پاسخ:
آبسه (Abscess) عبارت است از تجمع چرک (Pus) در بافتها که میتواند در هر بافتی رخ دهد، اما آبسه زیرجلدی (Subcutaneous abscess) شایعترین عفونت باکتریایی پوست در گربهها و احتمالاً شایعترین محل تشکیل آبسه در سگ و گربه است (تصویر ۱۲۰.۱ را ببینید).
دلایل شیوع بالاتر در گربهها:
- رفتار جنگی و گازگرفتگیهای مکرر.
- دندانها و چنگالهای سوزنی‑مانند که با ایجاد زخمهای کوچک، باکتریها را به عمق پوست تلقیح میکنند.
- پوست گربهها بسیار کشسان (Elastic) است و بهسرعت روی زخمهای کوچک سوراخشده میپوشد و باعث تجمع ترشحات در زیر پوست میشود.
شایعترین باکتریهای جدا شده (جدول ۱۲۰.۱):
- باکتریهای بیهوازی (Anaerobes): در بیش از دو‑سوم آبسهها جداسازی میشوند (جنسهای Porphyromonas، Fusobacterium، Prevotella، Peptostreptococcus، Clostridium).
- باکتریهای هوازی اختیاری (Facultative aerobes): شایعترین آنها Pasteurella multocida است که بخشی از فلور طبیعی دهان گربه محسوب میشود. سایر باکتریها شامل Actinomyces، Nocardia، استافیلوکوکها و استرپتوکوکها هستند.
استناد از متن (صفحه ۱): “Because subcutaneous abscesses in cats usually result from bites and scratches, the most common organisms found within them are resident oral microflora. Anaerobes are isolated from more than two‑thirds of abscesses, and the most common facultative aerobe isolated is Pasteurella multocida.”
پاسخ:
پاتوژنز آبسه در تصویر ۱۲۰.۱ بهخوبی نشان داده شده است. فرآیند بیماریزایی شامل مراحل زیر است:
دلیل شیوع بالاتر در گربهها (سؤال متداول در آزمون):
- پوست کشسان و ترمیم سریع زخم.
- دندانهای نازک که باکتری را به عمق میبرند.
- رفتار جنگی در گربههای نر اختهنشده.
استناد (صفحه ۱): “Feline skin is also elastic and readily seals over small contaminated puncture wounds, with accumulation of subcutaneous exudate.” و “Pus‑filled cavities that form above a puncture site drain easily. Cavities that gravitate below the puncture site may repeatedly drain through the puncture site without complete resolution.”
پاسخ:
علائم بالینی (صفحه ۱ و ۲):
- آبسهها معمولاً در اندامها، سر، پشت و قاعده دم قرار دارند.
- در موارد خفیف: تنها یک توده قابل لمس (Cutaneous mass) همراه با درد موضعی، گرمی و قرمزی.
- در موارد شدیدتر: تب (۳۹.۷ تا ۴۰.۶ درجه سانتیگراد)، بیاشتهایی (Anorexia)، بیحالی (Lethargy) و بزرگ شدن عقدههای لنفاوی منطقهای (Regional lymphadenomegaly).
- آبسه رسیده (Mature abscess که در آستانه پارگی است): ناحیه مرکزی نرم و شل (Fluctuant).
- ترشحات خودبهخودی یا پس از برش جراحی: چرک بدبو به رنگ قرمز‑قهوهای (به دلیل نکروز بافتی و عفونت بیهوازی) – تصویر ۱۲۰.۲ را ببینید.
- در صورت پارگی خودبهخودی، علائم سیستمیک معمولاً برطرف میشوند و تنها موهای چسبیده به هم در محل تخلیه دیده میشود.
تشخیصهای افتراقی بسیار مهم (بهویژه در مناطق اندمیک):
- طاعون (Plague) و تولارمی (Tularemia): در گربههای با تب، توده زیرجلدی، لنفادنوپاتی، و علائم سیستمیک، این دو بیماری زئونوز (Zoonotic) باید در فهرست افتراقی قرار گیرند چون برای انسان کشندهاند.
- عفونتهای مایکوباکتریایی (Mycobacterial infections): در صورت وجود ضایعات در ناحیه کشاله ران (Inguinal region)، حتماً به این افتراق فکر کنید؛ چون تخلیه جراحی روتین این آبسهها میتواند باعث گسترش شدید عفونت شود.
- عفونتهای قارچی و باکتریهای غیرمعمول: مثل Nocardia، Sporothrix، Cryptococcus در صورت عدم پاسخ به درمان استاندارد.
استناد (صفحه ۲): “In endemic regions, plague and tularemia should be on the differential diagnosis list in febrile cats with subcutaneous swellings, lymphadenopathy, and fever.” و “Mycobacterial infections should be high on the differential diagnosis list for subcutaneous lesions that occur in the inguinal region of cats. It is critical that these be considered early because attempts to drain these abscesses surgically… have the potential to spread infection further.”
پاسخ:
تشخیص اغلب بر اساس تاریخچه (History) و یافتههای معاینه فیزیکی (Physical examination) انجام میشود. در گربههای با تب با منشأ ناشناخته، حتی در صورت عدم وجود توده قابل لمس، باید به آبسههای پنهان یا با تأخیر تشکیلشده مشکوک شد.
چه زمانی کشت باکتریایی (Culture) انجام دهیم؟
- روتیناً توصیه نمیشود؛ چون:
1. تخلیه جراحی + آنتیبیوتیک تجربی اغلب مؤثر است.
2. بیهوازیها بهسختی کشت داده میشوند.
3. هزینه اضافی برای صاحب حیوان دارد.
- مواردی که کشت ضروری است:
- عدم پاسخ به درمان استاندارد.
- آبسههای عودکننده (سابقه چندباره).
- شک به عفونتهای غیرمعمول (مایکوباکتریوم، نوکاردیا، قارچها).
تصویربرداری (Ultrasonography):
- سونوگرافی (Ultrasound): برای بررسی وسعت تورم، یافتن تجمع مایع/چرک در فضاهای بافت نرم و جستجوی جسم خارجی (Foreign body) مانند برگ گیاهان (Grass awns). اجسام خارجی در سونوگرافی بهصورت اجسام اکوژن دوکی‑شکل ظاهر میشوند.
- رادیوگرافی (Radiography): برای آبسههای مزمن یا عودکننده بهمنظور بررسی استئومیلیت (Osteomyelitis) زیرین.
- بررسی کنتراست (Fistulography): تزریق ماده حاجب برای تعیین عمق فیستول، هرچند با بهبود کیفیت سونوگرافی، نیاز به آن کمتر شده است.
پاسخ:
درمان آبسهها بر اساس شدت و وسعت آنها متفاوت است. اصل طلایی درمان آبسه، تخلیه (Drainage) است و آنتیبیوتیکها نقش کمکی دارند (چون به دلیل دیواره فیبرینی، به داخل کیسه آبسه نفوذ نمیکنند).
مراحل درمان موضعی و جراحی (صفحه ۳):
1. خارج کردن موها (Clipping): در اطراف زخم و نواحی ترشح.
2. برش و تخلیه (Incision and Drainage - I&D): در صورت عدم تخلیه خودبهخودی، زیر آرامبخشی یا بیهوشی، برش در پایینترین نقطه (Most ventral portion) حفره آبسه ایجاد میشود تا تخلیه کامل انجام شود.
3. شستوشوی حفره (Lavage): با حجم زیاد سرم فیزیولوژی نرمال (۵۰۰ میلیلیتر تا ۱ لیتر).
- هشدار شدید: از ضدعفونیکنندههایی مثل کلرهگزیدین ۰.۰۵٪ یا پوویدون آیودین ۰.۱٪ میتوان استفاده کرد، ولی سرم فیزیولوژی ارجح است، چون ضدعفونیکنندهها به بافت آسیب میزنند. گزارشهایی از عفونتهای بیمارستانی کشنده با Burkholderia cepacia ناشی از محلول کلرهگزیدین آلوده در کلینیکها وجود دارد (پنج گربه در یک گزارش دچار سپسیس شدند).
- استناد (صفحه ۳): “There is no evidence that antiseptics improve outcome; they have the potential to damage tissue, and severe nosocomial infections have been reported in association with use of antiseptic solutions that become contaminated with antiseptic‑resistant bacteria such as Pseudomonas spp.”
4. قرار دادن زهکش (Penrose drain): برای موارد با حفره بزرگ، درین پنروز در پایینترین نقطه برش تعبیه شده و انتهای آن به پوست بخیه میشود تا خروج ترشحات ادامه یابد. درین معمولاً پس از ۳ تا ۵ روز که ترشحات سروسانگوئینوس شد یا حجم آن کاهش یافت، خارج میشود.
5. بسته شدن زخم: بهتر است زخم بهطور کامل بسته نشود (لبههای آن باز گذاشته شوند یا بخشی از پوست اضافی برداشته شود تا از بسته شدن زودرس جلوگیری شود).
پاسخ:
اصل کلی: در بسیاری از موارد، صرفاً تخلیه و شستوشو برای بهبودی کافی است. اما اگر علائم سیستمیک (تب، بیحالی) وجود دارد یا ضایعه بسیار بزرگ است، آنتیبیوتیک تجویز میشود.
انتخاب دارو (جدول ۱۲۰.۲):
- داروی انتخابی خط اول: آموکسیسیلین (Amoxicillin) با دوز ۲۰ میلیگرم بر کیلوگرم خوراکی یا وریدی، هر ۱۲ ساعت، به مدت ۵ تا ۷ روز.
- دلیل انتخاب: آموکسیسیلین بر علیه Pasteurella multocida و اکثر بیهوازیها مؤثر است.
- آیا آموکسی‑کلاو ضروری است؟ معمولاً نیازی به افزودن کلاوولانیک اسید نیست؛ این کار فقط هزینه و عوارض گوارشی را افزایش میدهد.
- سایر گزینهها: کلیندامایسین (Clindamycin) و مترونیدازول (Metronidazole) نیز مؤثرند اما در گربهها تحمل گوارشی کمتری دارند.
هشدار در مورد سفالوسپورینهای نسل سوم (مانند سفووسین – Cefovecin):
با وجود اینکه سفووسین به دلیل تزریق تکی بسیار راحت است و در استرالیا شایعترین آنتیبیوتیک تجویزی برای آبسه گربههاست، استفاده گسترده از آن به شدت ممنوع و محدود توصیه میشود، زیرا:
1. باعث انتخاب سویههای باکتریایی مقاوم (Selection for resistant populations) میشود.
2. جایی که آموکسیسیلین خوراکی قابل تحمل است، نباید از سفووسین استفاده کرد.
3. مصرف بیرویه فلوروکینولونها (مثل انروفلوکساسین) نیز مشابه است.
استناد (صفحه ۳): “Because of concerns about resistance, cefovecin and profloxacin should only be used for treatment of cat‑bite abscesses when there is a need for antibiotics and oral amoxicillin is not tolerated.”
مدت درمان سیستمیک: در صورت نیاز به آنتیبیوتیک، ۵ تا ۷ روز کافی است. در موارد سلولیت منتشر یا بدون تخلیه جراحی، درمان تا ۷ تا ۱۰ روز ادامه مییابد.
پاسخ:
علل عود آبسه در یک محل ثابت (صفحه ۱):
- استئومیلیت (Osteomyelitis) زمینه استخوان زیرین.
- نئوپلازی (Neoplasia).
- تخلیه جراحی ناکامل (Poor surgical drainage).
- نقص ایمنی (مثل عفونت FeLV یا FIV).
- مقاومت آنتیبیوتیکی.
- وجود جسم خارجی (Foreign body) مثل برگ گیاهان.
- عفونت با ارگانیسمهای مقاوم یا کند رشد مثل Nocardia، Mycobacterium یا قارچ Sporothrix schenckii که باعث آبسههای مزمن، مقاوم و منتشرشونده میشوند.
رویکرد تشخیصی در موارد عودکننده یا مزمن:
- رادیوگرافی: برای بررسی استئومیلیت.
- سیتولوژی و کشت: برای رد عفونتهای قارچی یا باکتریهای غیرمعمول (مایکوباکتریوم، نوکاردیا).
- اکتشاف جراحی (Surgical exploration): برای یافتن جسم خارجی یا لارو مگس.
- استفاده از راهنمای سونوگرافی برای تزریق رنگ متیلن بلو اطراف جسم خارجی جهت تسهیل شناسایی و خارج کردن آن در حین جراحی.
پاسخ:
گربههایی که دچار زخم ناشی از گازگرفتگی (Bite and fight wounds) میشوند، در معرض خطر بالای ابتلا به ویروس لوسمی گربه (FeLV – Feline Leukemia Virus) و ویروس نقص ایمنی گربه (FIV – Feline Immunodeficiency Virus) قرار دارند (انتقال از طریق بزاق و خون آلوده).
استناد (صفحه ۱): “Cats that sustain bite injuries are more likely to become infected with FIV and to a lesser extent FeLV.”
نکته طلایی در مورد زمان انجام آزمایش (صفحه ۲):
- تست اولیه در همان وقت مراجعه انجام شود (اگر وضعیت ویروسی ناشناخته است).
- تست مجدد (Follow‑up test) نباید زودتر از ۶۰ روز بعد انجام شود، چون ممکن است گربه تازه آلوده شده باشد و هنوز آنتیبادی علیه FIV (یا آنتیژن FeLV) در خون قابل تشخیص نباشد (دوره پنجره - Window period).
- استناد (صفحه ۳): “Because it can take several weeks for cats to become FeLV antigen‑positive or FIV antibody‑positive after exposure, retesting is recommended 2 months after a cat is seen for a cat fight wound.”
پاسخ:
برخی آبسهها به دلیل محل آناتومیکی خود، علائم و رویکرد درمانی متفاوتی دارند:
آبسه رتروبولبار (Retrobulbar abscess) – پشت کره چشم:
- علائم: اگزوفتالموس (Proptosis – بیرونزدگی کره چشم)، کاهش تحرک کره چشم، ترشحات چشمی‑بینی، کموز (Chemosis – تورم ملتحمه)، پرولاپس پرده سوم، درد حین باز کردن دهان، تب و بیحالی. زخم قرنیه به دلیل اکسپوژر (خارجبودن چشم) ممکن است ایجاد شود.
- درمان: تخلیه با عبور یک پروب از پشت آخرین مولار بالا به سمت فضای رتروبولبار. در برخی موارد، عفونت ریشه دندان کارناسیال بالا (۴امین پرهمولار) عامل آن است و کشیدن دندان لازم است.
آبسه گوش میانی (Middle ear abscess):
- به دلیل قرارگیری در حفره استخوانی، نیاز به تخلیه جراحی با دبریدمان استخوان (Surgical drainage with debridement of bone) دارد و درمان طبی بهتنهایی کافی نیست.
آبسههای همراه با استئومیلیت:
- نیاز به دبریدمان جراحی استخوان آلوده دارند و آنتیبیوتیک بهتنهایی درمانکننده نیست.
پاسخ:
مهمترین اقدامات پیشگیرانه بر اساس متن (صفحه ۴) عبارتند از:
- اخته کردن (Castration) گربههای نر: این کار رفتار جنگی و گشتوگذار (Roaming) را در گربههای نر به شدت کاهش میدهد.
- نگهداری در محیط بسته (Indoor housing): کاهش مواجهه با گربههای ولگرد و کاهش خطر دعوا.
استناد (صفحه ۴): “Castration and indoor housing are recommended as a preventive measure to abscess formation because they reduce the fighting and roaming behavior of male cats.”
| نکته کلیدی | توضیح دقیق |
|---|---|
| شایعترین میزبان | گربه (به دلیل پوست کشسان و رفتار جنگی). |
| شایعترین باکتری هوازی | Pasteurella multocida (فلور دهان گربه). |
| شایعترین باکتری بیهوازی | Porphyromonas، Fusobacterium و Prevotella (جمعاً بیش از ۶۰٪ موارد). |
| داروی انتخابی خط اول | آموکسیسیلین (Amoxicillin) ۲۰ mg/kg PO/IV q12h به مدت ۵‑۷ روز. |
| درمان جراحی اصلی | برش و تخلیه (I&D) + شستوشو با سرم فیزیولوژی (ترجیح بر ضدعفونیکنندهها). |
| زهکش (Drain) | درین پنروز به مدت ۳‑۵ روز در پایینترین نقطه حفره. |
| علت عود | جسم خارجی، استئومیلیت، نقص ایمنی (FIV/FeLV)، تخلیه ناکامل. |
| تشخیص افتراقی خطرناک (زئونوز) | طاعون و تولارمی (در مناطق اندمیک). |
| ممنوعیت دارویی | اجتناب از سفالوسپورین نسل سوم (سفووسین) مگر در موارد ضروری و عدم تحمل خوراکی. |
| زمان تست مجدد FeLV/FIV | حداقل ۶۰ روز پس از گازگرفتگی. |
| پیشگیری | اخته کردن و نگهداری در محیط بسته. |