پاسخ:
بر اساس متن کتاب (صفحه ۱)، این سه بیماری عفونتهای ارتوپدی هستند که هرکدام بافت خاصی را درگیر میکنند:
استناد از متن (صفحه ۱): “Infectious osteomyelitis is defined as infection of the cortical bone, periosteum, and myeloid cavity… Discospondylitis refers to inflammation of the intervertebral discs and adjacent cartilaginous endplates… Infectious arthritis refers to inflammation of the synovium, synovial fluid, and associated cartilage secondary to infectious causes.”
پاسخ:
عفونت از دو راه اصلی ایجاد میشود (صفحه ۱):
1. انتشار هماتوژن (Hematogenous spread): باکتری یا قارچ از طریق خون به استخوان، دیسک یا مفصل میرسد (شیوع کمتر، ولی در دیسکوسپوندیلیت شایعتر است). در استئومیلیت هماتوژن، نواحی متافیز (Metaphysis) بیشتر درگیر میشوند (تصویر ۱۲۱.۱ را ببینید).
2. تلقیح مستقیم (Direct introduction): در نتیجه زخمهای نافذ (Penetrating wounds)، جراحی (بهویژه با ایمپلنت)، گازگرفتگی، یا گسترش عفونت بافت نرم مجاور (شایعترین راه برای استئومیلیت).
شایعترین باکتریهای جدا شده (جدول ۱۲۱.۱ و متن):
- باکتریهای گرم‑مثبت هوازی: Staphylococcus pseudintermedius (شایعترین در عفونتهای پس از جراحی ارتوپدی)، S. aureus، استرپتوکوکها و استافیلوکوکهای کواگولاز‑منفی (CoNS).
- باکتریهای گرم‑منفی هوازی: E. coli، Klebsiella pneumoniae، Pseudomonas aeruginosa، Proteus.
- بیهوازیها (Anaerobes): در استئومیلیت ناشی از گازگرفتگی و زخمهای نافذ شایع هستند (Bacteroides، Fusobacterium، Clostridium، Actinomyces). در یک مطالعه، بیهوازیها از ۶۴٪ موارد استئومیلیت سگها جداسازی شدند.
- قارچها (Fungi): کپکها (مثل Aspergillus و Paecilomyces) در نژادهای مستعد مثل ژرمن شپرد باعث دیسکوسپوندیلیت قارچی میشوند. Candida بهندرت عامل دیسکوسپوندیلیت است.
- عوامل خاص: Brucella canis (بیماری زئونوز مهم)، Bartonella، Mycobacterium، Nocardia.
استناد (صفحه ۱ و ۲): “Bacterial osteomyelitis most often results from direct introduction of bacteria into wounds adjacent to bone… The most common organisms isolated from the bloodstream of sick, bacteremic dogs are Staphylococcus spp., Streptococcus spp. (especially Streptococcus canis), and Escherichia coli.”
پاسخ:
ایجاد استئومیلیت باکتریایی نیازمند همزمانی باکتری و بافت استخوانی تخریبشده (Compromised bone) است (تصویر ۱۲۱.۲ را ببینید). نکروز استخوان در اثر ترومای نافذ، جراحی، یا نئوپلازی زمینهای ایجاد میشود.
سه مکانیسم اصلی فرار باکتریهای استافیلوکوکی از سیستم ایمنی و آنتیبیوتیکها در حضور ایمپلنت (صفحه ۱): 1. تشکیل آبسه در بافت نرم و مغز استخوان. 2. تشکیل گلیکوکالیکس (Glycocalyx) یا همان بیوفیلم (Biofilm) روی سطح ایمپلنت. 3. کلونیزه کردن شبکه لکونار‑کانالیکولی (Lacuna‑canalicular network) استخوان کورتیکال (باکتریها داخل استئوسیتها پنهان میشوند).
نقش بیوفیلم در مقاومت به درمان:
بیوفیلم یک ماتریکس چسبناک از اگزوپلیساکاریدهای تغلیظشده است که باکتریها را در بر میگیرد. این ماتریکس از اپسونیزاسیون (Opsonization)، فاگوسیتوز (Phagocytosis) و نفوذ آنتیبیوتیکها جلوگیری میکند. باکتریهای داخل بیوفیلم از طریق سیتوکینها (Quorum sensing) با هم ارتباط برقرار کرده و توانایی فرار از دفاع میزبان را افزایش میدهند. همچنین، سکوستروم استخوانی (Bone sequestra) که خونرسانی ندارد، پناهگاه دیگری برای باکتریهاست.
استناد (صفحه ۲ و ۳): “Within biofilm, bacteria evade opsonization and phagocytosis and are protected from the effects of antimicrobial drugs… Adherent bacteria produce a matrix of condensed exopolysaccharides known as a glycocalyx.”
پاسخ:
مشکل رادیوگرافی ساده (Plain radiography):
- حساسیت پایین (Insensitive) و اختصاصیت ضعیف (Poorly specific) دارد. در یک مطالعه، تنها در ۵ از ۸ سگ با استئومیلیت تجربی، دو رادیولوژیست تغییرات را تشخیص دادند.
- تغییرات رادیوگرافیک استئومیلیت (پرولیفراسیون پریوست، استئوپنی، لوسنسی اطراف ایمپلنت – تصویر ۱۲۱.۳ را ببینید) اغلب با تأخیر ظاهر میشوند و ممکن است تا هفتهها پس از شروع علائم بالینی قابل مشاهده نباشند.
روشهای پیشرفته (تصویربرداری):
- سیتی اسکن (CT) و MRI: حساسیت بسیار بالاتری دارند و برای تشخیص زودهنگام، بررسی آبسههای عمقی، سکوستروم و درگیری بافت نرم ضروری هستند.
- MRI بهویژه برای دیسکوسپوندیلیت طلایی (Gold standard) محسوب میشود. در تصاویر T1‑weighted، مهرهها هیپواینتنس (تیره) و در T2‑weighted و STIR هیپراینتنس (روشن) دیده میشوند (تصویر ۱۲۱.۸ را ببینید).
- اسکن ایزوتوپ (Scintigraphy) و PET: در انسان استفاده میشود ولی در دامپزشکی گران و کماخصیصه است.
استناد (صفحه ۴): “Plain radiography is insensitive and can be poorly specific for diagnosis of osteomyelitis… CT examination allows cross‑sectional imaging… MRI is the gold standard for diagnosis of discospondylitis in human patients and is the method of choice for diagnosis and characterization of discospondylitis in dogs.”
پاسخ:
علائم بالینی (صفحه ۸ و ۹):
- شایع: درد ستون فقرات (Spinal pain)، تب، بیحالی، بیاشتهایی، کاهش وزن، حالت خمیده (Hunched stance)، لنگش، بیتمایلی به پریدن یا بالا رفتن از پلهها.
- علائم عصبی (در ۴۸٪ موارد): تأخیر یا عدم وجود واکنشهای وضعیتی (Placing reactions)، پارزی یا فلج اندامهای لگنی (به دلیل درگیری ناحیه توراکولومبار – Thoracolumbar). ضایعات گردنی (Cervical) نادر هستند (کمتر از ۲۰٪).
- یافتههای پاراکلینیک (آزمایشگاهی): معمولاً CBC و بیوشیمی بهطور شگفتآوری نرمال هستند. شایعترین یافته، هیپرگلوبولینمی خفیف تا متوسط (Hyperglobulinemia) است. در دیسکوسپوندیلیت قارچی، ممکن است آزوتمی (Azotemia) ناشی از پیلونفریت قارچی همزمان دیده شود.
چرا حتماً به بروسلوز و عفونت قارچی مشکوک شویم؟
- بروسلوز (Brucella canis): یک بیماری زئونوز مهم است. سگهای نر بالغ و سگهای وارداتی از مناطق اندمیک (مثل اروپای شرقی) در معرض خطرند. تشخیص با تست سرولوژی (Antibody test) انجام میشود.
- عفونت قارچی (Aspergillus و Paecilomyces): در نژادهای مستعد مثل ژرمن شپرد (German Shepherd) و رودزیان ریج بک (Rhodesian Ridgeback) شیوع بالایی دارد. تست آنتیژن گالاکتومانان (Galactomannan antigen) در سرم و ادرار، روشی ارزان و با حساسیت بالا برای تشخیص آسپرژیلوزیس سیستمیک است. مخلوط عفونت قارچی و باکتریایی بهندرت رخ میدهد، اما باید مد نظر باشد.
استناد (صفحه ۸ و ۹): “Serologic testing for Aspergillus galactomannan antigen is inexpensive, and positive results… correlate strongly with an underlying mold infection. It is especially important to test predisposed breeds such as German shepherds and Rhodesian ridgebacks.”
پاسخ:
برای تشخیص قطعی، جداسازی عامل میکروبی از نمونههای زیر ضروری است:
استناد (صفحه ۱۰): “The optimal specimens for identification of the causative agent of discospondylitis are blood or fluoroscopically guided disc aspirates… Blood cultures are indicated in all dogs with discospondylitis.”
پاسخ:
درمان استئومیلیت باکتریایی هرگز فقط با آنتیبیوتیک ممکن نیست (به دلیل وجود بیوفیلم و سکوستروم بدون خونرسانی). اصول درمان شامل موارد زیر است (صفحه ۵ و ۶):
جدول ۱۲۱.۲ – دوزهای پیشنهادی آنتیبیوتیک اولیه (قبل از دریافت جواب کشت):
- برای استافیلوکوک و بیهوازیها: کلیندامایسین (۱۱ تا ۳۳ میلیگرم/کیلوگرم، خوراکی، هر ۱۲ ساعت در سگ).
- در صورت شک به گرم‑منفی یا MRSP: افزودن فلوروکینولون (انروفلوکساسین ۵‑۲۰ میلیگرم/کیلوگرم) یا آمینوگلیکوزید (جنتامایسین/آمیکاسین).
استناد (صفحه ۵ و ۶): “Systemic antibiotic treatment should be continued for at least 4 to 6 weeks. Longer periods of treatment may be required in some dogs and cats, especially if an implant is present… Antibiotic‑impregnated beads or gel can be used to treat chronic osteomyelitis… where they deliver high concentrations of drug to the site.”
پاسخ:
انواع آرتریت عفونی (صفحه ۱۲ و ۱۳):
- مونوآرتریت (Monoarthritis): درگیری یک مفصل. اغلب به دنبال جراحی ارتوپدی (مثل TPLO)، گازگرفتگی یا انتشار عفونت از استخوان مجاور ایجاد میشود. شایعترین عامل، Staphylococcus pseudintermedius است. علائم: لنگش، تورم و گرمی مفصل، و گاهی ترشح چرک از محل (تصویر ۱۲۱.۱۰ را ببینید).
- پلیآرتریت (Polyarthritis): درگیری چند مفصل. معمولاً ناشی از انتشار هماتوژن باکتریها، عوامل منتقله توسط بندپایان (مثل Anaplasma، Ehrlichia، Borrelia، Rickettsia)، یا تکیاختهها (مثل Leishmania) است. علائم: راه رفتن خشک، لنگش متناوب، بیحالی، تب و بزرگ شدن عقدههای لنفاوی.
تشخیص:
- آنالیز مایع مفصلی (Synovial fluid analysis): مایع کدر، زرد یا خونی، با تعداد سلولهای هستهدار >۵۰۰۰ در میکرولیتر و غالب بودن نوتروفیلهای غیردژنره (Nondegenerate neutrophils). نکته مهم: عدم وجود نوتروفیلهای دژنره، عفونت را رد نمیکند (در اکثر موارد آرتریت سپتیک، نوتروفیلها دژنره نیستند).
- کشت مایع مفصلی: نمونه باید برای کشت هوازی، بیهوازی، قارچی و مایکوپلاسما ارسال شود.
- تمایز از IMPA (آرتریت ایمونومدیت اولیه): در IMPA، کشت منفی است و هیچ عامل عفونی قابل شناسایی نیست. تجویز داروهای سرکوبگر ایمنی در بیمار مبتلا به آرتریت عفونی، فاجعهبار است؛ بنابراین قبل از تشخیص IMPA، حتماً باید عفونت با کشت و تستهای سرولوژی (برای بروسلا، ریکتزیا، لیشمانیا) رد شود.
استناد (صفحه ۱۳ و ۱۴): “Importantly, in the majority of dogs with septic arthritis, degenerate neutrophils are not visualized… so the presence of only nondegenerate neutrophils does not rule out an underlying bacterial infection.”
پاسخ:
چندین عامل بیماریزای مطرح در این فصل، پتانسیل انتقال به انسان را دارند (صفحه ۷، ۸، ۱۲ و ۱۴):
استناد (صفحه ۷ و ۸): “Dogs and cats with bacterial osteomyelitis can shed antibiotic‑resistant gram‑positive and gram‑negative bacteria that have the potential to colonize humans… The most important public health consideration in dogs with discospondylitis is the possibility of Brucella infection.”
پاسخ:
سیگنالمنت: سگ ماده اخته ۱۰ ساله از نژاد گریهاوند/پیتبول، اهل دیویس، کالیفرنیا (تصویر ۱۲۱.۱۱ را ببینید).
تاریخچه و علائم:
- سابقه جراحی پیشبرد توبروزیته تیبیا (TTA – Tibial Tuberosity Advancement) برای پارگی رباط صلیبی ۱۵ ماه قبل.
- ۲ هفته پس از اتمام دوره ۱۰ روزه داکسیسایکلین، یک مجرای ترشحی (Draining tract) در ناحیه داخلی پروگزیمال تیبیا ظاهر شد که بهبود یافت، مجدداً باز شد و طی ۱۱ ماه متناوباً چرک یا ترشح سروسانگوئینوس داشت.
- رادیوگرافی اولیه: استئوپنی (Osteopenia) و لوسنسی اطراف پیچ دیستال، بدون شواهد قطعی حرکت ایمپلنت (تصویر ۱۲۱.۵A و B را ببینید).
یافته حیاتی در حین جراحی:
در حین اکتشاف، مشخص شد که صفحه تیتانیومی (Titanium plate) به همراه پیچهای فولادی ۳۱۶L (Steel screws) استفاده شده است. این ترکیب دو فلز ناهمگون باعث ایجاد واکنش گالوانیک (Galvanic reaction) شد که به ایجاد استئومیلیت کمک کرده بود. کشت ایمپلنت، S. pseudintermedius حساس به متیسیلین (MSSP) را جدا کرد که به آمپیسیلین و داکسیسایکلین مقاوم بود.
درمان و نتیجه:
- برداشت صفحه و پیچها.
- برداشت قفس (Cage) با ایجاد نقص ۲ سانتیمتری و پر کردن حفره با بیسهای سولفات کلسیم (Calcium sulfate beads) حاوی آنتیبیوتیک (تصویر ۱۲۱.۵C را ببینید).
- تجویز آموکسیسیلین‑کلاوولانات خوراکی به مدت ۲ ماه (بر اساس آنتیبیوگرام).
- پس از چندین سال، هیچ عودی رخ نداد (تصویر ۱۲۱.۵D).
نکات آموزشی طلایی این کیس:
1. تأخیر در تشخیص رادیوگرافیک: تغییرات رادیوگرافی استئومیلیت دیرهنگام ظاهر میشوند و ناپدید و ظاهر شدن مجدد مجرای ترشحی، تشخیص را دشوار میکند.
2. اهمیت تطابق فلزات ایمپلنت: استفاده از فلزات مختلف (تیتانیوم و فولاد) باعث خوردگی گالوانیک (Galvanic corrosion) و تشدید عفونت و لق شدن ایمپلنت میشود. تمام پیچها و پلیتها باید از یک جنس باشند.
3. درمان ترکیبی: درمان موفقیتآمیز نیازمند برداشت کامل ایمپلنت، دبریدمان جراحی، استفاده از بیسهای آنتیبیوتیک موضعی و آنتیبیوتیک سیستمیک طولانیمدت بر اساس کشت است.
استناد (صفحه ۱۵ و ۱۶): “During the procedure, it was discovered that a titanium plate had been used together with 316L steel screws, which led to concerns that osteomyelitis may have developed secondary to a galvanic reaction… The defects were closed with biodegradable beads and infection resolved after 2 months of systemic antimicrobial drug treatment.”
| نکته کلیدی | توضیح دقیق |
|---|---|
| شایعترین راه استئومیلیت | تلقیح مستقیم (جراحی، گازگرفتگی، ترومای نافذ). |
| شایعترین عامل استئومیلیت پس از جراحی | Staphylococcus pseudintermedius (MSSP یا MRSP). |
| دلیل اصلی مقاومت به درمان در استئومیلیت | تشکیل بیوفیلم (Biofilm) روی ایمپلنت و سکوستروم استخوانی. |
| بهترین روش تصویربرداری برای دیسکوسپوندیلیت | MRI (حساسیت بالا، بررسی طناب نخاعی و بافت نرم). |
| مهمترین تشخیص افتراقی زئونوز در دیسکوسپوندیلیت | بروسلوز (Brucella canis) – حتماً سرولوژی انجام شود. |
| تشخیص قطعی استئومیلیت/دیسکوسپوندیلیت | کشت خون + آسپیره دیسک/بیوپسی استخوان (هوازی، بیهوازی، قارچ). |
| مدت درمان آنتیبیوتیکی استئومیلیت | حداقل ۴‑۶ هفته (سیستمیک) + درمان موضعی با بیسهای آنتیبیوتیک. |
| تشخیص آرتریت سپتیک در مقابل IMPA | آنالیز مایع مفصلی (نوتروفیل >۵۰۰۰) + کشت مثبت (در IMPA کشت منفی است). |
| ممنوعیت فلزات ناهمگون در جراحی | ترکیب تیتانیوم و فولاد باعث خوردگی گالوانیک و عفونت میشود. |
| پیشگیری از عفونت پس از جراحی ایمپلنت | آنتیبیوتیک پروفیلاکسی ۶۰ دقیقه قبل از برش + حداکثر ۲۴ ساعت پس از جراحی. |