بخش بیستم: تومورهای نئوپلاستیک و غیرنئوپلاستیک

#

فهرست سوالات کلیدی

1. اپیدمیولوژی تومورهای پوستی در سگ و گربه چگونه است؟ چه نژادهایی مستعدترند؟
2. تومورهای اپیتلیالی پوست شامل چه انواعی هستند و هر کدام چه ویژگی‌هایی دارند؟
3. تومورهای مزانشیمی (بافت نرم) چه انواعی دارند و چگونه درمان می‌شوند؟
4. تومورهای سلول گرد (round cell tumors) کدامند و رفتار بالینی آنها چگونه است؟
5. تومورهای ملانوسیتی چگونه تشخیص و درمان می‌شوند؟
6. ضایعات غیرنئوپلاستیک پوست که شبیه تومور هستند، کدامند؟
7. اصول کلی تشخیص و درمان تومورهای پوستی چیست؟

پاسخ به سوالات

سوال ۱: اپیدمیولوژی تومورهای پوستی در سگ و گربه چگونه است؟ چه نژادهایی مستعدترند؟

پاسخ:

تومورهای پوستی در سگ‌ها شایع‌ترین نوع تومور (حدود ۳۰٪ کل تومورها) و در گربه‌ها دومین نوع شایع (حدود ۲۰٪) هستند.

آمار کلی:

• بروز سالانه تومورهای خوش‌خیم و بدخیم در سگ‌ها: حدود ۱۰۷۷ در هر ۱۰۰۰۰۰
• بروز سالانه در گربه‌ها: حدود ۱۸۸ در هر ۱۰۰۰۰۰
• سگ‌ها ۶ برابر بیشتر از گربه‌ها به سرطان مبتلا می‌شوند

سن بروز:

• اوج سن بروز تومورها در سگ‌ها و گربه‌ها: ۶ تا ۱۴ سالگی
• میانه سنی تومورهای پوستی در سگ‌ها: ۱۰.۵ سال، در گربه‌ها: ۱۲ سال

متن اصلی برای استناد: "From historical studies, the combined yearly incidence rates for diagnosed benign and malignant neoplasms in dogs and cats are reported to be about 1077 and 188 per 100,000, respectively... the peak age period for neoplastic development in dogs and cats is later on in life, specifically 6 to 14 years"

نژادهای مستعد (به جدول ۲۰-۱ مراجعه کنید):

تقسیم‌بندی کلی تومورهای پوستی:

در سگ‌ها:

• ۵۵٪ مزانشیمی (مزenchymal)
• ۴۰٪ اپیتلیالی (epithelial)
• ۵٪ ملانوسیتی (melanocytic)

در گربه‌ها:

• ۵۰٪ اپیتلیالی
• ۴۸٪ مزانشیمی
• ۲٪ ملانوسیتی

نکته مهم: بیشتر تومورهای مزانشیمی از زیر اپیدرم منشأ گرفته و ثانویه پوست را درگیر می‌کنند.

شایع‌ترین تومورهای پوستی:

در سگ‌ها (به ترتیب نزولی):

1. لیپوم (Lipoma)
2. هیپرپلازی غده سباسه (Sebaceous gland hyperplasia)
3. ماست سل تومور (Mast cell tumor)
4. هیستیوسیتوما (Histiocytoma)
5. پاپیلوما (Papilloma)

در گربه‌ها (به ترتیب نزولی):

1. تومور سلول بازال (Basal cell tumor)
2. کارسینوم سلول سنگفرشی (Squamous cell carcinoma)
3. ماست سل تومور (Mast cell tumor)
4. فیبروسارکوما (Fibrosarcoma)

سوال ۲: تومورهای اپیتلیالی پوست شامل چه انواعی هستند و هر کدام چه ویژگی‌هایی دارند؟

پاسخ:

تومورهای اپیتلیالی از سلول‌های اپیدرم یا ضمائم آن (فولیکول مو، غدد سباسه و عرق) منشأ می‌گیرند.

۲-۱. پاپیلوما (Papilloma) - زگیل ویروسی

علت و پاتوژنز:

• عامل: ویروس پاپیلوما (Papillomavirus) - یک ویروس DNA بدون پوشش
• انتقال: تماس مستقیم یا غیرمستقیم (از طریق اشیاء آلوده)
• دوره کمون: ۱ تا ۲ ماه
• حداقل ۷ زیرگروه در سگ‌ها شناسایی شده است

یافته‌های بالینی در سگ:

• پاپیلوماتوز دهانی (Oral papillomatosis): در سگ‌های جوان، ضایعات متعدد روی مخاط دهان، زبان، کام، لب‌ها (تصویر ۲۰-۱، A و B)
• پاپیلومای جلدی (Cutaneous papilloma): در سگ‌های مسن‌تر، معمولاً روی سر، پلک‌ها و پاها (تصویر ۲۰-۱، C)
• پاپیلومای معکوس (Inverted papilloma): در سگ‌های ۸ ماه تا ۳ سال، روی شکم و کشاله ران (تصویر ۲۰-۱، D)

متن اصلی برای استناد: "Canine oral papillomatosis is common and affects young dogs... Lesions begin as white, flat, smooth, shiny papules and plaques of a few millimeters in diameter and progress to whitish gray pedunculated or cauliflower-like hyperkeratotic masses up to 3 cm in diameter"

یافته‌های بالینی در گربه:

• دو نوع: دهانی (FdPV-2) و پوستی (FdPV-1)
• ضایعات دهانی: چندگانه، کوچک (۴-۸ میلی‌متر)، صورتی کم‌رنگ، روی زبان
• ضایعات پوستی: منفرد، به شکل گل‌کلم، هایپرکراتوتیک

تشخیص:

• افتراقی در سگ: آکانتوم کراتینه‌کننده اینفوندیبولار، تریکوفولیکولوما، کراتوز، نئوپلاسم ملانوسیتی
• افتراقی در گربه: ماست سل تومور، کراتوز، ملانوم
• هیستوپاتولوژی: هایپرپلازی اپیدرم، پاپیلوماتوز، دژنراسیون بالونی (koilocytosis) (تصویر ۲۰-۲)

مدیریت بالینی:

• اکسیزیون جراحی، کرایوسرجری، الکتروسرجری، یا مشاهده بدون درمان
• پاپیلوماتوز دهانی معمولاً طی ۳ ماه خودبه‌خود پسرفت می‌کند
• واکسن‌های اتولوگ یا داروهای تعدیل‌کننده ایمنی فاقد ارزش درمانی اثبات‌شده هستند

۲-۲. آکانتوم کراتینه‌کننده اینفوندیبولار (Infundibular Keratinizing Acanthoma - IKA)

نام دیگر: کراتوآکانتوما (Keratoacanthoma)

علت و پاتوژنز:

• نئوپلاسم خوش‌خیم نادر که از فولیکول مو منشأ می‌گیرد
• علت نامشخص، اما فرم‌های عمومی ممکن است ارثی باشند
• ویروس پاپیلوما در ایجاد آن نقش ندارد

یافته‌های بالینی:

• سن: معمولاً زیر ۵ سال
• جنس: نرها بیشتر از ماده‌ها
• نژادهای مستعد: نروژین الوهاوند، کیشوند (فرم عمومی)، ژرمن شپرد، کولی، یورکشایر تریر
• محل: پشت، گردن، سینه، اندام‌ها (تصویر ۲۰-۴)
• ظاهر: توده‌های سفت تا نرم، به قطر ۰.۵ تا ۴ سانتی‌متر، با منفذ مرکزی پر از کراتین

تشخیص:

• افتراقی: پاپیلوما، تریکوفولیکولوما، کراتوز، کارسینوم سلول سنگفرشی، کیست
• هیستوپاتولوژی: کریپت (حفره) پر از کراتین در درم که به سطح پوست راه دارد

مدیریت بالینی:

• اکسیون جراحی، کرایوتراپی، الکتروتراپی
• رتینوئیدهای خوراکی (ایزوترتینوئین یا اترتینات) در موارد چندگانه مؤثرند
• شیمی‌درمانی و ایمونوتراپی مؤثر نیستند

۲-۳. کارسینوم سلول سنگفرشی (Squamous Cell Carcinoma - SCC)

علت و پاتوژنز:

• نئوپلاسم بدخیم شایع در سگ و گربه

• عوامل خطر:

  • نور خورشید (UV): مهم‌ترین عامل، به‌ویژه در پوست‌های روشن و کم‌مو
  • ویروس پاپیلوما: در برخی موارد سگ و گربه
  • زخم‌های سوختگی، التهاب مزمن، بیماری‌های خودایمنی (مانند لوپوس اریتماتوز دیسکوئید)

متن اصلی برای استناد: "Development of SCC has been associated with chronic sun exposure, lack of pigment in the area of tumor development, and a thin hair coat at the tumor site"

یافته‌های بالینی در سگ:

• سن: ۶ تا ۱۰ سال

• نژادهای مستعد: کیشوند، اشناوزر، باست هاند، کولی، و نژادهای با پوست روشن (بیگل، دالمیشن، وایپت، بول تریر)

• محل‌های شایع: تنه، اندام‌ها، کیسه بیضه، لب‌ها، مقعد، و ناخن‌ها (subungual) (تصاویر ۲۰-۵ تا ۲۰-۷)

• دو فرم ظاهری:

  • پرولیفراتیو (proliferative): توده‌های پاپیلری، شبیه گل‌کلم، زخمی و خونریزی‌دهنده
  • اولسراتیو (ulcerative): زخم کم‌عمق که به زخم عمیق تبدیل می‌شود

یافته‌های بالینی در گربه:

• سن: ۹ تا ۱۴ سال
• گربه‌های سفید: ۱۳ برابر بیشتر در معرض خطر (تصویر ۲۰-۸)
• بیش از ۸۰٪ ضایعات روی سر: پلانوم بینی (nasal planum)، گوش‌ها (pinnae)، پلک‌ها
• درگیری چندین ناحیه در ۳۰٪ موارد

تشخیص:

• سیتولوژی: خوشه‌های کراتینوسیت‌های آتیپیک (تصویر ۲۰-۹)
• هیستوپاتولوژی: توده‌های نامنظم کراتینوسیت، تشکیل کراتین، "مروارید کراتین" (keratin pearls)
• مارکرهای ایمونوهیستوشیمیایی: مثبت برای سیتوکراتین (cytokeratin)

مدیریت بالینی:

• درمان موضعی: جراحی، کرایوتراپی، رادیوتراپی، فوتودینامیک تراپی (PDT)، شیمی‌درمانی داخل‌ضایعه‌ای
• پیش‌آگهی: نرخ متاستاز پایین (۵-۱۳٪ به غدد لنفاوی منطقه‌ای)
• در گربه: برداشتن گوش (pinnectomy) یا بینی (nosectomy) نتایج خوبی دارد
• در سگ: قطع عضو در SCC ناخن، بقای یک‌ساله ۹۵٪
• پیشگیری: اجتناب از نور خورشید، استفاده از کرم‌های ضدآفتاب مخصوص حیوانات

۲-۴. کارسینوم سلول سنگفرشی چندمرکزی درجا (Multicentric SCC in situ - MSCCIS)

نام دیگر: بیماری بوون (Bowen's disease)

علت و پاتوژنز:

• بیماری نادر که عمدتاً در گربه‌ها دیده می‌شود
• برخلاف SCC معمولی، نور UV عامل ایجاد آن نیست
• ویروس پاپیلوما در برخی موارد نقش دارد

یافته‌های بالینی:

• سن: میانسالی تا پیری (میانگین ۱۲ سال)
• ضایعات چندگانه روی سر، گردن، پشت، شکم، اندام‌ها (تصویر ۲۰-۱۰)
• شروع: ماکول‌ها و پلاک‌های ملانوتیک، هایپرکراتوتیک به قطر ۰.۵ تا ۳ سانتی‌متر
• تکامل: پلاک‌های ضخیم، پوسته‌دار، زخمی که به راحتی خونریزی می‌کنند

تشخیص:

• هیستوپاتولوژی: نواحی مشخص از کراتینوسیت‌های نئوپلاستیک در اپیدرم بدون تهاجم به درم (تصویر ۲۰-۱۱)

مدیریت بالینی:

• ایمیکیمود (Imiquimod) موضعی: درمان انتخابی (نتایج عالی در گربه‌ها)
• رتینوئیدهای خوراکی (استرتینات یا آسیترتین) پاسخ نسبی در برخی موارد
• Sr^90 پلزیوتراپی برای ضایعات نازک مؤثر است
• بقای بیش از ۳ سال با ایمیکیمود گزارش شده است

۲-۵. تومورهای سلول بازال (Basal Cell Tumors)

تقسیم‌بندی:

• تومور سلول بازال خوش‌خیم (Benign Basal Cell Tumor): شایع در گربه‌ها (۱۱-۳۰٪ تومورهای پوستی گربه)
• کارسینوم سلول بازال (Basal Cell Carcinoma): نادر در سگ‌ها، شایع‌تر در گربه‌ها

تومور سلول بازال خوش‌خیم در گربه:

• نژادهای مستعد: Himalayan, Siamese, Persian
• محل: سر، گردن، اندام‌ها، پشت
• ظاهر: توده‌های سفت، گرد، بالا آمده، به خوبی محدود، ممکن است ملانوتیک باشد (تصویر ۲۰-۱۲)
• سیتولوژی: خوشه‌های سلول‌های بازالوئید یکنواخت (تصویر ۲۰-۱۳)
• درمان: اکسیزیون جراحی، کرایوتراپی

کارسینوم سلول بازال:

• نژادهای مستعد سگ: Cocker spaniel, Kerry blue terrier, Poodle, Shetland sheepdog
• ظاهر: توده‌های منفرد، محدود، سفت تا کیستیک، اغلب ملانوتیک و اولسراتیو (تصویر ۲۰-۱۴)
• درمان: اکسیزیون جراحی (نرخ عود و متاستاز بسیار پایین)

۲-۶. تومورهای فولیکول مو (Hair Follicle Tumors)

۲-۷. تومورهای غده سباسه (Sebaceous Gland Tumors)

تقسیم‌بندی (بر اساس ظاهر هیستولوژیک):

1. هیپرپلازی سباسه (Sebaceous hyperplasia) - ۵۳٪ موارد در سگ
2. اپیتلیوم سباسه (Sebaceous epithelioma) - ۳۷٪
3. آدنوم سباسه (Sebaceous adenoma) - ۸٪
4. آدنوکارسینوم سباسه (Sebaceous adenocarcinoma) - ۲٪

یافته‌های بالینی در سگ:

• سن: ۹-۱۰ سال
• نژادهای مستعد: Beagle, Cocker spaniel, Poodle, Dachshund, Miniature schnauzer
• ظاهر: ضایعات برجسته، صاف، چرب تا هایپرکراتوتیک، صورتی تا نارنجی (تصویر ۲۰-۱۸)
• درمان: اکسیزیون جراحی، کرایوتراپی، لیزر CO₂

در گربه:

• سن: ≥۱۰ سال
• نژاد مستعد: Persian
• هیپرپلازی سباسه شایع‌ترین نوع (۶۷٪) (تصویر ۲۰-۱۸، E)

۲-۸. تومورهای غده عرق (Sweat Gland Tumors)

دو نوع اصلی:

• غدد عرق اپیتریشیال (Epithelial/ Apocrine): شایع‌تر
• غدد عرق آتریشیال (Atrichial/ Eccrine): نادر، درگیرکننده پدهای پا

ویژگی‌ها:

• سن: ≥۱۰ سال
• نژادهای مستعد سگ: Golden retriever, Cocker spaniel, German shepherd
• ظاهر: توده‌های کیستیک با رنگ مایل به آبی یا بنفش (تصویر ۲۰-۲۰)
• بیش از ۹۰٪ موارد در سگ‌ها و گربه‌ها از نظر هیستولوژیک بدخیم هستند
• درمان: اکسیزیون جراحی (نرخ متاستاز پایین در اکثر موارد)

سوال ۳: تومورهای مزانشیمی (بافت نرم) چه انواعی دارند و چگونه درمان می‌شوند؟

پاسخ:

تومورهای مزانشیمی یا سارکوم‌های بافت نرم (Soft-tissue sarcomas) حدود ۱۵٪ از تومورهای زیرجلدی در سگ و ۷٪ در گربه را تشکیل می‌دهند.

ویژگی‌های کلی:

• منشأ: از سلول‌های بنیادی مزانشیم (mesenchymal stem cells)
• رفتار: تهاجم موضعی، عود پس از برداشت ناقص
• نرخ متاستاز: پایین تا متوسط
• درمان اصلی: برداشت کامل جراحی با حاشیه عریض

۳-۱. تومورهای فیبروبلاستی (Fibroblastic Tumors)

مدیریت فیبروسارکوم:

• درمان انتخابی: اکسیزیون جراحی عریض یا قطع عضو
• رادیوتراپی کمکی برای بیماری میکروسکوپی باقیمانده
• شیمی‌درمانی کمکی در موارد با درجه بالا
• شاخص میتوز (mitotic index) مهم‌ترین عامل پیش‌آگهی

۳-۲. میکسوما و میکسوسارکوما (Myxoma & Myxosarcoma)

ویژگی‌ها:

• نادر، در سگ و گربه مسن
• نژادهای مستعد: Doberman pinscher, German shepherd
• ظاهر: توده‌های نرم، لزج، با حاشیه نامشخص (تصویر ۲۰-۳۰)
• درمان: اکسیزیون رادیکال (عود شایع است)

۳-۳. فاسییت ندولار (Nodular Fasciitis)

ویژگی‌ها:

• ضایعه التهابی پرولیفراتیو، غیرنئوپلاستیک
• شایع‌ترین محل: ناحیه چشم و اطراف چشم (تصویر ۲۰-۳۱)
• درمان: اکسیزیون جراحی

۳-۴. تومورهای با منشأ عصبی (Neural Tumors)

شوانوم (Schwannoma):

• از سلول‌های شوان (غلاف عصبی) منشأ می‌گیرد
• در سگ: معمولاً ریشه عصبی خروجی از کانال نخاعی را درگیر می‌کند (علائم درد و فلج)
• در گربه: اندام‌ها، سر، گردن (تصویر ۲۰-۳۲)
• ایمونوهیستوشیمی: مثبت برای S-100 protein و vimentin
• درمان: اکسیزیون جراحی (عود شایع است)

تومور سلول گرانولار (Granular Cell Tumor):

• نادر، منشأ عصبی (احتمالاً شوان)
• شایع‌ترین محل: زبان (تصویر ۲۰-۳۳)
• درمان: اکسیزیون جراحی

۳-۵. تومورهای عروقی (Vascular Tumors)

نکته مهم در همانژیوسارکوم:

• مرحله‌بندی بر اساس عمق:

  • Stage I (درم): بقای متوسط ۷۸۰ روز
  • Stage II (زیرجلد): بقای متوسط ۱۷۲ روز
  • Stage III (تا عضله): بقای متوسط ۳۰۷ روز

متن اصلی برای استناد: "It is important to distinguish between superficial dermal hemangiosarcomas, likely the result of chronic UV exposure, and subcutaneous hemangiosarcomas. This distinction also bears prognostic information, as the dermal form bears a better prognosis."

۳-۶. تومورهای چربی (Adipose Tumors)

لیپوم (Lipoma):

• شایع‌ترین تومور پوستی سگ
• سن: >۸ سال
• نژادهای مستعد: Cocker spaniel, Dachshund, Weimaraner, Doberman, Labrador, Miniature schnauzer
• ظاهر: توده‌های نرم، چندلوب، به خوبی محدود (تصویر ۲۰-۴۰)
• سیتولوژی: سلول‌های چربی خوش‌خیم (تصویر ۲۰-۴۱)
• درمان: اکسیزیون جراحی (اختیاری در موارد بدون علامت)

لیپوم نفوذی (Infiltrative lipoma):

• نادر، در ماده‌ها (۴:۱)، نژادهای مستعد: Doberman, Labrador
• تهاجم به عضله، فاسیا، تاندون، استخوان
• درمان: اکسیزیون رادیکال (عود شایع است)

لیپوسارکوم (Liposarcoma):

• بدخیم نادر
• سن: ~۱۰ سال
• نژادهای مستعد سگ: Dachshund, Shetland sheepdog, Brittany spaniel
• درمان: اکسیزیون عریض (بقای متوسط ۱۱۸۸ روز)

۳-۷. سارکوم پس از واکسیناسیون (Postvaccinal Sarcoma)

نکات کلیدی:

• عمدتاً در گربه‌ها (و به ندرت سگ‌ها)

• شیوع: ۱ تا ۳.۶ در ۱۰۰۰۰ گربه

• عوامل خطر:

  1. تزریق مکرر در یک محل
  2. واکسن‌های هاری یا FeLV
  3. واکسن‌های ادجوانته (adjuvanted)

• هیستوپاتولوژی: ماکروفاژها و سلول‌های غول‌پیکر حاوی مواد آلومینیوم (adjuvant)

مدیریت:

• درمان اصلی: اکسیزیون جراحی عریض با حاشیه ۳-۵ سانتی‌متر
• رادیوتراپی قبل از عمل یا بعد از عمل
• شیمی‌درمانی (داکسوروبیسین)
• بقای متوسط پس از جراحی کامل: ۲-۳ سال

متن اصلی برای استناد: "Epidemiologic studies have suggested that feline postvaccinal sarcomas occur most frequently: (1) if vaccines are repeatedly given at the same site, (2) following rabies or FeLV vaccines, and (3) when adjuvanted vaccines are used"

سوال ۴: تومورهای سلول گرد (Round Cell Tumors) کدامند و رفتار بالینی آنها چگونه است؟

پاسخ:

تومورهای سلول گرد شامل گروهی از نئوپلاسم‌ها هستند که سلول‌های آنها از نظر سیتولوژی گرد شکل هستند. انواع اصلی عبارتند از:

۴-۱. ماست سل تومور (Mast Cell Tumor - MCT)

شایع‌ترین تومور سلول گرد در سگ‌ها و گربه‌ها

در سگ:

• سن متوسط: ۸ سال (اما در Shar-Pei جوان‌تر: متوسط ۴ سال)
• نژادهای مستعد: Boxer, Boston terrier, English bulldog, Bull terrier, Pug, Labrador, Golden retriever, Weimaraner, Shar-Pei
• ۵۰٪ روی تنه، ۴۰٪ اندام‌ها، ۱۰٪ سر
• ظاهر: بسیار متغیر (تصویر ۲۰-۴۷)

درجه‌بندی هیستولوژیک (سیستم دوطبقه جدید - ۲۰۱۱):

• Low-grade: میتوز <۷ در ۱۰ HPF، بدون سلول‌های چندهسته‌ای یا آتیپی هسته‌ای
• High-grade: میتوز ≥۷ در ۱۰ HPF، ≥۳ سلول چندهسته‌ای در ۱۰ HPF، یا آتیپی هسته‌ای

درمان MCT:

1. جراحی: درمان انتخابی برای بیماری موضعی (حاشیه ۲-۳ سانتی‌متر)

2. رادیوتراپی: برای بیماری میکروسکوپی باقیمانده (نرخ کنترل ~۹۰٪)

3. شیمی‌درمانی: وینبلاستین + پردنیزولون، یا لوموستین (CCNU)

4. درمان هدفمند:

   • توسرانیب فسفات (Palladia®): مهارکننده تیروزین کیناز (c-kit)، نرخ پاسخ ۵۵٪
   • مازیتینیب (Masitinib): مهارکننده اختصاصی‌تر c-kit

متن اصلی برای استناد: "Mutations in c-kit resulting in constitutive activation have been detected in a number of canine mast cell tumor lines... toceranib phosphate (Palladia) demonstrated biologic activity against cutaneous mast cell tumors"

پیش‌آگهی در سگ:

• Grade I (خوش‌تمایز): عالی
• Grade II (متوسط): متغیر، وابسته به حاشیه جراحی و وجود جهش c-kit
• Grade III (آناپلاستیک): بقای ۴-۶ ماه با شیمی‌درمانی

در گربه:

• اکثراً خوش‌خیم
• سن متوسط: ۱۰ سال
• نژاد مستعد: Siamese
• درمان: اکسیزیون جراحی یا کرایوتراپی
• گریدبندی هیستولوژیک مشابه سگ پیش‌آگهی‌دهنده نیست

۴-۲. لنفوم جلدی (Cutaneous Lymphoma)

دو نوع اصلی:

۱. لنفوم غیراپیتلیوتروپیک (Nonepitheliotropic):

• شایع‌تر در گربه‌ها
• ظاهر: ندول‌های قرمز تا بنفش، چندگانه (تصویر ۲۰-۵۱)
• درمان: شیمی‌درمانی چندعاملی (CHOP, COP)
• بقای متوسط: ۴-۸ ماه

۲. لنفوم اپیتلیوتروپیک (Epitheliotropic - Mycosis Fungoides):

• شایع‌تر در سگ‌ها
• سه مرحله: patch → plaque → tumor
• ظاهر: اریترودرمی خارش‌دار، پوسته‌ریزی، دپیگمانتاسیون (تصویر ۲۰-۵۲)
• درگیری پدهای پا (hyperkeratosis, ulceration, depigmentation)

درمان لنفوم اپیتلیوتروپیک:

• لوموستین (CCNU): مؤثرترین دارو، نرخ پاسخ ۸۰٪، بقای ~۹۵ روز
• رتینوئیدها: ایزوترتینوئین ۳ mg/kg/day
• اینترفرون α: ۱-۱.۵ میلیون U/m²، ۳ بار در هفته
• L-آسپاراژیناز: برای موارد پیشرفته
• دوکسوروبیسین پگیله (Pegylated doxorubicin): نرخ پاسخ ۴۴٪
• ایمیکیمود موضعی: برای ضایعات محدود

متن اصلی برای استناد: "Lomustine (CeeNU)... two recent retrospective studies totaling 82 dogs with epitheliotropic CTCL treated with lomustine at 60 to 70 mg/m² suggest an overall response rate of 80% with 26% complete remissions"

۴-۳. پلاسماستوما (Cutaneous Plasmacytoma)

ویژگی‌ها:

• شایع در سگ، نادر در گربه
• سن متوسط: ۱۰ سال
• نژاد مستعد: Yorkshire terrier
• محل: تنه، پاها، انگشتان، لب‌ها، گوش (تصویر ۲۰-۵۷)
• درمان: اکسیزیون جراحی (به خوبی پاسخ می‌دهد)
• رادیوتراپی برای موارد درگیرکننده استخوان

۴-۴. هیستیوسیتوما (Cutaneous Histiocytoma)

ویژگی‌ها:

• خوش‌خیم، شایع در سگ‌های جوان (<۳ سال)
• نژادهای مستعد: Boxer, Dachshund, Cocker spaniel, Great Dane, Shetland sheepdog
• ظاهر: ندول منفرد، برجسته، اریتماتو، روی سر، گوش، اندام‌ها (تصویر ۲۰-۵۸)
• سیتولوژی: سلول‌های گرد با سیتوپلاسم خاکستری، هسته گرد تا کمی فرورفته (تصویر ۲۰-۵۸، C)

رفتار طبیعی:

• رشد سریع (۱-۴ هفته)
• پسرفت خودبه‌خود طی ۱-۲ ماه (به دلیل پاسخ ایمنی)

درمان:

• مشاهده بدون درمان (انتظار برای پسرفت)
• در صورت زخم یا عفونت: اکسیزیون جراحی یا کرایوتراپی

متن اصلی برای استناد: "The growth of the lesion can be quite rapid (1-4 weeks) and often times will spontaneously regress secondary to immune activation within 1 to 2 months of presentation"

۴-۵. اختلالات پرولیفراتیو هیستیوسیتی (Histiocytic Proliferative Disorders - HPDs)

طبقه‌بندی:

1. هیستیوسیتوز واکنشی (Reactive Histiocytosis):

   • Cutaneous (CHS): محدود به پوست، پاسخ به ایمونوساپرسیو
   • Systemic (SH): درگیری پوست، مخاط، چشم، احشاء، در نژاد Bernese Mountain dog (ارثی)

2. سارکوم هیستیوسیتی (Histiocytic Sarcoma - HS):

   • Localized: معمولاً اطراف مفاصل، در نژادهای Rottweiler و Flat-coated retriever
   • Disseminated (Malignant Histiocytosis): درگیری طحال، کبد، ریه، مغز استخوان

درمان:

• CHS: ایمونوساپرسیوها (کورتیکواستروئید، سیکلوسپورین)
• HS: لوموستین (نرخ پاسخ ۴۶٪، بقای ~۱۰۶ روز)، شیمی‌درمانی چندعاملی

سوال ۵: تومورهای ملانوسیتی چگونه تشخیص و درمان می‌شوند؟

پاسخ:

تومورهای ملانوسیتی از ملانوسیت‌ها و ملانوبلاست‌ها منشأ می‌گیرند. در سگ‌ها نسبتاً شایع و در گربه‌ها نادر هستند.

ملانوسیتوما (Melanocytoma) - خوش‌خیم

در سگ:

• سن متوسط: ۹ سال
• نژادهای مستعد: Scottish terrier, Airedale, Boston terrier, Cocker spaniel, Boxer, Golden retriever, Irish setter, Doberman, Chihuahua
• محل: سر (پلک و پوزه)، تنه، پنجه‌ها (بین انگشتی)
• ظاهر: توده قهوه‌ای تا سیاه، به خوبی محدود (تصویر ۲۰-۶۰)

در گربه:

• سن متوسط: ۱۰ سال
• محل: سر (گوش و بینی)، گردن

ملانوما (Melanoma) - بدخیم

در سگ:

• نژادهای مستعد مشابه ملانوسیتوما، به علاوه Schnauzer و Irish setter برای نوع زیرناخنی
• محل: سر (احتمال درگیری استخوان فک)، اندام‌ها، انگشتان (شامل بستر ناخن) (تصویر ۲۰-۶۰)

در گربه:

• سن: ۱۰-۱۱ سال
• رفتار: تهاجمی‌تر از سگ
• بقای متوسط پس از جراحی: ۴.۵ ماه

تشخیص:

• هیستوپاتولوژی: سلول‌های ملانوسیتی آتیپیک، دو نوع: اپیتلیوئید و اسپیندل (تصویر ۲۰-۶۰، E)
• ایمونوهیستوشیمی: مثبت برای vimentin، متغیر برای S-100 و NSE

درمان و پیش‌آگهی در سگ:

• درمان اصلی: اکسیزیون رادیکال

• فاکتورهای پیش‌آگهی:

  • اندازه تومور: کوچک (<۲ سانتی‌متر) → بقای متوسط ۱۲ ماه؛ بزرگ (>۲ سانتی‌متر) → بقای متوسط ۴ ماه
  • شاخص میتوز: مهم‌ترین عامل پیش‌آگهی
  • محل: زیرناخنی و دهانی رفتار تهاجمی‌تر دارند

درمان‌های کمکی:

• کاربوپلاتین داخل‌وریدی: فعالیت ضدسرطانی متوسط
• واکسن تیروزیناز زنوژنیک (Oncept®): افزایش طول عمر در ملانوم دهانی و زیرناخنی

متن اصلی برای استناد: "Survival time following surgical resection of cutaneous melanomas in dogs is influenced by tumor size and multiple proliferation indices including mitotic index, proliferating cell nuclear antigen, and Ki-67... Animals had a median survival time of 12 months and a death rate of 54% within 2 years if their neoplasm was small, and a median survival time of 4 months and a death rate of 100% within 2 years if their neoplasm was large"

سوال ۶: ضایعات غیرنئوپلاستیک پوست که شبیه تومور هستند، کدامند؟

پاسخ:

این ضایعات تومور نیستند اما ممکن است از نظر بالینی شبیه تومور به نظر برسند و نیاز به افتراق دارند.

۶-۱. کیست‌های پوستی (Cutaneous Cysts)

درمان: اکسیزیون جراحی (هرگز فشار ندهید و تخلیه دستی نکنید - خطر واکنش جسم خارجی)

۶-۲. کلسینوزیس جلدی (Calcinosis Cutis)

رسوب کلسیم در پوست (سه نوع):

۱. کلسینوزیس متاستاتیک (Metastatic):

• ناشی از بیماری مزمن کلیوی
• درگیری پدهای پا (متورس، بین‌انگشتی)
• سن: معمولاً مسن، اما در نارسایی کلیوی در هر سنی ممکن است

۲. کلسینوزیس دیستروفیک (Dystrophic):

• شایع‌ترین در سگ‌ها
• همراه با هیپرکورتیزولیسم (طبیعی یا درمانی)
• ضایعات: پاپول، پلاک، ندول، زرد-سفید، در امتداد پشت، زیربغل، کشاله ران (تصویر ۲۰-۷۸)
• سطح کلسیم و فسفر خون نرمال است
• درمان: اصلاح هیپرکورتیزولیسم (پسرفت طی ۲-۱۲ ماه)

۳. کلسینوزیس سرکوماسکریپتا (Calcinosis Circumscripta):

• در سگ‌های جوان (<۲ سال)، نژادهای بزرگ، ژرمن شپردها (۵۰٪)
• محل: زانو، آرنج، متاتارس، انگشتان، زبان (تصویر ۲۰-۷۹)
• درمان: اکسیزیون جراحی

متن اصلی برای استناد: "Calcinosis cutis is an uncommon disorder of the dog... Widespread calcinosis cutis has frequently been reported in dogs in association with naturally occurring or iatrogenic hypercortisolism"

۶-۳. کراتوزها (Keratoses)

۶-۴. شاخ پوستی (Cutaneous Horn)

• برجستگی شاخ‌مانند به طول تا ۵ سانتی‌متر (تصویر ۲۰-۷۷)
• ممکن است از ضایعات زیر منشأ بگیرد: پاپیلوما، SCC، IKA، کراتوز آکتینیک
• در گربه‌ها با عفونت FeLV مرتبط است (پدهای پا)

۶-۵. موکینوز جلدی (Cutaneous Mucinosis)

• تجمع موکین (اسید موکوپلی‌ساکارید) در درم
• در سگ‌ها: همراه با کمکاری تیروئید، آکرومگالی، لوپوس، درماتومیوزیت، و به‌طور طبیعی در Shar-Pei
• در گربه‌ها: همراه با آلوپسی موکینوز، لنفوم
• درمان: اکسیزیون جراحی ضایعات کانونی

۶-۶. نوی (Nevi - Hamartomas)

ضایعات مادرزادی یا اکتسابی با هیپرپلازی یک یا چند جز پوست:

سوال ۷: اصول کلی تشخیص و درمان تومورهای پوستی چیست؟

پاسخ:

تشخیص (Diagnosis)

۱. سیتولوژی (Cytology):

• مزایا: سریع، کم‌تهاجم، ارزان
• مناسب برای تومورهای سلول گرد (MCT, TVT, lymphoma, histiocytoma, plasmacytoma)
• در تومورهای اپیتلیالی و مزانشیمی محدودیت دارد
• نمونه‌گیری: Fine Needle Aspiration (FNA)

۲. بیوپسی و هیستوپاتولوژی (Biopsy & Histopathology):

• استاندارد طلایی (Gold standard)
• اطلاعات ارائه‌دهنده: grade, invasion, necrosis, angiogenesis, mitotic index
• انواع: Incisional (برای ضایعات بزرگ) و Excisional (برای ضایعات کوچک)

۳. ایمونوهیستوشیمی (Immunohistochemistry - IHC):

• برای تشخیص دقیق تومورهای تمایزنیافته
• مارکرهای رایج: cytokeratin (اپیتلیال)، vimentin (مزانشیم)، CD3/CD79a (لنفوئید)، S-100 (شوان/ملانوسیت)، c-kit (MCT)

متن اصلی برای استناد: "Although biopsy with histologic evaluation often provides definitive results, cytologic assessment of certain tumor types that exfoliate productively can serve as an excellent method for rapid and accurate characterization of suspect tumorous lesions"

درمان (Treatment)

۱. جراحی (Surgery):

• درمان انتخابی برای اکثر تومورهای پوستی

• حاشیه جراحی (Surgical margins):

  • تومورهای خوش‌خیم: حاشیه ۱-۲ سانتی‌متر
  • سارکوم‌های بافت نرم: حاشیه ۳-۵ سانتی‌متر
  • MCT: حاشیه ۲-۳ سانتی‌متر

• ارزیابی حاشیه‌ها توسط پاتولوژیست ضروری است

۲. رادیوتراپی (Radiation Therapy):

• برای بیماری میکروسکوپی باقیمانده
• تومورهای رادیوحساس: MCT، لنفوم، پلاسماستوما
• تومورهای رادیومقاوم: سارکوم‌ها (دوزهای بالاتر نیاز است)

۳. شیمی‌درمانی (Chemotherapy):

• برای بیماری متاستاتیک یا غیرقابل جراحی

• داروهای رایج:

  • MCT: وینبلاستین + پردنیزولون، لوموستین (CCNU)
  • لنفوم: CHOP (سیکلوفسفامید، دوکسوروبیسین، وینکریستین، پردنیزولون)
  • سارکوم: دوکسوروبیسین
  • TVT: وینکریستین (نرخ پاسخ ۹۰-۹۵٪)

۴. درمان‌های هدفمند (Targeted Therapy):

• Toceranib phosphate (Palladia®): مهارکننده c-kit برای MCT
• Masitinib: مهارکننده اختصاصی‌تر c-kit

۵. کرایوتراپی (Cryotherapy):

• برای ضایعات سطحی کوچک (پاپیلوما، SCC کوچک، هیستیوسیتوما)

۶. فوتودینامیک تراپی (Photodynamic Therapy - PDT):

• برای SCC سطحی در گربه‌ها

جدول خلاصه برای مرور سریع

جمع‌بندی نهایی

1. تشخیص زودهنگام و قطعی با بیوپسی، کلید موفقیت درمان است
2. جراحی با حاشیه کافی همچنان مؤثرترین روش درمانی برای اکثر تومورهای پوستی است
3. تومورهای سلول گرد (MCT، لنفوم، TVT) به شیمی‌درمانی و درمان‌های هدفمند پاسخ خوبی می‌دهند
4. نور خورشید عامل خطر مهمی برای SCC، HSA و کراتوز آکتینیک است (پیشگیری با محافظت از آفتاب)
5. ضایعات غیرنئوپلاستیک (کیست، کلسینوزیس، نوی) را از نئوپلاسم‌ها افتراق دهید تا از درمان‌های غیرضروری جلوگیری شود
6. بررسی نژاد و سن بیمار، تشخیص افتراقی را محدودتر می‌کند (به جدول ۲۰-۱ مراجعه کنید)
7. بیماری‌های پارانئوپلاستیک (مانند کلسینوزیس در هیپرکورتیزولیسم یا نوی در سندرم کلیوی ارثی) ممکن است تظاهر پوستی بیماری زمینه‌ای باشند

منابع و ارجاعات تصاویر:

• تصاویر ۲۰-۱ تا ۲۰-۷۹: به کتاب مرجع اصلی مراجعه کنید
• تمامی ارقام مطابق با شماره‌گذاری کتاب اصلی (شکل ۲۰-۱ تا ۲۰-۷۹) هستند

بازگشت به فهرست دانشنامه