پاسخ: عامل بیماری یک پروتوزوآی (Protozoan) تاژکدار به نام ژیاردیا دئودنالیس (Giardia duodenalis) است. این انگل در سراسر جهان پراکنده است. نکته مهم این است که این گونه، در واقع یک مجموعه گونهای (Species Complex) شامل ۸ آسمبلاژ (Assemblage) ژنتیکی مختلف از A تا H است.
ارجاع به متن اصلی (برای استناد):
“Dogs usually harbor the species- specific C- D assemblages, and cats usually harbor the cat- specific assemblage F… Human assemblages A and B can be found in feces of dogs and cats when animals share human environmental features (such as contaminated water).”
پاسخ: ژیاردیا دو شکل (Form) دارد که شناسایی آنها برای درک تشخیص و انتقال حیاتی است:
تروفوزوئیت (Trophozoite): شکل فعال، متحرک و تغذیهکننده به طول ۱۵ میکرومتر. این شکل در روده کوچک (Small intestine) زندگی میکند و با میکروسکوپ حالت “صورت خندان (Smiling-face)” دارد که از دو هسته (چشمها)، آکسونمها (بینی) و جسم میانی (دهان) تشکیل شده است. این شکل در محیط خارج از بدن بسیار ضعیف و حساس است و نقشی در انتقال ندارد. (به شکل ۱۰۱.۲ و ۱۰۱.۳ مراجعه کنید).
کیست (Cyst): شکل مقاوم و عفونیزا به طول ۱۲ میکرومتر. این شکل دارای دیواره ضخیم است و در محیط خارج از بدن (آب، غذا، سطوح) زنده میماند. هر کیست حاوی دو تروفوزوئیت نابالغ است. (به شکل ۱۰۱.۴ مراجعه کنید).
راه انتقال: دهانی-مدفوعی (Fecal-oral). حیوان با بلع مستقیم کیست از مدفوع حیوان دیگر، یا به طور غیرمستقیم از طریق آب آشامیدنی آلوده، غذا، حیوانات حامل (Transport hosts) و یا وسایل آلوده (Fomites) مانند ظرف غذا و برس، آلوده میشود. (به شکل ۱۰۱.۵ برای چرخه کامل مراجعه کنید).
ارجاع به متن اصلی (برای استناد):
“The cyst … is the resistant stage that is mainly responsible for transmission. Giardia spp. are transmitted by the direct ingestion of fecal cysts or by indirect ingestion of contaminated water, food, transport hosts, infected prey species, or fomites.”
پاسخ: نکته طلایی این است که اکثر سگها و گربهها عفونت تحتبالینی (Subclinical) دارند، یعنی انگل را دفع میکنند ولی بیمار نیستند. دلیل این تفاوت به عوامل متعددی بستگی دارد: سویه انگل، وضعیت تغذیه، میکروبیوتای روده، ایمنی میزبان و عفونت همزمان با سایر عوامل بیماریزا.
پاتوژنز (Pathogenesis): ژیاردیا تهاجمی نیست (Non-invasive) و به دیواره روده نفوذ نمیکند، بلکه به سطح سلولهای پوششی (Epithelium) میچسبد و باعث: - اختلال در اتصالات محکم (Tight junctions) بین سلولها → افزایش نفوذپذیری روده. - کوتاه شدن میکروویلیها (Microvilli) → سوءجذب (Malabsorption) و کاهش فعالیت آنزیمهای دی ساکاریداز. - تحریک ترشح کلر و آب → اسهال ترشحی.
نشانهها در حیوانات علامتدار: - اسهال حاد یا مزمن (معمولاً روده کوچک - Small bowel diarrhea). - مدفوع رنگپریده، نرم، بدبو و گاهی حاوی چربی (Steatorrhea - استئاتوره) و مخاط (Mucus) است. - خون در مدفوع دیده نمیشود (چون تهاجمی نیست)، مگر اینکه عفونت همزمان با باکتری یا انگل دیگر وجود داشته باشد. - حیوانات جوان، مسن یا دارای نقص ایمنی (Immunocompromised) در معرض خطر بیشتری هستند.
ارجاع به متن اصلی (برای استناد):
“Giardia infection causes disruption of tight junctions and cytoskeleton proteins resulting in increased intestinal permeability… younger, immunosuppressed animals and those living in crowded environments are at the highest risk of showing clinical disease.”
پاسخ: این یکی از مهمترین بخشهای آزمون است. هیچ تست تشخیصی به تنهایی ۱۰۰٪ حساسیت (Sensitivity) ندارد، زیرا دفع کیستها متناوب (Intermittent) است و تعداد کیستها در مدفوع معمولاً کم است. استراتژی استاندارد، ترکیبی از روشهاست:
الف) آزمایشات مستقیم مدفوع (Fecal Examination): 1. اسمیر مستقیم (Direct Smear): برای مشاهده تروفوزوئیت متحرک در مدفوع تازه (البته به شرطی که مدفوع اسهالی باشد و تازه گرفته شده باشد؛ در مدفوع سفت یا یخچالی، تروفوزوئیت از بین میرود). 2. روش تغلیظ با سانتریفیوژ سولفات روی (ZnSO4 Centrifugal Flotation): روش انتخابی (روتین) برای تشخیص کیست است. این روش نسبت به روشهای شناورسازی ساده، ۷ برابر کیست بیشتری را بازیابی میکند. اگر مدفوع چرب است، از رسوبگذاری فرمالین-اتیل استات (Formalin-ethyl acetate) استفاده میکنیم. - توصیه CAPC: حداقل ۳ نمونه مدفوع در طی یک هفته بررسی شود تا ژیاردیا رد شود.
ب) ایمونوفلورسانس مستقیم (Direct FA - Merifluor): روش مرجع (Gold Standard) محسوب میشود. این روش کیستها را با آنتیبادی فلورسنت نشانهگذاری میکند و حساسیت و ویژگی بالایی دارد (هم تایید ایمونولوژیک و هم شکل ظاهری). (نیازمند میکروسکوپ فلورسانس است).
ج) تستهای آنتیژن مدفوع (Fecal Antigen Assays - ELISA): - معروفترین تست نقطهای (POC) در دامپزشکی، SNAP Giardia Test (IDEXX) است. - حساسیت حدود ۸۸ تا ۹۱ درصد و ویژگی حدود ۹۵ درصد دارد (مشخصات را برای آزمون حفظ کن). - نکته مهم CAPC: تست آنتیژن را فقط در حیوانات مبتلا به اسهال استفاده کنید، نه برای حیوانات سالم یا پیگیری درمان، زیرا ممکن است تا مدتها بعد از بهبودی بالینی، آنتیژن در مدفوع باقی بماند (یعنی مثبت کاذب از نظر بالینی). برای پیگیری موفقیت درمان، فقط از شناورسازی مدفوع (Fecal flotation) استفاده کنید.
د) واکنش زنجیرهای پلیمراز (PCR): بسیار حساس است، اما به دلیل وجود بازدارندههای PCR (Inhibitors) در مدفوع، ممکن است نتیجه منفی کاذب بدهد (در یک مطالعه، ۴۱٪ نمونهها منفی کاذب داشتند). برای تعیین تیپبندی (Genotyping) مناسب است.
ارجاع به متن اصلی (برای استناد):
“Despite the improved specificity, there is no one test that can be performed on a single fecal specimen that has 100% sensitivity. … The CAPC recommends that fecal antigen tests be used as an addition to fecal flotation only during the evaluation of dogs and cats with diarrhea.”
پاسخ: هدف اصلی درمان، برطرف کردن اسهال است، نه لزوماً حذف ۱۰۰٪ انگل (چون ریشهکنی در محیطهای آلوده سخت است). جدول ۱۰۱.۸ را در کتاب ببینید.
داروهای خط اول و استاندارد:
فنبندازول (Fenbendazole): (ترجیحاً به عنوان تک درمانی) - دوز: ۵۰ میلیگرم بر کیلوگرم، خوراکی، هر ۲۴ ساعت، به مدت ۵ روز. - این دارو علاوه بر ژیاردیا، روی بسیاری از کرمهای همزمان (کمبیماریزا) هم اثر دارد. - مزیت: عوارض گوارشی کمتری نسبت به مترونیدازول روی میکروبیوم روده دارد.
مترونیدازول (Metronidazole): - دوز پیشنهادی CAPC: ۲۵ میلیگرم بر کیلوگرم، خوراکی، هر ۱۲ ساعت، به مدت ۵ روز. - هشدار مهلک در آزمون: دوز کلی روزانه نباید از ۵۰ میلیگرم بر کیلوگرم تجاوز کند و مدت درمان نباید از چند روز بیشتر شود. در غیر این صورت، باعث مسمومیت عصبی (Neurotoxicity) در سگ و گربه میشود (علائم: آتاکسی، تشنج، نیستاگموس). - در گربهها، شکل بنزوات (Metronidazole benzoate) بهتر از هیدروکلراید تحمل میشود و باعث ترشح بزاق کمتری میشود.
درمان ترکیبی در موارد مقاوم: برخی دامپزشکان ترکیب فنبندازول + مترونیدازول را برای موارد مقاوم پیشنهاد میکنند (مطالعات اخیر روی موش اثر سینرژیست نشان دادهاند).
سایر داروها (آشنایی مقدماتی): - نی تازوکسانید (Nitazoxanide): برای انسان تأیید شده، در سگ و گربه با دوز ۲۵ میلیگرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت به مدت ۵ روز استفاده شده، اما مطالعات کامل نیست. - آورانوفین (Auranofin): داروی جدید و امیدوارکننده که روی کیست و تروفوزوئیت مؤثر است و در پناهگاههای حیوانات با دوز ۰.۳ میلیگرم/کیلوگرم تا حداکثر ۶ میلیگرم در روز به مدت ۵ روز جواب داده است، اما هنوز در دسترس عموم نیست. - آلبندازول (Albendazole): در سگ مؤثر است ولی به دلیل سرکوب مغز استخوان (Bone marrow suppression) به هیچ وجه توصیه نمیشود.
ارجاع به متن اصلی (برای استناد):
“The CAPC suggests a maximum dose of metronidazole of 25 mg/kg, PO, q12h for 5 days. … Central nervous system toxicity had been associated with the administration of metronidazole in some dogs and kittens but this is usually avoided by staying below 50 mg/kg total daily dose. … Fenbendazole 50 mg/kg, q24h, for 5 days for cats and dogs.”
پاسخ: اگر حیوانی با وجود درمان استاندارد، همچنان اسهال و دفع کیست داشت، این احتمالاً به دلیل شکست درمان (Treatment failure) نیست، بلکه به خاطر آلودگی مجدد (Re-infection) از محیط یا وجود عفونت همزمان (Co-infection) است. اقدامات زیر را انجام بده:
ارجاع به متن اصلی (برای استناد):
“In dogs and cats with persistent diarrhea and detection of Giardia in feces after appropriate treatment, an extensive work- up should be undertaken to evaluate for other underlying disorders… co- infections with other parasites (Cryptosporidium spp., T. blagburni), inflammatory bowel disease, bacterial overgrowth, and exocrine pancreatic insufficiency.”
پاسخ: در محیطهای بسته مانند لانه یا پناهگاه، یک استراتژی ۴ مرحلهای (کنترل چهارگانه) برای شکستن چرخه لازم است:
ارجاع به متن اصلی (برای استناد):
“Five percent sodium hypochlorite (1:30 dilution) and quaternary ammonium- containing disinfectants inactivate Giardia cysts. Quaternary ammonium compounds lose activity in the presence of organic matter… Animals should be bathed with a general pet shampoo to remove fecal material from their coats.”
پاسخ: این پاسخ را دقیقاً حفظ کن، چون سوال پرتکرار آزمون است:
ارجاع به متن اصلی (برای استناد):
“Giardia duodenalis assemblages that infect dogs (assemblages C and D) or cats (assemblage F) are usually not associated with clinical disease in humans… it is unlikely that new human infections with G. duodenalis assemblage A or B infections are acquired from the feces of dogs or cats.”
پاسخ: مطالعه موردی یک پاپیلون ۳ ماهه به نام “Giada” را دنبال کنید که نکات زیر را میآموزد: