فقط نوک کاتتر.
حتماً از سیستم بسته برای جمعآوری ادرار استفاده کنید تا خطر عفونت ادراری (UTI) کاهش یابد.
پاسخ:
برای گربهها (نر):
- کاتترهای پلیپروپیلن (tomcat) سفتترند ولی خطر ترومای مجرا را افزایش میدهند و در صورت ماندن، واکنشزایی بالایی دارند → توصیه نمیشوند.
- کاتترهای پلیوینیل (red rubber یا Argyle feeding tube) – نوک بسته یا باز. نوک باز (Argyle) هم برای باز کردن انسداد و هم برای ماندگاری مناسب است.
- کاتترهای پلیتترافلوئورواتیلن (Slippery Sam) و پلیاورتان (Mila Tomcat) در دمای اتاق سفت و در بدن نرم میشوند، بنابراین یک بار کاتتر گذاشته میشود و هم برای رفع انسداد و هم ماندگاری کاربرد دارد و آسیب کمتری به مخاط میزند.
سایز: معمولاً ۳.۵ Fr یا ۵ Fr. مطالعات متناقضند: یک مطالعه عود مجدد را با ۳.۵ Fr کمتر (۶.۷٪ در مقابل ۱۹٪) نشان داد، اما مطالعه دیگر تفاوتی نیافت. پس سایز ایدهآل هنوز مشخص نیست.
برای سگهای نر:
- کاتتر پلیوینیل (red rubber) یا پلیاورتان برای باز کردن اولیه.
- پس از رفع انسداد، بهتر است با کاتتر فولی (Foley) جایگزین شود (چون فولی برای رفع انسداد اولیه خیلی نرم است).
سایز معمول ۶–۱۰ Fr بر اساس اندازه سگ.
متن اصلی برای استناد (در مورد کاتتر گربه):
“A study comparing use of these two catheters (3.5 Fr) in 91 cats (58 with Argyle and 33 with red rubber) showed no significant difference in the rate of re-obstruction. Polytetrafluoroethylene (e.g., “Slippery Sam”) and polyurethane (e.g., Mila Tomcat) catheters are firmer at room temperature, thereby allowing them to be used in unblocking efforts. At body temperature they soften, and so they can be left in place.”
پاسخ:
تقریباً در همه موارد (به جز بیماران بسیار بیحال) قبل از کاتتر، نیاز به آرامبخشی و بیدردی داریم.
برای گربه پایدار:
- پیشدارو: بوپرنورفین یا متادون + استیلپرومازین یا دیازپام/میدازولام
- بیهوشی تزریقی: کتامین + دیازپام، یا پروپوفول، یا آلفاکسالون
- یا بیهوشی استنشاقی (ایزوفلوران، سووفلوران)
برای گربه ناپایدار:
- فقط اپیوئید (بوپرنورفین یا متادون) + بنزودیازپین (میدازولام) – داروهایی با کمترین اثر همودینامیک
- در صورت لزوم، اپیدورال دمی (به سوال بعدی مراجعه کنید)
برای سگ پایدار:
- هیدرومورفون یا متادون + استیلپرومازین یا دیازپام/میدازولام
- بیهوشی تزریقی با پروپوفول یا آلفاکسالون، یا استنشاقی
برای سگ ناپایدار:
- اپیوئید + بنزودیازپین (بدون استیلپرومازین به دلیل افت فشار)
نکته: در سگها، به دلیل احتمال سنگهای ادراری که معمولاً نزدیک به استخوان قضیب (os penis) گیر میکنند، بیهوشی عمومی با شلکنندگی بهتر ممکن است شانس موفقیت را افزایش دهد.
پاسخ:
این تکنیک بیحسی منطقهای ایجاد میکند بدون اینکه حرکت اندامهای عقبی را مختل کند. در یک مطالعه دوسوکور تصادفی کنترلشده، اپیدورال دمی با بوپیواکائین یا بوپیواکائین + مورفین در گربههای با UO طبیعی انجام شد. نتایج:
- زمان انجام متوسط ۲ دقیقه
- نیاز به پروپوفول برای کاتترگذاری به نصف کاهش یافت (۲ در مقابل ۴ میلیگرم/کیلوگرم)
- زمان تا نیاز به بیدردی اضافی از ۴ به ۱۰ ساعت افزایش یافت
- عارضهای نداشت
پس این روش بیخطر و مؤثر است.
متن اصلی برای استناد:
“The investigators found that coccygeal epidural could be performed quickly (median 2 minutes), with significantly less need for propofol administration to facilitate catheterization (~2 mg/kg vs 4 mg/kg) and with a longer time until rescue analgesia was needed (10 hours vs 4 hours) compared to sham.”
پاسخ:
سیستوسنتز (نمونهبرداری از مثانه با سوزن) برای تخلیه ادرار قبل از کاتتر، موضوعی بحثبرانگیز است.
مزایای بالقوه: کاهش فشار مثانه، کاهش نیاز به آرامبخشی، کاهش خطر پارگی هنگام شستوشوی رتروگراد، و کمک به افراد کمتجربه.
خطر: ترومای مثانه متسع و پرفشار و نشت ادرار یا پارگی.
اما مطالعات متعدد (از جمله یک مطالعه آیندهنگر تصادفی روی ۸۸ گربه) نشان دادند که سیستوسنتز بهطور ایمن انجام میشود و عارضهای نداشته، ولی هیچ مزیتی در کاهش زمان یا سهولت کاتترگذاری نداشت. پس میتوان انجام داد اما ضروری نیست. در سگها مطالعهای در دسترس نیست.
متن اصلی برای استناد:
“A prospective randomized study comparing UO cats that had cystocentesis prior to catheterization to those that did not (44 cats in each group) found no difference in complications between groups. … This study found no difference between the two groups, though it is not clear whether there are specific circumstances in which cystocentesis might still be of benefit.”
نکته تکنیکی: اگر انجام دادید، سوزن را با زاویه ۴۵ درجه به سمت گردن مثانه وارد کنید و از اکستنشن تیوب و سهراهی استفاده کنید (تصویر ۹۹.۲ را ببینید).
پاسخ (مراحل به ترتیب):
۱. پشمگیری ناحیه پیشپوست و اطراف آن (تصویر ۹۹.۳A).
۲. ضدعفونی با کلرهگزیدین ۲٪ به مدت ۵ دقیقه، سپس الکل.
۳. پوشاندن با درپ استریل (تصویر ۹۹.۳B).
۴. اندازهگیری طول کاتتر از گردن مثانه تا نوک پیشپوست.
۵. بیرون آوردن آلت (penis) با فشار انگشتان بر دو طرف پیشپوست و کشیدن به سمت جمجمه و پشت.
۶. اتصال کاتتر به سرنگ حاوی محلول لوبریکانت و پرایم کردن سیستم.
۷. قرار دادن نوک کاتتر در دهانه مجرا و فلاش اولیه برای پاک کردن پلاگ انتهایی.
۸. پس از استقرار در مجرای دیستال، پیشپوست را رها کرده و با فشار ملایم روی کاتتر، پیشپوست را به سمت عقب-پشتی بکشید تا مجرا صاف شود (تصویر ۹۹.۴ را ببینید).
۹. کاتتر را بهآرامی جلو ببرید و همزمان فلاش کنید. در صورت مقاومت، حرکت رفتوبرگشت (chipping) همراه با هیدروپولشن قویتر انجام دهید.
۱۰. پس از رفع انسداد، کاتتر را تا طول اندازهگیری شده پیش ببرید و ثابت کنید.
(ویدیو ۹۹.۲ این مراحل را نشان میدهد)
پاسخ:
مراحل مشابه گربه است با این تفاوتها:
- آلت را از پایه بگیرید و پیشپوست را به عقب بلغزانید (کمککننده این کار را انجام میدهد).
- پس از ورود کاتتر تا محل انسداد، نوک آلت را محکم فشار دهید تا مجرای دیستال بسته شود و از برگشت مایع جلوگیری کنید.
- همزمان، یک دستیار با انگشت از طریق رکتوم به مجرای پروگزیمال فشار وارد کند (تصویر ۹۹.۵A). این کار باعث افزایش فشار در بخش دیستال و اتساع آن میشود. سپس با رها کردن ناگهانی فشار رکتوم (تصویر ۹۹.۵B)، عقبراندن (retropulsion) سنگ یا ماده انسدادی تسهیل میشود.
- پس از رفع انسداد، مثانه را تخلیه کرده و در صورت نیاز، کاتتر فولی جایگزین کنید.
پاسخ:
اگر پس از چند بار تلاش موفق نشدید:
۱. آرامبخشی/بیهوشی را عمیقتر کنید (اگر قبلاً بیهوشی عمومی نبوده).
۲. یک سیستوسنتز تخلیهکننده انجام دهید تا فشار پشت مثانه کم شود.
۳. اگر باز هم شکست خوردید، به فکر مداخله جراحی (مثل اورتروستومی) یا گذاشتن لوله سیستوستومی باشید تا بیمار را مدیریت کنید تا زمان جراحی.
۴. اگر مشکوک به پارگی مجرا هستید (خودبهخود یا ناشی از کاتتر)، اورتروگرام با کنتراست انجام دهید تا تشخیص قطعی دهید. در صورت تأیید، کاتتریزاسیون آنتروگراد از راه پوست تحت راهنمای سونوگرافی یا فلوروسکوپی (مراجعه به فصل ۱۱۷) یا جراحی لازم است.
پاسخ:
سه عارضه مهم:
- عفونت ادراری اکتسابی (UTI): با رعایت تکنیک استریل، استفاده از سیستم بسته، و عدم استفاده پیشگیرانه از آنتیبیوتیک (زیرا با کاتترگذاری کوتاهمدت، بروز UTI حدود ۱۳٪ است و آنتیبیوتیک کمکی نمیکند).
- ترومای مجرا یا پارگی: با استفاده از کاتترهای نرمتر، روانکاری فراوان، هیدروپولشن بهجای فشار خشک، و آرامبخشی کافی پیشگیری کنید.
- پارگی مثانه بر اثر اتساع بیش از حد: با مانیتورینگ مکرر اندازه مثانه و انجام سیستوسنتز در صورت نیاز، خطر کاهش مییابد.
متن اصلی برای استناد در مورد UTI:
“One study showed a 13% (4/31) incidence of bacteriuria 24 hours after catheter placement in cats with UO. That same study also found that cats are very unlikely to have UTI at the time of presentation with samples obtained by cystocentesis (0/34), suggesting that empirical use of antibiotics at the time of urethral catheterization is not warranted.”
پاسخ:
- شستوشوی مثانه (bladder lavage): در یک مطالعه روی ۱۳۷ گربه، تفاوت معنیداری در میزان عود مجدد در بیمارستان بین گروه شستوشو و نشسته دیده نشد (۱۳٪ در مقابل ۱۹٪)، هرچند ممکن است مطالعه توان کافی برای نشان دادن تفاوت را نداشته باشد. پس شستوشو اجباری نیست.
- آنتیبیوتیک پیشگیرانه: طبق مطالعات، استفاده از آنتیبیوتیک در زمان کاتترگذاری نه تنها از UTI جلوگیری نمیکند، بلکه ممکن است مقاومت ایجاد کند. بنابراین توصیه نمیشود، مگر شواهد قطعی عفونت وجود داشته باشد.