بخش ۱۲۲: عفونت‌های قلبی‌عروقی (باکتریمی، اندوکاردیت، میوکاردیت، پریکاردیت عفونی)

1. عفونت‌های قلبی-عروقی شامل چه بیماری‌هایی می‌شود و چرا در دامپزشکی اهمیت دارند؟
2. باکتریمی (Bacteremia) چیست و چه تفاوتی بین باکتریمی ساده (Uncomplicated) و پیچیده (Complicated) وجود دارد؟
3. شایع‌ترین عوامل باکتریایی مسبب باکتریمی و اندوکاردیت در سگ و گربه کدامند؟ چرا در گربه‌ها باکتریمی کمتر تشخیص داده می‌شود؟
4. مکانیسم ایجاد اندوکاردیت عفونی (IE) چیست و چه عواملی (نژاد، جنس، بیماری زمینه‌ای) مستعدکننده هستند؟
5. نشانه‌های بالینی IE چیست؟ آیا همیشه تب و سوفل قلبی دیده می‌شود؟ (نکته طلایی)
6. میوکاردیت (Myocarditis) و پریکاردیت (Pericarditis) عفونی چگونه بروز می‌کنند و شایع‌ترین عوامل آن‌ها چیست؟
7. برای تشخیص قطعی این عفونت‌ها چه مراحلی باید طی کرد (آزمایشات خون، اکو، رادیولوژی)؟
8. معیارهای دوک (Duke Criteria) اصلاح‌شده در دامپزشکی چیست و چگونه از آن برای تشخیص IE استفاده می‌کنیم؟
9. درمان آنتی‌بیوتیکی تجربی (Empiric) و قطعی برای سپسیس و IE چیست و چقدر باید طول بکشد؟
10. پیش‌آگهی (Prognosis) بیماری‌ها چگونه است و چه نکات بهداشت عمومی (Zoonosis) باید رعایت شود؟

📝 پاسخ‌های تشریحی

۱. عفونت‌های قلبی-عروقی شامل چه مواردی است؟

عفونت‌های سیستم قلبی-عروقی طیف وسیعی دارند که شامل باکتریمی (Bacteremia)، اندوکاردیت عفونی (Infective Endocarditis - IE)، میوکاردیت (Myocarditis) و پریکاردیت عفونی (Infectious Pericarditis) هستند. این بیماری‌ها معمولاً با سپسیس (Sepsis) همراه‌اند که همان پاسخ التهابی سیستمیک بدن به عفونت است.

۲. باکتریمی (Bacteremia) چیست و چه انواعی دارد؟

باکترییمی یعنی حضور باکتریِ زنده و قابل کشت در خون. برای آزمون، دو نوع آن بسیار مهم است (بر اساس جدول ۱۲۲.۱ متن):

• باکترییمی ساده (Uncomplicated Bacteremia): کشت خون مثبت است، ولی اندوکاردیت یا ایمپلنت وجود ندارد، کشت‌های بعدی منفی می‌شوند، تب طی ۷۲ ساعت فروکش می‌کند و شواهدی از گسترش عفونت به بافت‌های دیگر نیست.
• باکترییمی پیچیده (Complicated Bacteremia): هر بیماری با کشت خون مثبت که شرایط بالا را نداشته باشد، در این دسته قرار می‌گیرد.

نکته مهم از متن اصلی: “Transient, low-level subclinical bacteremia follows procedures like dental prophylaxis… cleared rapidly by the mononuclear phagocyte system. However, persistent release of large numbers can overwhelm the host.” (باکترییمی گذرا و خفیف بعد از کارهای دندانی رخ می‌دهد و سریع پاک می‌شود، اما رهایش پایدار باکتری، سیستم ایمنی را مغلوب می‌کند و بحرانی می‌شود.)

۳. شایع‌ترین عوامل باکتریایی در سگ و گربه کدامند؟ (جدول ۱۲۲.۲)

• در سگ‌ها: شایع‌ترین عوامل به ترتیب استافیلوکوک (Staphylococcus spp. مثل S. pseudintermedius)، استرپتوکوک (Streptococcus spp. به خصوص S. canis) و اشریشیا کلی (E. coli) هستند.
• در گربه‌ها: بر خلاف سگ، عوامل گرم-منفی (مانند E. coli و سایر انتروباکتریاسه‌ها) غالب هستند و باکتریمی در گربه‌ها خیلی کمتر از سگ‌ها تشخیص داده می‌شود.
• بی‌هوازی‌ها (Anaerobes): در بیمارستان نویسندگان متن، کمتر از ۱۰٪ موارد را تشکیل می‌دهند، اما در مطالعه‌ای در کلرادو، این میزان در سگ‌ها ۳۱٪ و در گربه‌ها ۴۰٪ گزارش شده است (که نشان می‌دهد ممکن است بسته به منطقه جغرافیایی متغیر باشد).
• عفونت پلی‌میکروبیال: در ۱۰ تا ۲۰٪ موارد، بیش از یک نوع باکتری در خون وجود دارد (مخصوصاً وقتی دستگاه گوارش درگیر باشد یا بی‌هوازی‌ها حضور داشته باشند).

۴. اندوکاردیت عفونی (IE) چگونه ایجاد می‌شود و چه عواملی مستعدکننده هستند؟ (پاتوژنز)

تخریب دریچه قلب یک فرآیند چندمرحله‌ای است:

1. جریان خون آشفته (مثلاً به خاطر تنگی زیر آئورت - SAS) یا آسیب سطح دریچه ( \rightarrow ) تجمع پلاکت و فیبرین ( \rightarrow ) ایجاد رویش غیرباکتریایی (Nonbacterial Thrombotic Endocarditis - NBTE).
2. باکتری‌های موجود در خون (به دلیل باکتریمی) به این ماتریکس فیبرین-پلاکتی می‌چسبند. چسبندگی توسط عواملی مانند فیبرونکتین‌بایندینگ پروتئین در استافیلوکوک‌ها تسهیل می‌شود.
3. باکتری‌ها تکثیر می‌شوند، لایه‌های جدید فیبرین روی آن‌ها را می‌پوشاند و یک رویش عفونی (Vegetation) بزرگ ایجاد می‌شود که از دسترس سیستم ایمنی دور است.

عوامل مستعدکننده (اپیدمیولوژی): - نژاد: سگ‌های نژاد بزرگ مانند ژرمن شپرد، لابرادور، گلدن رتریور، و ویمرانر. - جنسیت: سگ‌های نر ۲ برابر بیشتر از ماده‌ها درگیر می‌شوند. - بیماری زمینه‌ای: هرچند تنگی زیر آئورت (SAS) یک فاکتور مستعدکننده است، اما بیش از ۸۰٪ سگ‌های مبتلا به IE، هیچ ناهنجاری قلبی زمینه‌ای ندارند! (این یک نکته بسیار مهم برای آزمون است). - درگیری دریچه: در سگ‌ها، دریچه میترال (Mitral) و آئورت (Aortic) شایع‌ترین هستند (شکل ۱۲۲.۱ را ببینید). در گربه‌ها، دریچه آئورت بیشتر درگیر می‌شود (۶۲٪ موارد).

۵. علائم بالینی IE چیست؟ آیا همیشه تب و سوفل دارند؟ (نکته طلایی آزمون)

علائم بسیار متغیر است و به عامل مسبب، دریچه درگیر و وجود آمبولی بستگی دارد. علائم شایع شامل: بی‌حالی، تب، لنگش متناوب (شیرینگ لمـنس)، درد مفاصل، علائم عصبی (به دلیل ترومبوآمبولی)، و تنگی نفس است.

نکته بسیار مهم از متن (بر اساس جدول ۱۲۲.۴): “In one study of dogs with IE, fever was documented in only 41 (60%) of 68 dogs… and a cardiac murmur in 53 (76%)… so an absence of fever or a cardiac murmur does not make IE an unlikely diagnosis.” (تب فقط در ۶۰٪ و سوفل قلبی فقط در ۷۶٪ موارد گزارش شده است، بنابراین نبود تب یا سوفل، IE را رد نمی‌کند! این جمله عیناً در آزمون طرح می‌شود.)

همچنین بیش از ۹۰٪ سوفل‌ها از نوع سیستولیک هستند (نه دیاستولیک).

۶. میوکاردیت و پریکاردیت عفونی چه ویژگی‌هایی دارند؟

• میوکاردیت عفونی (Myocarditis): معمولاً در اثر گسترش هماتوژن (از راه خون) میکروب‌ها به عضله قلب ایجاد می‌شود. شایع‌ترین عوامل شامل ویروس‌ها، باکتری‌ها (مانند بارتونلا، بورلیا)، قارچ‌ها و پروتوزوئرها (مثل تریپانوزوما کروزی - Trypanosoma cruzi) است. تشخیص قطعی اغلب در کالبدگشایی (Necropsy) انجام می‌شود، چون بیوپسی میوکارد به ندرت انجام می‌شود. تظاهرات بالینی شامل آریتمی، نارسایی قلبی (CHF) یا مرگ ناگهانی است.
• پریکاردیت عفونی (Pericarditis): می‌تواند در اثر زخم نافذ، گسترش عفونت از ریه یا پلور، یا انتشار خونی ایجاد شود. اجسام خارجی (مثل دم خوک یا علف‌هرز) اغلب باعث عفونت مختلط هوازی-بی‌هوازی (مثل اکتینومایسس) می‌شوند. پاتوژن‌های خاص با تروپیسم برای کیسه پریکارد شامل ویروس FIP و قارچ کوکسیدیوئیدس (Coccidioides) هستند. علائم: اختلال دیاستولی ( \rightarrow ) نارسایی سمت راست قلب (آسیت، نبض ضعیف، اتساع ورید گردن، و صدای قلب کدر - Muffled heart sound). (شکل ۱۲۲.۳ را برای نمای اکو ببینید).

۷. روش‌های تشخیصی (آزمایشات پاراکلینیک)

• آزمایش خون (CBC): معمولاً نوتروفیلی با تغییر به چپ (Left shift)، آنمی خفیف، و ترومبوسیتوپنی (در صورت DIC).
• بیوشیمی سرم: هیپوآلبومینمی (شایع در IE)، افزایش آنزیم‌های کبدی و کلیوی، و هیپوگلیسمی (به خصوص در گربه‌ها در مراحل اولیه سپسیس).
• بیومارکرهای قلبی:
• تروپونین I (cTnI): افزایش آن نشان‌دهنده آسیب میوکارد است. در یک مطالعه، سطح بالاتر از ۰.۶۲۵ نانوگرم/میلی‌لیتر، اختصاصیت ۱۰۰٪ برای تشخیص IE داشت (هرچند حساسیت آن ۵۲٪ بود). اگر نرمال باشد، میوکاردیت را رد نمی‌کند.
• NT-proBNP: نشان‌دهنده کشش دیواره قلب است.
• رادیوگرافی قفسه سینه: ممکن است طبیعی باشد! اگر غیرطبیعی باشد، بزرگ‌شدگی قلب، ادم ریوی (CHF) یا پلورال افیوژن دیده می‌شود. در موارد باکتریمی طولانی، ممکن است تغییرات دیسک‌های مهره‌ای (دیسکوسپوندیلیت - Discospondylitis) دیده شود.
• اکوکاردیوگرافی (Echocardiography): حساسیت بالایی برای تشخیص IE دارد (حدود ۸۷.۵٪). ضایعات به صورت زائده‌های هایپراکویک (شگی یا متحرک) روی دریچه‌ها دیده می‌شود (شکل ۱۲۲.۲ و ۱۲۲.۶ را ببینید). البته منفی بودن اکو، IE را کاملاً رد نمی‌کند.
• سونوگرافی شکم: برای یافتن منبع عفونت یا آمبولی بسیار مفید است. انفارکتوس طحال یا کلیه (شکل ۱۲۲.۴) به صورت ضایعات هیپواکوی دیده می‌شود.

۸. معیارهای دوک اصلاح‌شده در دامپزشکی (جدول ۱۲۲.۶)

برای تشخیص قطعی یا محتمل IE از این معیارها استفاده می‌شود:

معیارهای اصلی (Major): ۱. کشت خون مثبت با ارگانیسم‌های تیپیک (استرپ، استاف، یا اشریشیا) یا رشد در ۳ نمونه مجزا. ۲. یافته اکوکاردیوگرافی مثبت (مشاهده رویش روی دریچه).

معیارهای فرعی (Minor): ۱. بیماری مادرزادی قلبی (مانند SAS). ۲. سوفل جدید یا تغییرکننده. ۳. تب (دمای ≥ ۳۹.۴ درجه سانتی‌گراد). ۴. پدیده‌های آمبولی عروقی. ۵. پدیده‌های ایمنی (مانند پلی‌آرتریت نوتروفیلیک یا گلومرولونفریت).

تشخیص نهایی (Definite): وجود ۲ معیار اصلی یا ۱ معیار اصلی + ۳ معیار فرعی (طبق جدیدترین گایدلاین‌های انسانی که در متن ارجاع شده است).

۹. درمان آنتی‌بیوتیکی (تجربی و قطعی)

درمان قبل از جواب کشت (تجربی - Empiric) بر اساس شدت سپسیس و منبع مشکوک است:

• برای سپسیس شدید با منشأ شکمی یا ادراری: آمپی‌سیلین (Ampicillin) + آمینوگلیکوزید (مثل جنتامایسین) (جدول ۱۲۲.۷).
• برای درگیری ریه (پنومونی آسپیراسیون): آمپی‌سیلین + فلوروکینولون (سیپروفلوکساسین یا انروفلوکساسین).
• برای IE با عملکرد طبیعی کلیه: آمپی‌سیلین + جنتامایسین (جدول ۱۲۲.۸). این ترکیب، استاف، استرپ، انتروکوک و باسیل‌های گرم-منفی را پوشش می‌دهد. اگر کلیه درگیر است، جنتامایسین را با فلوروکینولون جایگزین کنید.
• درمان اختصاصی بعد از جواب کشت (جدول ۱۲۲.۹):
• استافیلوکوک حساس به متی‌سیلین: آمپی‌سیلین.
• استافیلوکوک مقاوم به متی‌سیلین (MRSA): وانکومایسین (Vancomycin) + ریفامپین.
• بارتونلا: داکسی‌سایکلین + ریفامپین.
• مدت درمان: حداقل ۴ تا ۶ هفته درمان وریدی (IV) ادامه می‌یابد و تا زمانی که ضایعات اکوکاردیوگرافی کاملاً برطرف شوند، ادامه می‌یابد. گاهی تا بیش از ۶ هفته طول می‌کشد.
• نکته جراحی: در انسان، تعویض دریچه انجام می‌شود اما در دامپزشکی به راحتی در دسترس نیست و درمان صرفاً بر آنتی‌بیوتیک متکی است.

۱۰. پیش‌آگهی و بهداشت عمومی

• پیش‌آگهی (Prognosis): کاملاً محافظت‌شده (Guarded). در مطالعه‌ای روی ۷۱ سگ، میزان مرگ و میر حداقل ۵۶٪ و میانگین زمان بقا فقط ۵۴ روز بود. عوامل بدخیم (منفی) شامل: ترومبوسیتوپنی، افزایش کراتینین، عوارض کلیوی، ترومبوآمبولی، و عفونت با بارتونلا.
• بهداشت عمومی (Public Health): این بیماری‌ها جنبه زئونوز دارند. پاتوژن‌هایی مانند سالمونلا، بارتونلا، بروسلا و ریکتزیا ریکتزیی ممکن است به انسان منتقل شوند. حتماً هنگام خون‌گیری از دستکش استفاده کنید و از فرو رفتن سوزن جلوگیری کنید.

📌 جمع‌بندی نهایی برای مرور سریع (قبل از آزمون):

• شایع‌ترین باکتری در IE سگ: استرپتوکوک (۲۹٪) و سپس بارتونلا (۲۰٪).
• شایع‌ترین دریچه درگیر در سگ: میترال و آئورت؛ در گربه: آئورت.
• ردیه اصلی: نبود تب یا سوفل، IE را رد نمی‌کند.
• معیار اصلی تشخیص: کشت خون مثبت + اکو مثبت (رویش).
• درمان خط اول IE: آمپی‌سیلین + جنتامایسین.
• پیش‌آگهی بد: درگیری کلیه، ترومبوسیتوپنی، و بارتونلا.

بازگشت به فهرست دانشنامه