۱. پوست چطور از خودش در برابر باکتریها دفاع میکنه؟ (مکانیسمهای دفاعی)
پوست فقط یک لایه ساده نیست؛ یک ارگان ایمنی (immune organ) فعاله که چهار خط دفاعی داره:
دفاع رفتاری (Behavioral defense): مثل گریز از محرکهای آسیبزا و گروومینگ (grooming) یا آرایش مو که باعث پاکسازی پوست و پخش کردن ترشحات محافظ میشه.
دفاع فیزیکی (Physical defense): موها اولین سد فیزیکی هستن، اما لایه اصلی، لایه شاخی (stratum corneum) هست. این لایه از سلولهای کراتینه شده و یک لایه امولسیونی از چربیها (سبوم و عرق) تشکیل شده که یک سد نسبتاً غیرقابل نفوذ ایجاد میکنه.
دفاع شیمیایی (Chemical defense): اسیدهای چرب موجود در سبوم، مخصوصاً لینولئیک اسید (linoleic acid)، خاصیت ضدباکتریایی قوی دارن. همچنین مواد محلول در آب مثل نمکها، پروتئینها و پپتیدهای ضدمیکروبی (antimicrobial peptides) مثل دفنسین (defensin) و کاتلیسیدین (cathelicidin) که توسط سلولهای اپیدرم ترشح میشن و در پاسخ به حضور باکتری افزایش پیدا میکنن.
دفاع میکروبی (Microbial defense): باکتریهای طبیعی ساکن پوست (فلور نرمال) با اشغال جایگاههای اتصال و تولید مواد آنتیبیوتیک طبیعی، از کلونیزه شدن توسط باکتریهای بیماریزا جلوگیری میکنن.
نکته مهم از متن اصلی (برای استناد): "The skin is viewed as an immune organ that plays an active role in induction and maintenance of immune responses... Normal skin microbiota also contribute to skin defense mechanisms."
۲. فلور طبیعی پوست سگ و گربه چیه؟ (میکروبیوتای مقیم و گذرا)
باکتریهای روی پوست به دو دسته تقسیم میشن:
مقیم (Resident): باکتریهایی که میتونن روی پوست طبیعی تکثیر بشن و به طور دائم اونجا زندگی کنن. در سگها شامل: میکروکوکوس (Micrococcus)، استافیلوکوکوس کوآگولاز منفی (مثل اس. اپیدرمیدیس و اس. زایلوسوس) و مهمترینش استافیلوکوکوس سوداینترمدیوس (Staphylococcus pseudintermedius) که امروزه به عنوان یک عضو مقیم در نظر گرفته میشه، مخصوصاً در نواحی بینی، حلق و مقعد. در گربهها: میکروکوکوس، استافیلوکوکهای کوآگولاز منفی مثل اس. سیمولانس و اس. فلیس.
گذار (Transient): باکتریهایی که روی پوست پیدا میشن اما نمیتونن تکثیر بشن و معمولاً بیماریزا نیستند، مگر اینکه پوست آسیب ببینه. مثل اشرشیا کلی (E. coli)، پروتئوس (Proteus)، سودوموناس (Pseudomonas) در سگ و گربه.
نکته: در بیماریهای پوستی مثل آتوپی (atopy) یا سبوره (seborrhea)، تعداد باکتریهای مقیم و حتی گذرا در تمام نقاط پوست افزایش پیدا میکنه، نه فقط در مناطق ضایعهدار.
۳. چرا بعضی حیوانات مستعد عفونت پوستی هستن؟ (عوامل زمینهای)
استافیلوکوکها به راحتی نمیتونن باعث عفونت در پوست سالم بشن. هر عفونت پوستی نشونه یک ناهنجاری زمینهای (underlying abnormality) هست. شایعترین عوامل مستعدکننده:
بیماریهای آلرژیک (Allergic diseases): مثل آتوپی یا حساسیت غذایی که باعث خارش و آسیب پوستی میشن.
بیماریهای سبورئیک (Seborrheic disorders): افزایش جمعیت باکتری روی سطح پوست.
بیماریهای فولیکولی (Follicular disorders): مثل دمودیکوز (demodicosis) یا درماتوفیتوز (dermatophytosis) که به فولیکول مو آسیب میزنن.
بیماریهای غدد درونریز (Endocrine disorders): مثل کمکاری تیروئید (هیپوتیروئیدی) یا پرکاری غده فوق کلیه (هایپرکورتیزولیسم) که سیستم ایمنی و فولیکول مو رو تحت تأثیر قرار میدن.
نقصهای ایمنی (Immunodeficiencies): اولیه (مادرزادی) مثل کمبود انتخابی IgA در نژاد ژرمن شپرد، یا ثانویه (اکتسابی) مثل عفونت با ویروس نقص ایمنی گربه (FIV).
نکته: عفونتهای ثانویه (secondary) شایعترین نوع هستن. عفونت اولیه (primary) نادر است و فقط وقتی مطرح میشه که هیچ علت زمینهای پیدا نشه و عفونت با یک دوره آنتیبیوتیک کامل درمان بشه و عود نکنه.
۴. شایعترین باکتری عامل عفونت پوستی سگ و گربه کدومه و نامگذاریش چطور تغییر کرده؟
مهمترین پاتوژن پوستی سگها (و احتمالاً گربهها)، استافیلوکوکوس سوداینترمدیوس (Staphylococcus pseudintermedius) هست که یک باکتری کوآگولاز مثبت (coagulase-positive) محسوب میشه.
تغییرات نامگذاری (Nomenclature changes):
تا سال ۱۹۷۶، استافیلوکوکوس اورئوس و استافیلوکوکوس هییکوس به عنوان پاتوژنهای اصلی شناخته میشدن.
در ۱۹۷۶، گونه جدید اس. اینترمدیوس (S. intermedius) معرفی شد.
در ۲۰۰۵، مشخص شد که اکثر ایزولههای حیوانات خانگی در واقع اس. سوداینترمدیوس هستن و اس. اینترمدیوس عمدتاً در کبوترهای وحشی یافت میشه.
گونه اس. دلفینی (S. delphini) هم از دلفینها و برخی حیوانات دیگه جدا شده.
نکته مهم: این تغییرات نامگذاری باعث سردرگمی در بررسی مقالات قدیمی میشه، چون قبل از ۲۰۰۵، بیشتر ایزولههایی که اس. اینترمدیوس گزارش شدن، در واقع اس. سوداینترمدیوس بودن.
۵. عفونتهای سطحی پوست (Superficial Pyodermas) شامل چه بیماریهایی هستن؟
این عفونتها فقط اپیدرم و اپیتلیوم فولیکول رو درگیر میکنن. شامل سه نوع اصلی هستن:
الف) ایمپتیگو (Impetigo)
علت: استافیلوکوک کوآگولاز مثبت، معمولاً در تولهسگهای جوان (قبل از بلوغ).
ویژگی: پوستولهای غیرفولیکولی (nonfollicular pustules) کوچک در نواحی کموپوست مثل کشاله ران و زیربغل. پوستههای عسلی رنگ (honey-colored crust) ایجاد میکنه.
درمان: معمولاً خودبهخود بهبود مییابد. در صورت نیاز، شامپوهای ضدباکتری (کلرهگزیدین، اتیل لاکتات) یا پماد موضعی (موپیروسین). آنتیبیوتیک خوراکی به ندرت لازمه.
تصویر: میتونید تصویر ۴-۱ (A, B, C) رو ببینید.
ب) پیودرمای موکوتانهای (Mucocutaneous Pyoderma)
ویژگی: تورم و قرمزی متقارن لبها (مخصوصاً گوشههای لب)، پوستهریزی، ترکخوردگی و فرسایش که ممکنه شبیه بیماریهای ایمنیمیلانی باشه. معمولاً در نژاد ژرمن شپرد شایعتره.
درمان: موضعی با شامپو بنزوئیل پراکساید و پماد موپیروسین. در موارد شدید، آنتیبیوتیک خوراکی به مدت ۳-۴ هفته.
ویژگی: پاپول یا پوسچول فولیکولی (با یک مو در مرکز). در سگهای موکوتاه، اولین علامت به هم ریختگی موها (tufting) و سپس ریزش مو به صورت لکههای کوچک (ظاهر موشخوردگی یا moth-eaten). کالرتهای اپیدرمال (epidermal collarettes) و ضایعات حلقوی (bull's eye lesions) بسیار اختصاصی هستن.
تشخیص: بررسی سیتولوژی از ترشحات که باید نشاندهنده کوکسیها، نوتروفیلهای دژنره و فاگوسیتوز باکتری (phagocytosis) باشه.
درمان: آنتیبیوتیک سیستمیک به مدت ۲۱-۲۸ روز.
تصویر: تصاویر ۴-۳ (A تا J).
۶. عفونتهای عمقی پوست (Deep Pyodermas) رو تعریف کنین.
این عفونتها فراتر از فولیکول مو رفته و درم و بافت زیرجلدی رو درگیر میکنن. هرگز خودبهخود رخ نمیدن و همیشه یه علت زمینهای دارن. عبارتاند از:
فولیکولیت عمقی و فورونکولوز (Deep Folliculitis & Furunculosis): پارگی دیواره فولیکول و انتشار عفونت به درم.
سلولیت (Cellulitis): گسترش عفونت به بافتهای عمقی تر همراه با ادم و نکروز.
انواع خاص:
فورونکولوز پدال (Pedal furunculosis): عفونت عمقی بین انگشتان پا که میتونه علل مختلفی مثل جسم خارجی، آلرژی، دمودیکوز یا نقص ایمنی داشته باشه.
فورونکولوز پوزه (Muzzle furunculosis) یا آکنه سگ (Canine acne): در نژادهای موکوتاه مثل باکسر و بولداگ، با ضایعات فولیکولی در چانه و لب.
فورونکولوز بینی (Nasal furunculosis): در نژادهای دولیکوسفال (پوزهبلند) مثل ژرمن شپرد.
پیودرمای ژرمن شپرد (German Shepherd Dog Pyoderma): یک نقص ایمنی فامیلیال که با عفونتهای عمقی و عودکننده در ناحیه کمر و ران همراهه.
فورونکولوز لیسزدن مزمن (Acral Lick Furunculosis): ضایعات مزمن روی اندامها که عفونت ثانویه به دنبال لیسزدن ایجاد میشه.
درمان عمومی: آنتیبیوتیک طولانیمدت (حداقل ۴-۶ هفته تا چند ماه)، همراه با خیساندن (soaking) و گاهی جراحی.
نکته مهم: در عفونتهای عمقی، سطح ضایعه زودتر از عمق بهبود مییابد. بنابراین پس از بهبود ظاهری، باید درمان آنتیبیوتیکی حداقل ۷-۲۱ روز دیگه ادامه پیدا کنه تا عفونت عمقی ریشهکن بشه.
۷. درمان موضعی در مقابل درمان سیستمیک
درمان موضعی (Topical): برای عفونتهای محدود به سطح پوست (مثل ایمپتیگو) یا فولیکولهای سالم مفیده. شامل شامپوهای ضدباکتری (کلرهگزیدین، بنزوئیل پراکساید، اتیل لاکتات)، کرمها و پمادها (موپیروسین، اسید فوزیدیک). شامپوها باید ۱۰-۱۵ دقیقه روی پوست بمونن.
درمان سیستمیک (Systemic): برای عفونتهای گسترده یا عمقی که به درمان موضعی جواب نمیدن. انتخاب آنتیبیوتیک بر اساس کشت و آنتیبیوگرام (culture and sensitivity)، به ویژه در موارد مزمن یا مقاوم، ضروریه.
مثال از متن:"Mupirocin and fusidic acid are more effective than other topical agents for treatment of staphylococcal pyodermas."
۸. اصول انتخاب آنتیبیوتیک و مسئله مقاومت
انتخاب آنتیبیوتیک باید بر اساس:
۱. حساسیت باکتری (در صورت شکست درمان تجربی، حتماً کشت انجام بشه).
۲. توانایی دارو برای رسیدن به غلظت مؤثر در پوست (توجه کنید که فقط ۴٪ برونده قلبی به پوست میرسه).
۳. عوارض جانبی (مثلاً سولفونامیدها میتونن باعث کراتوکونژنکتیویت سیکا (KCS) یا کمکاری تیروئید بشن).
۴. هزینه و راحتی مصرف.
مقاومت آنتیبیوتیکی (Antibiotic resistance):
متأسفانه مقاومت به متیسیلین (methicillin resistance) در اس. سوداینترمدیوس رو به افزایشه (در بعضی مناطق تا ۱۷٪). این مقاومت یعنی مقاومت به تمام بتا-لاکتامها (beta-lactams) از جمله پنیسیلینها و سفالوسپورینها.
در صورت شک به مقاومت چندگانه، حتماً کشت و آنتیبیوگرام انجام بشه و اقدامات بهداشتی شدید برای جلوگیری از انتقال به حیوانات و پرسنل انجام بشه.
مدت درمان:
عفونت سطحی: حداقل ۷ روز پس از بهبود ظاهری.
عفونت عمقی: ۷ تا ۲۱ روز پس از نرمال شدن لمس بافتهای عمقی.
نکته: مصرف همزمان کورتیکواستروئید (corticosteroid) التهاب رو میپوشونه و قضاوت در مورد بهبودی رو سخت میکنه. بهتره حداقل ۷ روز قبل از ارزیابی نهایی، کورتیکواستروئید قطع بشه.
۹. مدیریت عفونتهای مزمن و عودکننده
اگر عفونت با درمان طولانی جواب بده ولی پس از قطع آنتیبیوتیک عود کنه، باید به دنبال نقص ایمنی (immunodeficiency) یا مدیریت نامناسب بیماری آلرژیک باشیم.
راهکارها:
۱. ایمونومدولاسیون (immunomodulation) با عواملی مثل لوامیزول (levamisole) یا سایمتیدین (cimetidine) (مهارکننده H2) که میتونه در حدود ۱۰٪ موارد مفید باشه.
۲. واکسنهای اتوژن (autogenous vaccines) یا باکترینهای استافیلوکوکی (اگرچه موفقیت متغیره).
۳. در موارد خیلی مقاوم، ممکنه به درمان مادامالعمر با آنتیبیوتیک (پالس تراپی یا دوزهای متناوب) نیاز بشه.
۱۰. بیماریهای باکتریایی خاص و نادر
الف) مایکوباکتریوز (Mycobacterial Infections)
شامل سه دسته:
۱. سل (Tuberculosis): ناشی از مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، بوویس یا میکروتی. در حیوانات آلوده، ضایعات پوستی و درگیری اندامهای داخلی دیده میشه. درمان اغلب ناموفق و خطر انتقال به انسان وجود داره.
۲. جذام گربهها (Feline Leprosy): ناشی از مایکوباکتریوم لپرهموریوم در گربههای جوان، با ندولهای گرانولوماتوز روی سر و اندامها.
۳. گرانولوم لپروماتوز سگ (Canine Leproid Granuloma): ندولهای موضعی روی سر (مخصوصاً گوش) در سگهای موکوتاه.
۴. مایکوباکتریهای سریعرشد (Rapidly-growing Mycobacteria): مثل مایکوباکتریوم فورچوییتوم (M. fortuitum) و مایکوباکتریوم چلونای (M. chelonae) که باعث پانیکولیت (panniculitis) و آبسههای عمقی پس از زخمهای آلوده به خاک میشن.
درمان: معمولاً ترکیبی از چند آنتیبیوتیک (مثل کلاریترومایسین، ریفامپین، فلوروکینولونها) به مدت طولانی (چندین ماه).
ب) اکتینومایکوز (Actinomycosis) و نوکاردیوز (Nocardiosis)
هر دو باکتریهای رشتهای گرممثبت هستن که باعث تشکیل گرانول (سولفور گرانول یا tissue grain) میشن.
اکتینومایسس بیهوازی و بخشی از فلور دهان و روده، معمولاً به دنبال زخم نافذ (مثل جسم خارجی) ایجاد عفونت میکنه.
نوکاردیا هوازی و در خاک وجود داره. نوکاردیا نوا شایعترین گونه در گربههاست.
درمان جراحی + آنتیبیوتیک طولانیمدت (پنیسیلین برای اکتینومایکوز، سولفونامیدها برای نوکاردیوز).
ج) سایر عفونتها
نکروزان فاسییت (Necrotizing Fasciitis) و سندرم شوک توکسیک (Toxic Shock Syndrome) ناشی از استرپتوکوک کانیس یا استافیلوکوک سوداینترمدیوس که با پیشرفت سریع، درد شدید و نکروز بافتی همراهه.
طاعون (Plague): ناشی از یرسینیا پستیس، در گربهها شدید و قابل انتقال به انسان.
بورلیوز (Lyme Disease): ناشی از بورلیا بورگدورفری که به ندرت ضایعات پوستی ایجاد میکنه.
خلاصه و نکات طلایی برای آزمون تخصصی
همیشه عفونت پوستی رو نشانه یک بیماری زمینهای بدونید، مگر اینکه خلافش ثابت بشه.
شایعترین پاتوژن در سگ: اس. سوداینترمدیوس (قبلاً اس. اینترمدیوس).
برای تشخیص: سیتولوژی ترشحات (فاگوسیتوز باکتری) از کشت و بیوپسی در بسیاری موارد سریعتر و مفیدتره.
درمان عفونت سطحی ۲۱-۲۸ روز، عمقی حداقل ۴-۶ هفته و گاهی تا ۱۲ هفته.
قطع آنتیبیوتیک باید ۷ روز پس از بهبود ظاهری در عفونت سطحی و ۷-۲۱ روز پس از بهبود لمس عمقی در عفونت عمقی باشه.
در صورت عود، حتماً کشت و آنتیبیوگرام انجام بدید و به مقاومت متیسیلین شک کنید.
از کورتیکواستروئید همزمان با آنتیبیوتیک خودداری کنید، مگر در موارد خاص.
بیماریهای نادر مثل مایکوباکتریوز و نوکاردیوز نیاز به درمان ترکیبی و طولانیمدت دارن و ممکنه خطر zoonotic (قابل انتقال به انسان) داشته باشن.