بخش نوزدهم: بیماری‌های پلک، چنگال، کیسه‌های مقعدی و گوش

فهرست پرسش‌ها

1. پلک‌ها چه وظایفی دارند و ساختارشان چگونه است؟
2. انتروپیون و اکتروپیون چیست و چه نژادهایی مستعدند؟
3. اختلالات مژک (سیلا) شامل چه مواردی است و چگونه درمان می‌شوند؟
4. بلفاریت چیست و چه علل شایعی دارد؟ (انگلی، قارچی، باکتریایی، ویروسی، آلرژیک، خودایمنی)
5. تومورهای شایع پلک در سگ و گربه کدامند و چگونه درمان می‌شوند؟
6. کیست‌ها و ندول‌های پلک مانند هوردئولوم، شالازیون و سیستادنوم چه تفاوتی دارند؟
7. بیماری‌های چنگال (ناخن) شامل چه اصطلاحاتی است و شایع‌ترین علل آن چیست؟
8. اونیکیت لوپوئید متقارن (SLO) چگونه تشخیص و مدیریت می‌شود؟
9. کیسه‌های مقعدی در سگ و گربه چه ساختمانی دارند و بیماری‌های شایع آنها چیست؟
10. اوتیت خارجی (التهاب گوش خارجی) چه علل اولیه، ثانویه، مستعدکننده و تداوم‌بخشی دارد؟
11. چگونه اوتیت خارجی را تشخیص و درمان می‌کنیم؟ داروهای موضعی و سیستمیک چگونه انتخاب می‌شوند؟
12. اوتیت مدیا (التهاب گوش میانی) چه زمانی رخ می‌دهد و چگونه تشخیص داده می‌شود؟
13. چه زمانی به جراحی در گوش خارجی نیاز است و انواع جراحی‌ها کدامند؟

پاسخ به پرسش‌ها (به ترتیب)

۱. پلک‌ها چه وظایفی دارند و ساختارشان چگونه است؟

پاسخ: پلک‌ها (Eyelids) نقش اصلی را در محافظت از کره چشم (Globe) دارند. با بسته شدن رفلکسی از چشم در برابر ضربه خارجی محافظت می‌کنند. همچنین پرشدن پلک (Blinking) به حفظ لایه اشکی (Preocular tear film)، هدایت اشک به مجرای نازولاکریمال و پاک کردن مواد خارجی از سطح چشم کمک می‌کند.

• ساختار کالبدشناسی (Anatomy): پلک در سگ‌ها به شکل بادامی (Almond-shaped) روی کره چشم قرار می‌گیرد. پلک بالا دارای ۲ تا ۴ ردیف مژک (Cilia) است؛ پلک پایین فاقد مژک است. در گربه مژک واقعی وجود ندارد، اما یک ردیف جلوتر از مژک‌های ظریف دیده می‌شود.

• لایه‌های بافتی (به ترتیب از سطح):

  1. پوست خارجی (Skin)
  2. ماهیچه حلقوی چشم (Orbicularis oculi muscle)
  3. بافت تارسی (Tarsus) – یک لایه بافت همبند متراکم
  4. ملتحمه کف پلکی (Palpebral conjunctiva) – داخلی‌ترین لایه

• غدد مهم: در حاشیه پلک، حدود ۳۰ تا ۴۰ غده میبومین (Meibomian glands) یا تارسال وجود دارند که ترشحات چربیشان کیفیت لایه اشکی را حفظ می‌کند. همچنین غدد زایس (Zeis) و غدد مول (Moll) مرتبط با فولیکول مژک‌ها هستند. مجرای این غدد روی یک شیار باریک به نام خط خاکستری (Gray line) باز می‌شود.

نکته کاربردی: به دلیل خونرسانی زیاد و اتصال سست پوست پلک به لایه زیرین، پلک به سرعت در پاسخ به محرک‌های جزئی متورم می‌شود (ادم پلک). این ویژگی در تشخیص افتراقی بلفاریت مهم است.

(ارجاع به تصاویر: شکل ۱-۱۹ برای آناتومی پلک در سگ؛ شکل ۲-۱۹ برای انتروپیون)

۲. انتروپیون و اکتروپیون چیست و چه نژادهایی مستعدند؟

پاسخ: هر دو بیماری مادرزادی (غالباً ارثی) یا اکتسابی مرتبط با تغییر شکل پلک هستند.

انتروپیون (Entropion) – چرخش پلک به داخل

• تعریف: لبه پلک به سمت داخل می‌چرخد و مژه‌ها و موهای صورت با قرنیه و ملتحمه تماس پیدا می‌کنند و باعث تحریک، زخم قرنیه و اشک‌ریزش می‌شوند.
• نژادهای مستعد: در سگ‌ها بسیار شایع است (۳۴ نژاد در یک گزارش). نژادهای با شکاف پلکی باریک (مثل چاوچاو)، چشم‌های فرو رفته (مثل گلدن رتریور) یا چین‌های پوستی اضافی (مثل شارپی چینی) بیشتر درگیرند. در گربه‌ها نادر است، اما در پرشین‌ها مستعد دیده می‌شود.
• انتروپیون اسپاستیک: در گربه‌ها معمولاً به دنبال کراتوکونژنکتیویت مزمن هرپسی رخ می‌دهد و با گذشت زمان به فرم سیکاتریسیال تبدیل می‌شود که نیاز به جراحی دارد.
• درمان: جراحی اصلاحی بهترین راه است. قبل از جراحی باید تست شیرمر (Schirmer tear test) و تست فلورسئین (Fluorescein) انجام شود تا مشکلات همزمان چشم مشخص گردد. برای تفکیک جزء اسپاستیک از جزء آناتومیک، از قطره بی‌حس کننده موضعی مانند پروپاراکائین (Propacaine ۰٫۵٪) استفاده می‌شود.

هشدار مهم: جراحی را نباید تا زمان بیهوشی به تعویق انداخت، زیرا در بیهوشی چشم به داخل رفتگی (Enophthalmos) پیدا می‌کند و موقعیت پلک تغییر می‌کند که ممکن است منجر به اصلاح بیش از حد شود.

اکتروپیون (Ectropion) – چرخش پلک به خارج

• تعریف: لبه پلک به سمت خارج چرخیده و سطح داخلی پلک (ملتحمه) نمایان می‌شود. این وضعیت باعث تجمع مواد خارجی و التهاب خفیف مزمن ملتحمه می‌شود.
• نژادهای مستعد: نژادهای با شلی پلک پایین مانند رتریورها، کوکر اسپانیل، بلادهاوند، باست هاند و سنت برنارد.
• درمان: اغلب جراحی انتخابی و زیبایی است، مگر در موارد شدید. در موارد خفیف از روان‌کننده‌های چشمی یا پماد کورتیکواستروئید استفاده می‌شود.

۳. اختلالات مژک (سیلا) شامل چه مواردی است؟

پاسخ: دو اختلال اصلی شامل دیستیشیازیس و تریشیازیس است.

دیستیشیازیس (Distichiasis)

• تعریف: رشد مژه‌های غیرعادی از مجرای غدد میبومین (Meibomian gland orifices) در لبه پلک.

• نژادهای مستعد: در سگ‌های جوان در حال رشد (اسپانیل، پودل، گلدن رتریور، شی‌تزو) شایع است. احتمالاً ارثی با الگوی اتوزومال غالب است. در گربه‌ها نادر ولی در نژاد آبسینین گزارش شده است.

• درمان: فقط مواردی که باعث سوزش، اشک‌ریزش، کراتیت یا زخم می‌شوند نیاز به درمان دارند. اپیلاسیون دستی موقتاً مفید است ولی مژه‌ها ۳-۴ هفته بعد دوباره رشد می‌کنند. روش‌های قطعی:

  • کرایوپیلاسیون (Cryoepilation): با پروب ۳ میلی‌متری و اکسید نیتروژن، ایمن و مؤثر است. تورم پلک طی چند روز برطرف می‌شود، ولی بی‌رنگ شدن موقت لبه پلک ممکن است هفته‌ها تا ماه‌ها باقی بماند.
  • الکترولیز (Electrolysis): گزینه دیگر.
  • رزکسیون تارسوکونژنکتیوال (Lid splitting) توصیه نمی‌شود به دلیل خطر ایجاد اسکار و انتروپیون ثانویه.

تریشیازیس (Trichiasis)

• تعریف: مژه‌های طبیعی که به اشتباه به سمت قرنیه رشد می‌کنند (بدون خروج از مجرای غدد میبومین).
• علل: ممکن است اولیه در توله‌سگی، یا در حیوانات مسن با کاهش ثبات پلک، یا همراه با اختلالات شکلی مانند آژنزی پلک یا انتروپیون باشد.
• درمان: بستگی به محل و تعداد مژه‌های انحراف‌یافته دارد؛ شامل کوتاه کردن منظم، کرایوپیلاسیون یا اصلاح جراحی نقص زمینه‌ای (مثل انتروپیون).

۴. بلفاریت چیست و چه علل شایعی دارد؟

پاسخ: بلفاریت (Blepharitis) یعنی التهاب پلک، به ویژه سطوح جلدی و حاشیه‌ای پلک. علائم شامل قرمزی، ادم، ریزش مو، فرسایش، ترشح، پوسته‌ریزی و خارش است. می‌تواند به صورت منفرد یا در چارچوب بیماری پوستی عمومی رخ دهد. مهم‌ترین علل به شرح زیر است:

(الف) بلفاریت انگلی (Parasitic Blepharitis)

• دمودیکوز (Demodicosis): کنه‌های اختصاصی گونه مانند Demodex canis در سگ و D. cati یا D. gatoi در گربه. شایع‌ترین شکل در حیوانات زیر ۱۰ ماه، با آلوپسی موضعی و پوسته‌ریزی دور چشم. تشخیص با تریکوگرام (Trichogram) یا خراش عمیق پوست (Deep skin scraping). اغلب خودبه‌خود بهبود می‌یابد.
• گال سارکوپتیک (Sarcoptic mange): به ندرت فقط پلک را درگیر می‌کند، ولی پوسته و خارش شدید در گوش، سر و آرنج دیده می‌شود.
• نوتوادر گربه (Notoedres cati): ضخیم شدن پلک، آلوپسی نسبی و پوسته‌های چسبنده.
• کنه‌ها (Ticks): به محل‌های اتصال پوست-غشاء مخاطی مثل پلک می‌چسبند و باعث تورم و قرمزی می‌شوند.
• حساسیت به نیش بندپایان (Arthropod hypersensitivity): در سگ‌ها با پاپول‌های اریتماتو و ندولر متقارن در ناحیه پوزه و دور چشم که به کورتیکواستروئید سیستمیک پاسخ می‌دهد.
• اونکوسرکوزیس (Onchocerca): در گرانولومای پیوگرانولوماتوز پلک سگ‌ها (به ویژه در کالیفرنیا و غرب آمریکا) دیده شده است.

(ب) بلفاریت قارچی (Fungal Blepharitis)

• شایع‌ترین عامل Microsporum canis در گربه‌ها (و کمتر در سگ). ضایعات دور چشم شامل آلوپسی، اریتم، پوسته و پوسته‌ریزی است. تشخیص با کشت قارچ (نه لامپ وود) قطعی می‌شود. درمان عمومی بدن (نه موضعی) توصیه می‌شود.
• قارچ‌های سیستمیک مانند Histoplasma capsulatum ممکن است بلفاریت ندولر در گربه ایجاد کنند (شکل ۴-۱۹).

(ج) بلفاریت باکتریایی (Bacterial Blepharitis)

• شایع‌ترین باکتری‌ها استافیلوکوک و استرپتوکوک هستند. توکسین‌های باکتریایی باعث تورم شدید، اریتم و اتساع غدد میبومین می‌شوند. ممکن است با سلولیت نوجوانان (Juvenile cellulitis) همراه باشد که پاسخ به آنتی‌بیوتیک به تنهایی محدود است.
• درمان: کمپرس گرم، شستشوی ملایم با شامپوی بچه، آنتی‌بیوتیک سیستمیک (سفالکسین یا آموکسی‌سیلین-کلاوولانات) به مدت ۳-۴ هفته، پماد آنتی‌بیوتیک-کورتیکواستروئید موضعی. در موارد مقاوم، کورتیکواستروئید خوراکی با دوز تapering (۱-۲ میلی‌گرم/کیلوگرم/روز) به مدت ۶-۸ هفته اضافه می‌شود.

(د) بلفاریت ویروسی (Viral Blepharitis)

• ویروس هرپس گربه (FHV-1): معمولاً ملتحمه و قرنیه را درگیر می‌کند اما می‌تواند درماتیت شدید صورت، پلک و بینی ایجاد کند. ضایعات ممکن است یک‌طرفه با تاول‌های حاد، اریتم و خارش شدید باشند. تشخیص با PCR بر روی نمونه‌های بیوپسی (حساسیت ۱۰۰٪ و اختصاصیت ۹۵٪).
• درمان: فامسیکلوویر خوراکی (Famciclovir) با دوز ۹۰ میلی‌گرم/کیلوگرم هر ۸ ساعت یا ۱۲۵ میلی‌گرم هر ۱۲ ساعت به مدت ۲-۳ هفته مؤثر است. ال-لیزین خوراکی (۵۰۰ میلی‌گرم دو بار روزانه) و قطره‌های موضعی سیدوفوویر، تری فلوریدین یا آیدوکسوریدین نیز کمک‌کننده هستند.

(هـ) بلفاریت آلرژیک (Allergic Blepharitis)

• شایع‌ترین علت، بیماری آتوپیک (Atopic dermatitis) و حساسیت غذایی (Adverse food reaction) است.
• در آتوپی، علائم فصلی و دوطرفه با شروع بین ۱ تا ۴ سالگی دیده می‌شود (شکل ۷-۱۹). در حساسیت غذایی علائم غیرفصلی و همراه با علائم گوارشی ممکن است باشد.
• حساسیت تماسی به داروهای چشمی: مانند تری فلوریدین، نئومایسین، جنتامایسین، تتراسایکلین، بنزالکونیوم کلراید و غیره. با قطع دارو برطرف می‌شود.

(و) بلفاریت ایمنی-محور (Immune-mediated Blepharitis)

• بیماری‌های خودایمنی مانند لوپوس اریتماتوز دیسکوئید (در سگ) و پمفیگوس فولیاسئوس (در سگ و گربه) اغلب پلک را درگیر می‌کنند.
• سندرم یووئودرماتولوژیک (Uveodermatologic syndrome) یا سندرم VKH: در آکیتاهای جوان نر، با آلوپسی دور چشم، پیری صورت (Vitiligo) و پان‌یووئیت همراه است (شکل ۹-۱۹). درمان با کورتیکواستروئید سیستمیک و سرکوب‌کننده‌های ایمنی، اما پیش‌آگهی بینایی ضعیف است.
• بلفاریت کانتال دوطرفه در نژاد ژرمن شپرد و پودل مینیاتوری که اغلب به کورتیکواستروئید پاسخ می‌دهد (شکل ۱۰-۱۹).

(برای مطالعه بیشتر به فصل ۹ در مورد بیماری‌های خودایمنی مراجعه کنید.)

۵. تومورهای شایع پلک در سگ و گربه کدامند و چگونه درمان می‌شوند؟

در سگ‌ها (بیشتر تومورها خوش‌خیم)

• شایع‌ترین تومور پلک در سگ: آدنوم سباسه (Sebaceous adenoma) با منشأ غدد میبومین (شکل ۱۲-۱۹). این توده‌ها معمولاً رنگدانه‌دار، لوبوله و در لبه پلک یا ملتحمه ظاهر می‌شوند. تورم شدید ممکن است به دلیل نشت ترشحات غدد رخ دهد.
• ملانوم: تقریباً همیشه ملانوسیتوم خوش‌خیم است.
• ماست‌سل تومور: خطرناک‌ترین تومور پلک است، زیرا دستیابی به حاشیه جراحی کافی بدون آسیب به عملکرد چشم مشکل است.
• هیستیوسیتوما (Histiocytoma): در سگ‌های جوان به صورت ندول گرد و بدون مو، اغلب خودبه‌خود پسرفت می‌کند.
• پاپیلوم ویروسی: در توله‌سگ‌ها شایع و خودبه‌خود بهبود می‌یابد.

درمان جراحی در سگ: برداشت با تکنیک چهارگوش کامل (Full-thickness four-sided excision) برای تومورهای کمتر از یک‌چهارم طول پلک. بخیه جذبی با الگوی ۸ در لبه پلک و بخیه‌های ساده منقطع برای عضله و پوست. کرایو، رادیوتراپی و فوتودینامیک نیز استفاده می‌شود.

در گربه‌ها (تومورها بیشتر بدخیم)

• شایع‌ترین تومور پلک گربه: کارسینوم سلول سنگفرشی (Squamous cell carcinoma) که در گربه‌های سفید و مسن (میانگین ۱۰٫۴ سال) شایع است. به صورت ضایعه فرورفته یا کمی برجسته، اریتماتو و زخمی در لبه پلک دیده می‌شود (شکل ۱۴-۱۹). درمان: برداشت جراحی (اغلب نیاز به گرافت)، کرایو، لیزر CO₂، رادیوتراپی. بقای متوسط ۷٫۴ ماه است.
• ماست‌سل تومور: در گربه‌ها، تومور دومین شایع پس از SCC است، معمولاً خوش‌خیم و حتی پس از برداشت ناقص عود نمی‌کند.
• سایر تومورها: فیبروسارکوم، همانژیوسارکوم، لنفوم، تومور غلاف عصبی محیطی.

نکته: هر توده پلکی در گربه باید سریعاً برداشته و برای هیستوپاتولوژی ارسال شود.

۶. کیست‌ها و ندول‌های پلک – تفاوت هوردئولوم، شالازیون و سیستادنوم

۷. بیماری‌های چنگال (ناخن) – اصطلاحات و علل شایع

تعریف: چنگال (Claw) یک ساختار اپیتلیالی تخصصی است که از کراتین سخت و نرم تشکیل شده و شباهت بیشتری به مو دارد تا به اپیدرم.

اصطلاحات کلیدی در بیماری‌های چنگال (جدول ۱-۱۹)

علل شایع بیماری‌های چنگال در سگ‌ها (جدول ۲-۱۹)

• تروما (شایع‌ترین علت) – معمولاً یک یا چند چنگال نامتقارن درگیر است.
• عفونت باکتریایی ثانویه (اغلب به دنبال تروما، یا بیماری زمینه‌ای مثل کمکاری تیروئید، هیپرآدرنوکورتیسیسم، دیابت، آتوپی)
• عفونت قارچی (درماتوفیتوز، بلاستومایکوز، کریپتوکوکوز، اسپوروتریکوز)
• عفونت مالاسزیا (گاهی تنها چنگال‌ها را درگیر می‌کند؛ همراه با ترشح قهوه‌ای و خارش)
• بیماری‌های ایمنی-محور (پمفیگوس فولیاسئوس، پمفیگوس ولگاریس، لوپوس اریتماتوز، بولوز پمفیگوئید)
• لیشمانیوز (اغلب با اونیکوگریفوزیس همراه است)
• نئوپلازی (کارسینوم سلول سنگفرشی، ملانوم، فیبروسارکوم، ماست‌سل تومور – بیشتر در یک چنگال)
• ایدیوپاتیک (بسیاری از موارد بدون علت مشخص)

نکته: اگر فقط یک یا چند چنگال نامتقارن درگیر باشد، معمولاً تروما یا عفونت موضعی مطرح است؛ ولی اگر چنگال‌های متعدد و متقارن در همه دست‌ها درگیر باشند، باید بیماری سیستمیک یا ایمنی-محور را بررسی کرد.

۸. اونیکیت لوپوئید متقارن (Symmetric Lupoid Onychitis – SLO) – تشخیص و مدیریت

این سندرم یک بیماری التهابی مزمن چنگال با منشأ ایمنی است.

معیارهای تشخیصی

• معیار بالینی: بیماری محدود به چنگال‌ها و پنجه‌ها، شروع ناگهانی، درد (Onychalgia)، اونیکولیز یا اونیکومادزیس در چند چنگال از چند دست.
• نژادهای مستعد: ژرمن شپرد، گوردون ستر، روت‌وایلر و بسیاری نژاد دیگر (بدون تفاوت جنسی).
• معیار هیستوپاتولوژیک: دژنراسیون هیدروپیک و درماتیت لیکنوئید در بستر چنگال. (اما این یافته‌ها اختصاصی نیستند و در لیشمانیوز، حساسیت غذایی و واکنش دارویی نیز دیده می‌شوند – پس هیستوپاتولوژی به تنهایی قطعی نیست.)

مدیریت درمانی (گام‌های تدریجی)

1. خط اول: اسیدهای چرب امگا-۳ و امگا-۶ (به خصوص گاما لینولنیک اسید) در دوز بالا، همراه با ویتامین E.
2. خط دوم: ترکیب تتراسایکلین یا داکسی‌سیکلین با نیاسینامید.
3. خط سوم: پنتوکسی فیلین (۱۵-۲۰ میلی‌گرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت).
4. در موارد مقاوم: کورتیکواستروئید سیستمیک، آزاتیوپرین، سیکلوسپورین یا اونیککتومی جراحی (برداشتن چنگال).

پیش‌آگهی: بهبود بالینی معمولاً در ۳-۴ ماه و حداکثر در ۱ سال دیده می‌شود. عود با قطع درمان شایع است. کوتاه کردن مرتب چنگال‌های آسیب‌دیده به کاهش درد کمک می‌کند.

درمان ایدیوپاتیک اونیکودیستروفی: اگر SLO نباشد و علت مشخص نشود، از اسیدهای چرب، ژلاتین (۱۰ دانه هر ۱۲ ساعت) و بیوتین (۵ میلی‌گرم/کیلوگرم/روز) استفاده می‌شود.

۹. کیسه‌های مقعدی – آناتومی و بیماری‌های شایع

آناتومی: کیسه‌های مقعدی (Anal sacs) دو کیسه پوستی هستند که بین اسفنکتر داخلی و خارجی مقعد قرار دارند و هرکدام با یک مجرای باریک (۳-۱۰ میلی‌متر) در محل اتصال پوست و مخاط مقعد باز می‌شوند. در گربه مجرا روی یک برآمدگی هرمی شکل در ۰٫۲۵ سانتی‌متری کنار مقعد قرار دارد.

دیواره کیسه دارای غدد چربی فراوان و غدد عرق اپوکرین است که ترشحاتی چرب و آبکی تولید می‌کنند. ترشحات به طور طبیعی هنگام دفع مدفوع تخلیه می‌شوند. عملکرد دقیق آن نامشخص است ولی ممکن است در شناسایی اجتماعی نقش داشته باشد.

بیماری‌های شایع کیسه مقعدی

نکته کلیدی: علائم لیسیدن و مالیدن نشیمنگاه (Scooting) اختصاصی بیماری کیسه مقعدی نیست و می‌تواند در درماتیت آتوپیک، حساسیت غذایی، ولوودرماتیت، پروکتیت یا فیستول پرینال هم دیده شود. بنابراین معاینه دقیق و تشخیص افتراقی ضروری است.

۱۰. اوتیت خارجی – علل (اولیه، ثانویه، مستعدکننده، تداوم‌بخش)

اوتیت خارجی (Otitis externa) یعنی التهاب مجرای گوش خارجی. علل آن بر اساس سیستم PSPP (Primary, Secondary, Perpetuating, Predisposing) طبقه‌بندی می‌شود که برای تشخیص و برنامه‌ریزی درمانی بسیار کاربردی است.

(الف) علل اولیه (Primary causes) – مستقل از سایر عوامل بیماری‌زا

نکته: در بسیاری از موارد مزمن، بیش از یک علت اولیه دخیل است. در یک مطالعه، ۳۲٪ موارد علت اولیه مشخصی نداشتند، اما با درمان علل ثانویه و عوامل تداوم‌بخش بهبود یافتند.

(ب) علل ثانویه (Secondary causes) – در گوش غیرطبیعی رشد می‌کنند

• باکتری‌ها: استافیلوکوک شبه‌اینترمدیوس، سودوموناس، پروتئوس، اشرشیاکلی، کلبسیلا. سودوموناس در اوتیت مزمن شایع‌تر است.
• مخمرها: مالاسزیا پاکیدرماتیس (شایع‌ترین مخمر در اوتیت سگ و گربه) – در بیش از ۹۵٪ گربه‌های مبتلا به اوتیت یافت می‌شود.
• قارچ‌ها: آسپرژیلوس (نادر) – معمولاً ثانویه به بیماری زمینه‌ای است.
• واکنش به داروهای موضعی: بعضی مواد مانند پروپیلن گلیکول باعث تحریک در گوش ملتهب می‌شوند.

(ج) عوامل مستعدکننده (Predisposing factors) – قبل از بیماری وجود دارند

• شکل گوش (Conformation): گوش‌های افتاده، مجرای پرشده از مو (حذف مو فقط در گوش‌های مبتلا توصیه می‌شود، نه در گوش‌های سالم)
• رطوبت بیش از حد: شنا، حمام، محیط گرم و مرطوب
• بیماری‌های انسدادی: پولیپ نازوفارنکس در گربه، نئوپلازی مجرا، کیستوماتوز سرومینال
• اوتیت مدیا اولیه (عفونت گوش میانی بدون اوتیت خارجی) که با پارگی پرده گوش باعث اوتیت خارجی می‌شود.

(د) عوامل تداوم‌بخش (Perpetuating factors) – به دنبال التهاب ایجاد می‌شوند و درمان را مشکل می‌کنند

• هایپرپلازی اپیدرم و غدد سرومینال – چین‌خوردگی و تنگی مجرا (Stenosis)
• اختلال در مهاجرت اپیتلیال (Epithelial migration)
• تشکیل کلستئاتوم (Cholesteatoma) – کیست اپیدرموئید پر از کراتین در گوش میانی (شکل ۴۰-۱۹)
• تخریب و ضخیم شدن پرده گوش، ایجاد پاکت کاذب (False middle ear)
• فیبروز و کلسیفیکاسیون غضروف و بافت اطراف

اهمیت طبقه‌بندی PSPP: برای هر علت یا عامل، پیش‌آگهی متفاوت است (قابل درمان قطعی، نیاز به مدیریت طولانی‌مدت یا درمان مادام‌العمر). مثلاً علل اولیه مانند آلرژی نیاز به مدیریت مادام‌العمر دارند، در حالی که عوامل ثانویه با آنتی‌بیوتیک قابل درمان هستند.

۱۱. تشخیص و درمان اوتیت خارجی (داروهای موضعی و سیستمیک)

تشخیص

• تاریخچه و معاینه: نشانه‌های خارش گوش، تکان سر، ترشح، بوی بد.

• اتوسکوپی (Otoscopy): بررسی مجرا، پرده گوش و شناسایی اجسام خارجی، تنگی، پرولیفراسیون. استفاده از اتوسکوپ فیبرواپتیک ویدیویی (FVEO) به دلیل نور بالا و بزرگنمایی عالی توصیه می‌شود.

• سیتولوژی (Cytology): نمونه‌برداری از ترشحات عمقی مجرا، رنگ‌آمیزی و بررسی میکروسکوپی (۴۰۰× یا ۱۰۰۰× با روغن غوطه‌وری). وجود گلبول‌های سفید التهابی و باکتری داخل سلولی نشانه عفونت فعال است.

  • مقادیر نرمال در گوش سالم: مخمر < ۱-۲ در هر میدان، باکتری کوکسی < ۳-۴، و بدون گلبول سفید.

• کشت و آنتی‌بیوگرام: در موارد شدید، اوتیت مدیا، شکست درمان تجربی، یا سوءظن به استافیلوکوک مقاوم به متی‌سیلین (MRSP) ضروری است.

• تصویربرداری: رادیوگرافی، سونوگرافی، سی‌تی یا ام‌آرآی برای ارزیابی اوتیت مدیا و کلستئاتوم.

درمان موضعی (Topical therapy)

• هدف: پاکسازی مجرا، کاهش التهاب، کنترل عفونت و بازگرداندن محیط طبیعی گوش.

• مراحل درمان:

  1. تمیز کردن (Cleaning): استفاده از شوینده‌های گوش (Ceruminolytic) برای حل کردن جرم، سپس شستشو با سرم نمکی یا آب ولرم. در موارد شدید، تمیز کردن عمقی با اتوسکوپ جراحی و دستگاه ساکشن یا آبیاری انجام می‌شود. (برای موارد خفیف، تمیز کردن خانگی با شوینده‌های ملایم یا محصولات خشک‌کننده توصیه می‌شود.)

  2. تجویز قطره گوش ترکیبی: بر اساس یافته‌های سیتولوژی، قطره‌های حاوی ترکیب زیر انتخاب می‌شوند:

     • کورتیکواستروئید (ضدالتهاب و ضدخارش) مانند دگزامتازون، بتامتازون، مومتازون.
     • آنتی‌بیوتیک موضعی (برای باکتری‌ها) مانند نئومایسین، جنتامایسین، انروفلوکساسین، ماربوفلوکساسین.
     • ضدقارچ (برای مالاسزیا) مانند کلوتریمازول، میکونازول، پوزاکونازول.

  3. مدت درمان: معمولاً ۱-۴ هفته و گاهی تا ۶ هفته برای اوتیت مزمن.

درمان سیستمیک (Systemic therapy)

موارد استفاده از داروی سیستمیک:

• اوتیت مدیا (عفونت گوش میانی)
• پرولیفراسیون شدید که بیش از ۵۰٪ لومن مجرا را مسدود کند.
• عدم پاسخ به درمان موضعی.
• ناتوانی صاحب حیوان در تجویز قطره.

انتخاب داروهای سیستمیک:

• کورتیکواستروئید خوراکی: پردنیزولون یا پردنیزون (۱-۲ میلی‌گرم/کیلوگرم روزانه به مدت ۴-۷ روز، سپس کاهش تدریجی تا یک روز در میان) برای کاهش التهاب و پرولیفراسیون بافت.
• آنتی‌بیوتیک سیستمیک: بر اساس کشت و آنتی‌بیوگرام. برای استافیلوکوک: سفالکسین یا کلیندامایسین. برای سودوموناس: فلوروکینولون‌ها (انروفلوکساسین، ماربوفلوکساسین، سیپروفلوکساسین) با دوز بالا (مثلاً ۲۰ میلی‌گرم/کیلوگرم انروفلوکساسین هر ۲۴ ساعت).
• ضدقارچ سیستمیک: در صورت وجود مالاسزیا در گوش میانی، کتوکونازول (۵-۱۰ میلی‌گرم/کیلوگرم/روز) یا فلوکونازول.
• ضدجرب سیستمیک: سلامکتین یا موکسیدکتین (قطره پشت گردن) برای درمان Otodectes کل بدن.

سمیت گوشی (Ototoxicity)

بعضی داروهای موضعی در صورت نفوذ به گوش میانی (به علت پارگی پرده گوش) می‌توانند باعث آسیب عصب شنوایی و تعادلی شوند. موادی که خطر سمیت دارند: کلرهگزیدین (غلظت بالا)، پروپیلن‌گلیکول، پلی‌میکسین، الکل‌ها، آمینوگلیکوزیدها (جنتامایسین). در موارد شک به پارگی پرده، از داروهای کم‌خطرتر (مانند فلوروکینولون‌ها و مومتازون) و شستشوی کامل استفاده شود.

۱۲. اوتیت مدیا (التهاب گوش میانی)

اوتیت مدیا (Otitis media) به التهاب پرده صماخ و حفره گوش میانی گفته می‌شود.

شیوع و ارتباط با اوتیت خارجی

• در ۱۶٪ از موارد اوتیت خارجی حاد و تا ۸۲٪ از موارد مزمن، اوتیت مدیا وجود دارد.
• پرده صماخ در بیش از ۷۰٪ موارد اوتیت مدیا دست‌نخورده (Intact) به نظر می‌رسد، ولی نشت باکتری و ترشحات از طریق نقاط ریز پرده رخ داده است.
• اوتیت مدیا اولیه (Primary OM): ناشی از عفونت صعودی از طریق شیپور استاش، یا پولیپ‌های التهابی در گربه‌ها. ممکن است بدون اوتیت خارجی رخ دهد و با علائم عصبی (کجی سر، نیستاگموس، سندرم هورنر) یا کاهش شنوایی تظاهر کند.

تشخیص اوتیت مدیا

• اتوسکوپی: دیدن پرده ضخیم، کدر، متورم یا تغییر رنگ‌یافته، و گاهی برآمدگی پرده به خارج.
• شکستگی کاذب پرده: ممکن است پرده سالم به نظر رسد ولی یک پارگی در قسمت رفاه pars flaccida وجود داشته باشد.
• میرینگوتومی (Myringotomy): برش پرده صماخ در ربع خلفی-تحتانی و نمونه‌برداری از محتویات حفره گوش میانی جهت سیتولوژی و کشت (بهترین روش تشخیص قطعی).
• تصویربرداری: سی‌تی و ام‌آرآی از رادیوگرافی خیلی دقیق‌تر هستند برای تشخیص مایع، کلستئاتوم و استئومیلیت.

درمان اوتیت مدیا

• تمیز کردن کامل حفره گوش میانی با شستشوی ملایم (با لوله سوند و سرم نمکی) تحت بیهوشی.
• تجویز قطره گوش موضعی با داروهای غیرسمی (فلوروکینولون یا آمینوگلیکوزید در غلظت مناسب).
• آنتی‌بیوتیک سیستمیک بر اساس کشت (سفالوسپورین یا فلوروکینولون) با دوز بالا و حداقل ۴-۶ هفته.
• در موارد کلستئاتوم، جراحی (برداشتن کامل مجرا و استئوتومی بولای تمپانیک) ضروری است.

۱۳. جراحی در اوتیت خارجی – انواع و زمان مناسب

جراحی در موارد اوتیت مزمن، پیشرفته، با تنگی شدید، کلسیفیکاسیون، کلستئاتوم یا نئوپلازی انجام می‌شود. جدول ۱۳-۱۹ سه روش اصلی را نشان می‌دهد:

نکته مهم: قبل از جراحی، ارزیابی شنوایی با تست BAER توصیه می‌شود تا به مالک درباره احتمال ناشنوایی پس از جراحی (در TECABO) هشدار داده شود. اگر حیوان قبلاً ناشنوا باشد، جراحی TECABO گزینه مناسبی است.

نکات کاربردی در مدیریت جراحی

• در مواردی که جراحی گزینه مناسبی نیست یا مالک جراحی را نمی‌پذیرد، تزریق داخل ضایعه‌ای کورتیکواستروئید (مثل تری‌آمسینولون) می‌تواند به کاهش پرولیفراسیون کمک کند.
• بعد از جراحی، درمان بیماری زمینه‌ای (آلرژی، کمکاری تیروئید و …) همچنان لازم است تا از عود در قسمت‌های باقی‌مانده (پینا و حاشیه گوش) جلوگیری شود.

جمع‌بندی نهایی: این فصل نشان می‌دهد که بیماری‌های پلک، چنگال، کیسه مقعدی و گوش هریک می‌توانند تظاهرات پوستی یا سیستمیک داشته باشند. رویکرد تشخیصی باید سیستماتیک باشد و به نقش عوامل زمینه‌ای (آلرژی، غدد درون‌ریز، خودایمنی و عفونت‌ها) توجه شود. درمان ترکیبی از اقدامات موضعی و سیستمیک و در موارد پیشرفته جراحی است.

بازگشت به فهرست دانشنامه