در این فصل با گروهی از نماتودها آشنا میشویم که شیوع پایینی دارند اما تشخیص و درمانشان چالشبرانگیز است. این کرمها شامل فیزالوپترا (معده)، اسپیروسرکا (مری)، استرونژیلوئیدس (روده کوچک)، مامومونوگاموس (دستگاه تنفسی فوقانی و گوش)، دیوکتوفیم (کلیه)، دراکونکولوس (زیرجلد) و کرمهای چشمی (اونکوسرکا و تیلازیا) هستند. نکتهی مهم این است که بعضی از آنها زئونوز (قابل انتقال به انسان) هستند و بعضی مثل اسپیروسرکا میتوانند باعث نئوپلازی (سرطان) شوند.
سوال بالینی: یک سگ با استفراغ مزمن و متناوب به شما ارجاع داده شده. چطور به فیزالوپترا شک میکنی و چطور تشخیصش میدهی؟
پاسخ: * عامل بیماری (Cause): دو گونه مهم هستند: فیزالوپترا پرپوتیالیس (Physaloptera praeputialis) در سطح جهان و فیزالوپترا رارا (P. rara) در آمریکای شمالی. کرمهای بالغ به رنگ سفید یا صورتی و به طول ۲ تا ۶ سانتیمتر هستند. * چرخه زندگی (Life cycle): حیوان با خوردن حشرات ناقل (مثل سوسک یا جیرجیرک) یا میزبان پاراتنیک (مثل مارمولک، قورباغه یا جوندگان) آلوده میشود. دورهی پیشبیماری (prepatent period) متغیر است و بین ۳۵ تا ۱۵۶ روز طول میکشد. * دلیل منفی شدن آزمایش مدفوع: 1. تخمها سنگین هستند و در محلولهای شناورسازی رایج با وزن مخصوص (SpG) پایینتر از ۱.۳ به بالا نمیآیند. باید از محلول با وزن مخصوص بالاتر از ۱.۳ (مثل شکر شیتِر) استفاده کنی. 2. تخمها به صورت متناوب (intermittent) در مدفوع دفع میشوند و در آلودگیهای خفیف تعدادشان کم است. 3. اگر کرم را بالا بیاورد، باید آن را از توکسوکارا (Toxocara) که در استفراغ دیده میشود، تفریق دهیم (فیزالوپترا سرویکال کالر یا همان یقهی سری دارد). * تشخیص افتراقی (Differential Diagnoses): هر علت گوارشی یا سیستمی که باعث استفراغ مزمن شود (گاستریت ایدیوپاتیک، جسم خارجی، نئوپلازی معده، عدم تحمل غذایی، پانکراتیت مزمن). * درمان (Treatment): داروی اختصاصی ثبتشدهای ندارد. درمان انتخابی، پیرانتل پاموات (Pyrantel pamoate) با دوز ۲۰ میلیگرم بر کیلوگرم خوراکی (PO) است که در ۲ تا ۳ نوبت با فاصلهی ۲ هفته تکرار میشود. آیورمکتین با دوز ۲۰۰ میکروگرم بر کیلوگرم زیرجلدی (SC) نیز گزارش شده اما در نژادهای حساس (مثل کولی) نباید استفاده شود. * منبع برای استناد (متن اصلی): > “Physaloptera eggs are particularly heavy compared to other common nematode eggs and occur intermittently in feces… flotation methods with solutions of specific gravity >1.3 can be used; however, many standard flotation solutions are < 1.3 SpG.”
➡️ تصویر ۱۱۶.۱ (شکل کرم بالغ) و تصویر ۱۱۶.۲ (شکل تخم لاروهدار در مدفوع تازه) را ببینید.
سوال بالینی: یک سگ نژاد ژرمن شپرد از منطقهی گرمسیر با عقبزدن غذا (regurgitation) و سرفه مراجعه کرده است. چطور اسپیروسرکوزیس را تشخیص میدهی؟
پاسخ: * عامل و چرخه (Agent & Life cycle): اسپیروسرکا لوپی (Spirocerca lupi). سگ، سوسکهای سرگینخوار (خانواده Scarabaeidae) یا میزبان پاراتنیک (پرندگان، مارمولکها، جوندگان) را میخورد. لارو از معده خارج شده، از طریق سرخرگهای معده به آئورت سینهای مهاجرت میکند و ۳ ماه بعد به سمت مری میرود و در دیوارهی مری گره (nodule) ایجاد میکند. * نکتهی طلایی تشخیصی: اگر در رادیوگرافی قفسهی سینه، هم تودهی انتهای مری (caudal esophagus) و هم اسپوندیلیت مهرههای سینهای انتهایی (caudal thoracic spondylitis) را دیدی، این ترکیب پاتوگنومونیک (pathognomonic) برای اسپیروسرکوزیس است. > “The combination of a caudal esophageal mass and caudal thoracic spondylitis by some is considered pathognomonic.” * عوارض مرگبار: حدود ۲۰٪ موارد، این گرهها تبدیل به سارکوم (فیبروسارکوم یا استئوسارکوم) میشوند. همچنین مهاجرت لارو به طناب نخاعی میتواند باعث فلج ناگهانی اندامهای لگنی شود. * تشخیص (Diagnosis): اندوسکوپی مری بهترین روش است. آزمایش مدفوع حساسیت پایینی دارد (کمتر از ۷۰٪) چون تخمها فقط در اوایل دورهی بیماریزایی دفع میشوند. * درمان و پیشگیری (Treatment & Prevention): * درمان: ماکروسیکلیک لاکتونها مثل دورامکتین (Doramectin) یا میلبمایسین (Milbemycin oxime) به صورت برچسبزدایی (extra-label). * پیشگیری: تنها داروی ثبتشدهی اروپا، موکسیدکتین ۲.۵٪ + ایمیداکلوپرید ۱۰٪ (Advocate/Advantage Multi) به صورت ماهیانه است که ۹۴.۷٪ پیشگیری میکند. * برای گرههای بدخیم، جراحی یا برداشت آندوسکوپی به همراه شیمیدرمانی (دوکسوروبیسین یا کاربوپلاتین) انجام میشود.
➡️ تصویر ۱۱۶.۳ (تخم اسپیروسرکا)، ۱۱۶.۴ (چرخهی زندگی) و ۱۱۶.۵ (گره مری و کرم بالغ) را ببینید.
سوال بالینی: یک توله سگ با اسهال شدید و سرفه و همچنین یک گربه با تودههای کولونی به شما مراجعه میکنند. چه ارتباطی به استرونژیلوئیدس دارد؟
پاسخ: * چرخهی منحصربهفرد (Unique life cycle): این کرم تنها نماتودی است که چرخهی آزادزی (free-living) هم دارد. مادهی انگلی در رودهی میزبان، بدون نیاز به نر، بکرزایی (parthenogenesis) میکند. لاروهای رابدیتفرم (rhabditiform L1) در مدفوع دفع میشوند. اگر شرایط محیطی مساعد باشد، به کرمهای بالغ آزادزی تبدیل میشوند و اگر نامساعد باشد، مستقیماً به لارو عفونتزا (L3) تبدیل میشوند. * راههای انتقال: عمدهترین راه از طریق پوست (percutaneous) است، اما از راه خوراکی (oral) و گاهی از راه شیر مادر (transmammary) نیز منتقل میشود. * نکتهی بالینی در سگ: در سگهای تحت درمان با کورتیکواستروئید (immunosuppression)، لاروها میتوانند چرخهی خودعفونتزایی (autoinfection) را تشدید کنند و باعث هیپرعفونت (hyperinfection) کشنده با علائم شدید ریوی و گوارشی شوند. * تشخیص: به دلیل دفع متناوب لارو، بهترین روش آزمایش، تست برمن (Baermann) روی مدفوع تازه است. در سگ، لارو L1 دارای دم صاف (straight tail) و پریموردیوم ژنیتال (genital primordium) مشخصی است که آن را از لارو هوکورم (Ancylostoma) جدا میکند. * اهمیت بهداشت عمومی (Zoonosis): استرونژیلوئیدس استرکورالیس (S. stercoralis) یک زئونوز قطعی است و بین سگ و انسان منتقل میشود. تخمین زده میشود ۳۰ تا ۱۰۰ میلیون انسان در جهان آلوده هستند. > “Strongyloides stercoralis can be transmitted from dogs to people and from people to dogs.” * درمان: در سگها، آیورمکتین ۰.۲ میلیگرم بر کیلوگرم خوراکی یا فنبندازول ۵۰ میلیگرم بر کیلوگرم به مدت ۳ تا ۵ روز. در گربهها، گونههای مختلفی وجود دارد (S. felis, S. planiceps, S. tumefaciens) و جالب است که در گربه، کرم بالغ گاهی در رودهی بزرگ (کولون) ایجاد گره (نودول) میکند.
➡️ تصاویر ۱۱۶.۶ (لارو در تست برمن)، ۱۱۶.۷ و ۱۱۶.۸ (گرههای کولونی در گربه و هیستوپاتولوژی) را ببینید.
سوال بالینی: یک گربه در منطقهی کارائیب با ترشحات مخاطی بینی و عطسه، و یک گربهی دیگر در آسیا با تکان دادن سر مراجعه کرده است. چه تشخیصی میدهی؟
پاسخ: * شکل ظاهری: کرمهای بالغ به شکل “Y” هستند چون جنس نر و ماده همیشه به هم متصل (in permanent copulation) زندگی میکنند. ماده بزرگتر است (تا ۲۳ میلیمتر) و نر کوچکتر (تا ۶ میلیمتر). * دو گونه مهم: 1. مامومونوگاموس ایری (M. ierei) در حفرهی بینی و نازوفارنکس زندگی میکند و باعث ترشحات بینی، سرفه و عطسه میشود. فقط در جزایر کارائیب گزارش شده. 2. مامومونوگاموس اوریس (M. auris) در گوش میانی زندگی میکند و باعث تکان دادن سر میشود (بدون جرم قهوهای تیره که در آلودگی به Otodectes دیده میشود). در آسیا (چین، ژاپن) گزارش شده است. * تشخیص: تخمهای بیضی شکل با پوستهی ضخیم (۷۸ تا ۱۰۰ میکرومتر) در شناورسازی مدفوع یا خلط دیده میشود. درمان با فنبندازول (۵۰ میلیگرم بر کیلوگرم به مدت ۵ روز) در یک گزارش موفقیتآمیز بوده است. خوشبختانه زئونوز نیستند.
➡️ تصویر ۱۱۶.۹ (شکل Y شکل کرم) و ۱۱۶.۱۰ (تخم در شناورسازی) را ببینید.
سوال بالینی: در سونوگرافی کلیهی راست یک سگ، اتساع شدید و ساختارهای مارپیچی دیده میشود و صاحبش میگوید ادرارش خونی است. چطور دیوکتوفیم رناله را تایید میکنی؟
پاسخ: * عامل: دیوکتوفیم رناله (Dicotophyme renale) بزرگترین نماتود انگلی حیوانات اهلی است (طول ماده به ۱۰۰ سانتیمتر هم میرسد!). میزبان اصلی آن راسوها (mustelids) هستند. * مهاجرت عجیب: لاروها از دیوارهی دوازدهه خارج شده و مستقیماً به سمت کلیه مهاجرت میکنند. به دلیل نزدیکی آناتومیک به دوازدهه، کلیهی راست بیشتر درگیر میشود. * نکتهی تشخیصی بسیار مهم: تخمها همیشه در ادرار دیده نمیشوند (مخصوصاً اگر فقط یک کرم در کلیه باشد یا کرم در حفرهی شکم باشد). اگر تخم دیدی، ظاهر آن بسیار اختصاصی است: بیضی شکل، دارای دو پلاگ قطبی (bipolar plugs) و سطحی بسیار زبر و چینخورده (corrugated) به طول ۶۰ تا ۸۰ میکرومتر. * تصویربرداری: سونوگرافی بهترین روش است و کرمها به صورت ساختارهای مارپیچ (ring-like structures) با مرکز هیپواکوییک در داخل کلیه دیده میشوند. * درمان و زئونوز: برداشت جراحی کلیه (نفرکتومی) در صورت درگیری یکطرفه. این کرم زئونوز نادر (zoonotic) محسوب میشود و در انسان از طریق خوردن ماهی یا قورباغهی نیمپز منتقل میشود.
➡️ تصویر ۱۱۶.۱۱ (تخم در رسوب ادرار) را ببینید.
سوال بالینی: روی اندام جلویی یک سگ، یک تورم نرم و نوساندار (fluctuant) میبینید که خارش دارد و سوراخی روی آن باز شده است. چه کرمی را باید در ذهن داشته باشی؟
پاسخ: * عامل: دراکونکولوس اینسیگنیس (Dracunculus insignis). کرم بالغ ماده در زیر پوست اندامها (به خصوص انتهای دیستال) زندگی میکند. * چرخهی زندگی (Life cycle): کرم ماده در زیر پوست باعث ایجاد تاول (blister) میشود. وقتی حیوان اندام خود را در آب فرو میبرد، دیوارهی تاول پاره شده و رحم کرم پاره میشود و هزاران لارو وارد آب میشوند. لاروها توسط کوپهپودها (copepod) آبزی بلعیده میشوند و حیوان با نوشیدن آب حاوی کوپهپود آلوده، بیماری را میگیرد. * تشخیص: آسپیراسیون با سوزن ظریف (FNA) از کیست، لاروهای طویل با دم باریک (حدود ۶۰۰ تا ۸۰۰ میکرومتر) را نشان میدهد. * درمان: برداشت جراحی کرم با دقت (نباید پاره شود) و درمان کمکی با ماکروسیکلیک لاکتونها. * زئونوز: گونهی انسانی این کرم، دراکونکولوس مدیننسیس (کرم گینه یا مدینا) است که یکی از قدیمیترین انگلهای شناختهشده است. موارد سگی این انگل در آفریقا، چالش بزرگی برای ریشهکنی این بیماری در انسان ایجاد کرده است.
➡️ تصویر ۱۱۶.۱۲ (لارو در نمونه FNA) را ببینید.
سوال بالینی: یک سگ با گرههای زیر ملتحمه (subconjunctival nodules) مراجعه کرده، و یک سگ دیگر با کرمهای شناگر روی سطح کرهی چشم (در زیر پلک سوم). تشخیص و درمان چیست؟
پاسخ: * اونکوسرکا لوپی (Onchocerca lupi): * عامل ایجاد گرههای التهابی در صلبیه، ملتحمه و پلک (انکیلوز شده در بافت). * تشخیص: برداشتن گره و دیدن کرم در برشهای هیستوپاتولوژی. میکروفیلرها در خون نیستند بلکه در پوست (skin snips) یافت میشوند. * درمان: برداشت جراحی گره به همراه داروهای ضدانگل. درمان ترکیبی با ملارسومین (melarsomine) و داکسیسایکلین (برای از بین بردن باکتری همزیست Wolbachia) توصیه میشود. * تیلازیا (Thelazia spp.): * کرمها به صورت آزاد (free) زیر پلک، در کیسهی ملتحمه یا زیر پردهی عطسه (nictitating membrane) زندگی میکنند. باعث اشکریزش، ورم ملتحمه و کراتیت میشوند (فاقد گرهاند). * تشخیص: به راحتی با چشم غیرمسلح در معاینه مشاهده میشوند. * درمان: برداشت مکانیکی با فورسپس (پس از بیحسی موضعی) به همراه ماکروسیکلیک لاکتونها (موکسیدکتین ترانسدرمال یا میلبمایسین خوراکی). پیشآگهی عالی است. * نکتهی زئونوز: هر دو (O. lupi و Thelazia) جزو زئونوزهای نوظهور هستند و باعث تحریک و ضایعات چشمی در انسان میشوند.
➡️ تصویر ۱۱۶.۱۳ (اونکوسرکوزیس) و ۱۱۶.۱۴ (تیلازیازیس) را ببینید.
| نام بیماری (انگل) | درمان انتخابی (Extra-label) | نکتهی پیشگیری | وضعیت زئونوز |
|---|---|---|---|
| فیزالوپتروزیس | پیرانتل پاموات (۲۰ mg/kg PO، ۲-۳ نوبت با فاصله ۲ هفته) | جلوگیری از شکار حشرات/مارمولک | خیر |
| اسپیروسرکوزیس | دورامکتین یا میلبمایسین (ماکروسیکلیک لاکتونها) | موکسیدکتین/ایمیداکلوپرید ماهیانه (Advocate) | خیر (اما سرطانزا) |
| استرونژیلوئیدوزیس | آیورمکتین (۰.۲ mg/kg PO) یا فنبندازول (۵۰ mg/kg، ۳-۵ روز) | بهداشت محیط و قرنطینه | بله (S. stercoralis) |
| مامومونوگاموزیس | فنبندازول (۵۰ mg/kg، ۵ روز) | جلوگیری از شکار (راه انتقال نامشخص) | خیر (گونهی حیوانات) |
| دیوکتوفیموزیس | نفرکتومی (جراحی برداشت کلیه) | جلوگیری از خوردن ماهی/قورباغهی خام | بله (بسیار نادر) |
| دراکونکولوزیس | برداشت جراحی کرم + ماکروسیکلیک لاکتونها | جلوگیری از نوشیدن آب حاوی کوپهپود | بله (گونهی انسانی دارد) |
| اونکوسرکوزیس چشمی | برداشت جراحی گره + ملارسومین + داکسیسایکلین | دور نگه داشتن از مگسهای ناقل (Simulium) | بله (نوظهور) |
| تیلازیوزیس چشمی | برداشت مکانیکی با فورسپس + موکسیدکتین | دور نگه داشتن از مگسهای ناقل (Muscid) | بله |
در انتهای فصل یک سگ از سنت کیتس با استئوسارکوم مری (esophageal osteosarcoma) شرح داده شده است. با اینکه هیچ کرم اسپیروسرکایی در کالبدگشایی پیدا نشد، اما به دلیل منطقهی بومی (endemic region) و وجود استئوپاتی هیپرتروفیک (hypertrophic osteopathy) در استخوانهای متاتارس، تشخیص قطعی اسپیروسرکوزیس بود. این مورد به ما یادآوری میکند که تغییرات نئوپلاستیک ناشی از اسپیروسرکا ممکن است آنقدر پیشرفت کند که خود کرم دیگر در ضایعه دیده نشود، اما تاریخچه و علائم رادیوگرافی (تودهی انتهای مری + اسپوندیلیت) برای تشخیص کافی است.