بخش اول: بیماری کرم قلب (Heartworm) در سگ و گربه ۱. عامل ایجاد کرم قلب چیست و چه ویژگیهایی دارد؟ ۲. چرخه زندگی (Life cycle) کرم قلب چگونه است و چرا پشه در آن نقش کلیدی دارد؟ ۳. چرا شیوع کرم قلب در حال افزایش است و اصطلاح “جزیره گرمایی” (Heat island effect) چیست؟ ۴. پاتوژنز (بیماریزایی) در سگها چگونه است و چرا ورزش کردن علائم را بدتر میکند؟ ۵. طبقهبندی بالینی بیماری (کلاس ۱ تا ۴) چیست و سندرم کاوال (Caval syndrome) چه ویژگی خاصی دارد؟ ۶. دقیقترین روشهای تشخیصی کدامند و چرا تست آنتیژن ممکن است منفی کاذب (False-negative) بدهد؟ ۷. پروتکل استاندارد درمانی انجمن قلب آمریکا (AHS) چگونه است و چرا از داکسیسایکلین استفاده میشود؟ ۸. بیماری در گربهها چه تفاوت بنیادینی با سگ دارد و سندرم HARD چیست؟ ۹. چرا در گربهها باید همزمان تست آنتیبادی و آنتیژن انجام داد؟
بخش دوم: آسکاریدها (کرمهای گرد سگ و گربه) ۱۰. تفاوت اصلی کرمهای گرد Toxocara canis، Toxocara cati، Toxascaris leonina و Baylisascaris procyonis چیست؟ ۱۱. راههای انتقال (Routes of transmission) در توکسوکارا کانیس چیست و چرا به تولهسگها اهمیت ویژهای دارد؟ ۱۲. اهمیت بهداشت عمومی (Zoonotic importance) این کرمها چیست و سندرمهای VLM و OLM چه هستند؟
حالا بریم سراغ پاسخهای دقیق و بازنویسیشده، به همراه معادل انگلیسی و نقل قولهای مستقیم از متن برای استناد شما.
پاسخ: عامل اصلی، نماتود (Nematode) یا کرم گردی به نام دیروفیلاریا ایمیتیس (Dirofilaria immitis) است. این انگل متعلق به بالاخانواده Filarioidea و خانواده Onchocerciidae است. در سگها دو نماتود فیلاری فرم بومی دیگر هم داریم به نام Acanthocheilonema reconditum (که بیماریزا نیست) و Dirofilaria repens (که در آمریکا بومی نیست).
نقل قول از متن: “Heartworm disease is caused by the parasitic filarial nematode Dirofilaria immitis, belonging to the superfamily Filarioidea and family Onchocerciidae.”
نکته آزمونی: میزبان اصلی (Definitive host) سگسانان (سگ، گرگ، روباه، کایوت) هستند، اما در بیش از ۳۰ گونه از جمله گربه، خرس، راسو، شیر دریایی و حتی انسان هم یافت شدهاند. (حتی یک مورد در پرنده هم ثبت شده!).
پاسخ: چرخه زندگی حدود ۷ تا ۹ ماه (۲۱۰ تا ۲۷۰ روز) طول میکشد و پشه (Mosquito) میزبان واسط (Intermediate host) اجباری است. - مرحله ۱: پشه با خونخواری از سگی که میکروفیلاری (Microfilariae - لارو مرحله اول در خون) دارد، این لاروها را میخورد. - مرحله ۲: داخل پشه، میکروفیلاری به لارو مرحله اول (L1) تبدیل شده، طی ۲ تا ۴ هفته (بسته به دمای محیط) دو بار پوستاندازی کرده و به لارو عفونتزای مرحله سوم (L3) تبدیل میشود. (دمای کمتر از ۵۷ درجه فارنهایت [۸/۱۳ درجه سانتیگراد] مانع رشد میشود). - مرحله ۳: پشه هنگام گاز گرفتن، این لاروهای L3 را روی پوست سگ میریزد. لاروها از محل زخم وارد بافت زیرجلدی (Subcutaneous tissue) میشوند. - مرحله ۴: طی ۵۰ تا ۷۰ روز، به لارو مرحله چهارم (L4) و سپس به کرمهای نابالغ یا جوونیل (Juvenile worms) تبدیل میشوند. - مرحله ۵: این کرمهای نابالغ وارد سیاهرگها شده و خود را به شریانهای ریوی میرسانند (حدود روز ۱۲۰). تا روز ۲۱۰ بالغ شده، جفتگیری کرده و میکروفیلاری تولید میکنند.
نقل قول از متن: “The L3 enter through the bite wound into the subcutaneous tissue… Juvenile worms enter the venous circulation within the muscle tissue and between 70 and 120 days PI have migrated to the heart and pulmonary vasculature.” (به شکل 111.3 برای مشاهده نمودار چرخه زندگی مراجعه کنید).
پاسخ: با وجود داروهای پیشگیرانه، شیوع در ۳۰ سال اخیر در غرب آمریکا افزایش یافته است. دو دلیل اصلی دارد: ۱) جابهجایی سگهای آلوده توسط انسانها به مناطق جدید، ۲) آبیاری زمینهای خشک که زیستگاه پشهها را ایجاد کرده است. همچنین پشه ببر آسیایی (Aedes albopictus) به دلیل فعالیت در طول روز و توانایی زمستانگذرانی، نقش مهمی دارد. اثر جزیره گرمایی (Heat island effect) به این معناست که در شهرهای بزرگ، دمای محیط به طور قابلتوجهی بالاتر از حومه شهر است و این میکروکلیما امکان رشد لارو کرم قلب را حتی در زمستان در ایالتهای شمالی فراهم میکند. به همین دلیل انجمن قلب آمریکا (AHS) مصرف پیشگیرانه در تمام طول سال را توصیه میکند. (به شکل 111.2 برای درک این اثر مراجعه کنید).
پاسخ: آسیب اصلی روی سرخرگهای ریوی و ریه است. - کرمهای نابالغ و بالغ باعث التهاب عروق، هیپرتروفی (ضخیم شدن) دیواره عروق و ترومبوز (لخته) میشوند. - یک باکتری درونهمزیست به نام ولباکیا (Wolbachia pipientis) درون کرمها زندگی میکند. پروتئین سطحی این باکتری (WSP) باعث فعال شدن سیستم ایمنی و التهاب شدید در دیواره عروق میشود. - نکته طلایی: شدت بیماری به تعداد کرمها بستگی ندارد! بلکه به سطح فعالیت بدنی سگ بستگی دارد. سگهای فعال، با تعداد کرم کم، علائم شدیدتری نسبت به سگهای کمتحرک با تعداد کرم بالا نشان میدهند.
نقل قول از متن: ”…of equal importance, if not greater, is the activity level of the dog. Dogs in which 50 worms were surgically implanted and that were exercise-restricted took longer to develop clinical disease…”
علائم: از سرفه خفیف تا عدم تحمل ورزش، تنگی نفس (Dyspnea)، بزرگ شدن کبد، غش کردن (Syncope)، آسیت (تجمع مایع در شکم) و مرگ.
پاسخ: (جدول ۱۱۱.۱ را ببینید): - کلاس ۱ (خفیف): بدون علامت یا سرفه خفیف. - کلاس ۲ (متوسط): سرفه، عدم تحمل ورزش، صداهای غیرطبیعی ریه. - کلاس ۳ (شدید): سرفه، تنگی نفس، صداهای غیرعادی قلب و ریه، بزرگی کبد، آسیت، خلط خونی (Hemoptysis). - کلاس ۴ (سندرم کاوال): وضعیت اورژانسی! کرمها در ورید اجوف خلفی (Posterior vena cava) و دهلیز راست جای گرفته و عملکرد دریچه سهلتی (Tricuspid valve) را مختل میکنند. باعث کمخونی حاد، هموگلوبینوری (تیره شدن ادرار)، ضعف شدید و شوک میشود و برای نجات، نیاز به جراحی فوری و خارج کردن کرمها دارد (به شکل 111.7 توجه کنید).
پاسخ: ۱. تست آنتیژن (Antigen test): استاندارد طلایی است. پروتئین ترشحی کرمهای ماده بالغ را تشخیص میدهد. حساسیت ۹۵ تا ۱۰۰٪ در عفونت با بیش از ۳ کرم ماده. (به شکل 111.6 برای تشخیص افتراقی میکروفیلاریها توجه کنید). ۲. تست میکروفیلاری (Microfilaria test - نات یا فیلتر میلیپور): مکمل است، اما حدود ۲۰٪ عفونتها به دلیل تکجنسی بودن یا پاسخ ایمنی، میکروفیلاری ندارند (عفونت مخفی یا Occult).
علت منفی کاذب (False-negative): - تعداد کرمهای ماده کم باشد (کمتر از ۳ عدد). - کرمها هنوز نابالغ باشند (قبل از ۵ تا ۷ ماهگی). - تشکیل کمپلکس آنتیژن-آنتیبادی (Antigen-antibody complex) که آنتیژن را میپوشاند. راه حل: حرارت دادن نمونه تا ۱۰۴ درجه سانتیگراد به مدت ۱۰ دقیقه که این کمپلکسها را شکسته و حساسیت را بالا میبرد (هرچند در حال حاضر روتین نیست).
نقل قول از متن: “False-negative test results occur most commonly when infections are light, female worms are still immature… there are documented cases of antigen blocking… heating the sample test-tube to 104°C for 10 minutes degrades the complexes.”
پاسخ: درمان ترکیبی و مرحلهای است (جدول ۱۱۱.۴ را ببینید): - مرحله آمادهسازی (روز ۰ تا ۶۰): شروع پیشگیرانههای ماکروسیکلیک لاکتون (برای جلوگیری از عفونت مجدد و تضعیف کرمها) + داکسیسایکلین (۱۰ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۱۲ ساعت به مدت ۲۸ روز) + پردنیزولون در صورت علائم بالینی. - مرحله کشتن کرمهای بالغ: تزریق عمیق عضلانی داروی ملارسومین (Melarsomine) که تنها داروی کشنده بالغین تأیید شده توسط FDA است. پروتکل ۳ دوز (دوز اول در روز ۶۰ و دوز دوم و سوم با فاصله ۲۴ ساعت در روز ۹۰ و ۹۱) حدود ۹۸٪ کرمهای بالغ را میکشد. - مهارت کامل ورزشی (Strict exercise restriction) از روز اول تا ۶ تا ۸ هفته بعد از آخرین تزریق الزامی است تا از آمبولی ریوی ناشی از تکههای کرمهای مرده جلوگیری شود.
چرا داکسیسایکلین؟ برای حذف باکتری ولباکیا که باعث التهاب شدید میشود. مطالعات نشان داده که ترکیب داکسیسایکلین + آیورمکتین قبل از ملارسومین، آسیب التهابی ریه را به شدت کاهش میدهد (به شکل 111.9 مقایسه بافت ریه با و بدون داکسی سایکلین را ببینید).
پاسخ: تفاوت بنیادین: گربه میزبان نامناسب (Dead-end host) است. حدود ۹۰ تا ۹۵٪ عفونتها به کرم بالغ نمیرسند و لاروهای نابالغ در حدود روز ۹۰ در عروق ریوی میمیرند و باعث یک واکنش التهابی شدید ریوی میشوند که به آن بیماری تنفسی مرتبط با کرم قلب (HARD) میگویند. مرگ ناگهانی در ۱۰ تا ۲۰٪ گربههای دارای کرم بالغ رخ میدهد.
تشخیص افتراقی در گربه (جدول ۱۱۱.۵): - تست آنتیژن: فقط کرمهای ماده بالغ را تشخیص میدهد. حساسیت پایین (۵۰ تا ۸۶٪) و منفی آن به هیچ وجه عفونت را رد نمیکند. - تست آنتیبادی (Antibody test): عفونت با لاروهای مرحله L4 و کرمهای نابالغ را تشخیص میدهد. حساسیت بالایی دارد (تا ۱۰۰٪ در مدل آزمایشگاهی) اما ممکن است منفی کاذب بدهد (مطالعات ۱۴ تا ۶۸٪ خطا گزارش کردهاند). بنابراین بهترین روش، ترکیب تست آنتیژن + آنتیبادی + رادیوگرافی (بزرگی شریان لوبار خلفی راست - شکل ۱۱۱.۱۳) و اکوکاردیوگرافی (دیدن امضای کرم قلب به شکل “=” - شکل ۱۱۱.۱۴) است.
پاسخ: چهار گونه اصلی داریم: ۱. توکسوکارا کانیس (Toxocara canis) در سگ (بسیار شایع و خطرناک برای انسان). ۲. توکسوکارا کاتی (Toxocara cati) در گربه. ۳. توکساسکاریس لئونینا (Toxascaris leonina) هم در سگ و هم در گربه. ۴. بایلیسکاریس پروسیونیس (Baylisascaris procyonis) - کرم گرد راکون که به ندرت در سگ دیده میشود اما بسیار کشنده است.
تشخیص افتراقی تخمها (کلید آزمون): - تخم T. canis: سطح حفرهحفره/منقوط (Pitted) است (به شکل ۱۱۲.۲ و جدول ۱۱۲.۱ توجه کنید). - تخم T. leonina: سطح صاف (Smooth) است و دارای غشاء ویتلین برجسته (Prominent vitelline membrane) در لبه داخلی است. - تخم B. procyonis: شبیه T. canis است اما کمی کوچکتر و زیگوت (Zygote) داخل تخم معمولاً تمام فضا را پر نمیکند. - بالغ T. canis فاقد بالهای گردنی (Cervical alae) است (بر خلاف T. leonina که دارای این بالهاست) - به شکل ۱۱۲.۱ نگاه کنید.
پاسخ: این مهمترین نکته اپیدمیولوژی است. T. canis توانایی منحصربهفردی در انتقال به روشهای مختلف دارد: ۱. خوردن تخمهای جنیندار (Embryonated eggs) از محیط. ۲. خوردن میزبان پاراتنیک (Paratenic host) مانند جوندگان یا پرندگان که لارو در بافت آنها کیست کرده است. ۳. انتقال ترانسجفتی (Transplacental): لاروهای مهاجر در بدن عوضی، در دوران آبستنی از جفت عبور کرده و وارد بدن تولهها میشوند (شایعترین راه عفونت در تولهها!). ۴. انتقال ترانسماماری (Transmammary): از طریق شیر مادر به تولهها (به خصوص در گربهها برای T. cati اهمیت دارد).
نقل قول از متن: “Toxocara canis can be transmitted to canids by ingestion of embryonated eggs or paratenic hosts or by transplacental or transmammary routes.”
نکته درمانی: به همین دلیل، درمان تولهها باید چندین نوبت تکرار شود زیرا دارو فقط کرمهای بالای روده را میکشد و لاروهای در حال مهاجرت در بافتها را نمیکشد.
پاسخ: هر دو توکسوکارا و بایلیسکاریس جزو بیماریهای مشترک مهم (Zoonotic) هستند. انسان با خوردن تخمهای عفونتزا (جنیندار) از محیط آلوده (معمولاً دستهای آلوده به خاک یا سبزیجات نشسته) آلوده میشود. در انسان، لاروها نمیتوانند به کرم بالغ تبدیل شوند، اما در بافتها مهاجرت میکنند و باعث دو سندرم میشوند: - سندرم مهاجرت احشایی لاروی (VLM - Visceral Larva Migrans): لاروها به کبد، ریهها و چشمها حمله میکنند و باعث التهاب، تب و بزرگ شدن کبد میشوند. - سندرم مهاجرت چشمی لاروی (OLM - Ocular Larva Migrans): لاروها وارد چشم شده و باعث کاهش دید یا کوری میشوند (معمولاً در کودکان).
T. cati نیز همین خطر را برای انسان دارد. اما بایلیسکاریس پروسیونیس (کرم گرد راکون) بسیار خطرناکتر است و میتواند باعث بیماری شدید عصبی (آنسفالیت) در انسان شود، زیرا لاروهای آن بر خلاف توکسوکارا، به رشد در مغز ادامه میدهند.
جمعبندی نهایی برای آزمون: ۱. برای کرم قلب، به خاطر داشته باشید که فعالیت بدنی سگ مهمترین فاکتور شدت بیماری است و درمان باید شامل داکسیسایکلین + ملارسومین + مهارت ورزشی باشد. ۲. در گربه، به دنبال HARD باشید و تشخیص را با ترکیب تست آنتیبادی و آنتیژن تایید کنید. ۳. در آسکاریدها، انتقال ترانسجفتی مختص T. canis است و تخم آن منقوط است، در حالی که تخم T. leonina صاف است.