پاسخ:
عفونتهای باکتریایی تنفسی در سگ و گربه به دو دسته کلی تقسیم میشوند (بر اساس متن و جدول ۱۲۴.۱ و ۱۲۴.۲):
برخی سویههای Streptococcus (مثل S. equi subsp. zooepidemicus).
عفونت ثانویه (Secondary infection): زمانی رخ میدهد که مکانیسمهای دفاعی موضعی یا سیستمیک اختلال پیدا کنند (مثل ویروسها، آسپیراسیون، نقص ایمنی، کورتوندرمانی). این عفونتها توسط باکتریهای فرصتطلب (Opportunistic) ایجاد میشوند که بخشی از فلور طبیعی دستگاه تنفسی فوقانی هستند. شایعترین عوامل عبارتند از:
استناد از متن (صفحه ۱): “Primary bacterial pathogens include Bordetella bronchiseptica and Mycoplasma spp. A wide variety of secondary bacterial pathogens can also be implicated including anaerobes, Escherichia coli, Pasteurella spp., Staphylococcus spp., and Streptococcus spp.”
پاسخ:
دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی سگ و گربه سالم، دارای میکروبیوتای متنوع و غنی (Complex respiratory microbiota) است. مطالعات با استفاده از توالییابی نسل بعد (Next‑generation sequencing) نشان داده که باکتریهای زیادی در مجاری تنفسی سالم زندگی میکنند (جدول ۱۲۴.۱ و ۱۲۴.۲).
دلیل عدم بیماریزایی:
1. سیستم موکوسیلیاری (Mucociliary apparatus) و ماکروفاژهای آلوئولی (Alveolar macrophages) بهطور مداوم باکتریها را پاکسازی میکنند.
2. حضور باکتری به تنهایی برابر با عفونت نیست؛ بیماری زمانی رخ میدهد که تعادل میکروبی به هم بخورد (Dysbiosis) و جمعیت یک یا چند گونه بهطور قابلتوجهی افزایش یابد و موجب التهاب و آسیب بافتی شود.
3. برخی از باکتریهای مسری (مثل Bordetella) نیز ممکن است بهعنوان بخشی از میکروبیوتای طبیعی در برخی جمعیتها وجود داشته باشند، اما در شرایط استرس یا تراکم جمعیت، بیماریزا میشوند.
استناد از متن (صفحه ۲): “These results underscore the fact that presence of bacteria cultured from the respiratory tract does not equate with infection; healthy dogs and cats have an abundance of respiratory commensal organisms. Respiratory disease may occur due to a shift in abundance of one or more commensal species to create inflammation and damage to tissue.”
نکته تشخیصی مهم: در یک مطالعه، ۸۰٪ سگهای سالم، باکتری مشابهی در حلق (Pharynx) و نای (Trachea) داشتند که نشان میدهد کشت مثبت از مجاری تحتانی، نیازمند تفسیر بالینی همراه با علائم و سیتولوژی است.
پاسخ:
علائم بالینی مشترک (صفحه ۱):
- تراکئوبرونشیت (Tracheobronchitis): سرفه خشک و حمله ای (که اغلب با تحریک نای تحریک میشود)، ترشحات بینی (Nasal discharge)، عطسه، و گاهی تب خفیف. در موارد شدیدتر، تنگی نفس (Tachypnea) و بیحالی ممکن است دیده شود.
- پنومونی (Pneumonia): سرفه (ممکن است مرطوب باشد)، تنفس سریع و سطحی، تنگی نفس، سیانوز (Cyanosis)، بیاشتهایی، تب، بیحالی و کاهش وزن. در سمع ریه، صداهای غیرطبیعی مثل کراکل (Crackles) یا برونکوفونی (Bronchophony) شنیده میشود.
تشخیصهای افتراقی کلیدی (بر اساس متن):
- برای تراکئوبرونشیت: سایر عفونتهای غیرباکتریایی مجاری هوایی (بهویژه ویروسی مثل سرفه لانه یا پاراآنفلوآنزا، و انگلی مثل کرمهای ریوی)، بیماری التهابی غیرعفونی مجاری هوایی، و اختلالات ساختاری راههای هوایی.
- برای پنومونی:
- پنومونیهای عفونی دیگر (ویروسی مثل دیستمپر سگ – CDV، قارچی، انگلی، پروتوزوآیی).
- پنومونیهای التهابی غیرعفونی (مثل پنومونی آسپیراسیون استریل یا جسم خارجی).
- نئوپلازی ریه، بیماری بینابینی ریه (Interstitial lung disease).
- ادم ریوی کاردیوژنیک یا غیرکاردیوژنیک، بیماری عروقی ریه، خونریزی ریوی.
پاسخ:
تشخیص قطعی نیازمند ترکیب علائم بالینی، یافتههای تصویربرداری و آزمایشهای میکروبیولوژیک است:
تصویربرداری (رادیوگرافی قفسه سینه):
- در تراکئوبرونشیت، اغلب نرمال یا با افزایش الگوی بینابینی (Interstitial pattern).
- در پنومونی: الگوی آلوئولی (Alveolar pattern) با برونکوگرام هوایی (Air bronchogram) یا کدورتهای لوبار (Lobar consolidation).
نمونهگیری از مجاری تنفسی:
- لاواژ تراشه (Transtracheal lavage – TTL) یا لاواژ برونکوآلوئولار (Bronchoalveolar lavage – BAL): بهترین روش برای نمونهبرداری از مجاری تحتانی تحت بیهوشی.
- سواب نای (Tracheal swab): در موارد خفیفتر یا حیوانات کوچک.
سیتولوژی (Cytology):
- وجود نوتروفیلهای دژنره (Degenerate neutrophils) و باکتریهای داخل سلولی (Intracellular bacteria) نشانه قطعی عفونت باکتریایی است.
- حضور ماکروفاژهای حاوی مواد خارجی (در پنومونی آسپیراسیون) یا ائوزینوفیل (در پنومونی انگلی).
کشت و آنتیبیوگرام (Culture & Susceptibility):
- کشت هوازی، بیهوازی و مایکوپلاسما (در صورت شک) روی نمونههای BAL یا TTL انجام میشود.
- توجه: به دلیل وجود فلور طبیعی، کشت مثبت باید همراه با سیتولوژی التهابی تفسیر شود تا از موارد کلونیزاسیون (Colonization) افتراق داده شود.
استناد از متن (صفحه ۲): “Presence of bacteria cultured from the respiratory tract does not equate with infection… Respiratory disease may occur due to a shift in abundance of one or more commensal species.”
پاسخ:
انتخاب آنتیبیوتیک تجربی (Empiric therapy): بر اساس ۴ عامل کلیدی انجام میشود (صفحه ۱ و نکات کلیدی):
1. محل عفونت و فلور طبیعی غالب (مثلاً در پنومونی آسپیراسیون، بیهوازیها و گرم‑منفیها شایعند).
2. قابلیت نفوذ دارو به بافت ریه (بعضی داروها مانند فلوروکینولونها و تتراسایکلینها بهخوبی به بافت ریه نفوذ میکنند).
3. سابقه مصرف آنتیبیوتیک و الگوی مقاومت منطقهای.
4. منشأ عفونت (اجتماعی یا بیمارستانی – Community‑acquired vs Nosocomial).
گزینههای رایج خط اول (بر اساس متن و تجارب بالینی):
- برای پنومونی اکتسابی از جامعه (Community‑acquired): آموکسیسیلین‑کلاوولانات یا داکسیسایکلین (به دلیل پوشش Bordetella و Mycoplasma).
- در موارد شدید یا مشکوک به گرم‑منفی و بیهوازی: ترکیب آمپیسیلین + انروفلوکساسین یا سفتازیدیم (برای سودوموناس).
- در عفونتهای مقاوم به متیسیلین (MRSP): بر اساس کشت، ممکن است از کلرامفنیکل، لینزولید یا وانکومایسین استفاده شود (با احتیاط و تجویز خارج از برچسب).
چرا آنتیبیوتیک تجربی باید هدفمند باشد؟
استفاده بیرویه از آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف (مثل سفالوسپورینهای نسل ۳ و فلوروکینولونها) باعث انتخاب سویههای مقاوم (MDR) میشود و ممکن است فلور طبیعی را مختل کند. بنابراین، تا حد امکان باید از داروهای با طیف محدودتر شروع کرد و پس از دریافت جواب کشت، درمان را اصلاح کرد.
پاسخ:
پنومونی آسپیراسیون یک نوع پنومونی التهابی غیرعفونی در ابتدا است که به دلیل ورود محتویات دهان، حلق یا معده به مجاری تنفسی تحتانی ایجاد میشود. اگر ماده آسپیره شده حاوی باکتری باشد، به پنومونی باکتریایی ثانویه تبدیل میشود.
عوامل زمینهای مستعدکننده (بسیار مهم در آزمون):
- اختلالات بلع (مثل بیماریهای عصبی، مگاازوفاگوس – Megaesophagus).
- بیهوشی یا آرامبخشی عمیق.
- استفراغ مکرر یا رفلاکس معده.
- لولهگذاری نادرست تراشه یا تغذیه اجباری (Tube feeding).
- ضعف حنجره (Laryngeal paralysis).
تشخیص:
- رادیوگرافی قفسه سینه: کدورتهای آلوئولی در لوبهای میانی و تحتانی (خصوصاً لوب راست میانی و لوبهای کولار).
- سیتولوژی BAL: وجود ماکروفاژهای حاوی مواد خارجی (مثل گیاه، چربی یا ذرات غذا) بههمراه نوتروفیلهای دژنره.
درمان:
- در موارد خفیف و بدون عفونت ثانویه، ممکن است فقط حمایت تنفسی و تغذیهای کافی باشد.
- در صورت وجود شواهد عفونت باکتریایی (سیتولوژی و کشت مثبت)، آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف با پوشش بیهوازیها و گرم‑منفیها (مثل آموکسیسیلین‑کلاوولانات یا ترکیب آمپیسیلین+انروفلوکساسین) تجویز میشود.
- در موارد شدید، ممکن است نیاز به اکسیژندرمانی، برونکوسکوپی برای خارج کردن جسم خارجی، یا حتی جراحی باشد.
پاسخ:
پیوتوراکس یعنی تجمع چرک (Pus) در فضای پلور (Pleural space) که اغلب ناشی از عفونت باکتریایی است.
شایعترین عوامل باکتریایی (بر اساس متن):
- در سگ و گربه، عفونت اغلب پلیمیکروبیال (Polymicrobial) است.
- بیهوازیها (Anaerobes): شایعترین گروه (مثل Bacteroides، Fusobacterium، Peptostreptococcus).
- مخلوط بیهوازی و هوازی اختیاری: رایجترین الگوی کشت.
- Pasteurella multocida: در گربهها بسیار شایع است و در سگها نیز دیده میشود.
- سایر باکتریهای هوازی: E. coli، Klebsiella، Staphylococcus، Streptococcus.
راههای ورود باکتری به فضای پلور (صفحه ۱):
1. تلقیح مستقیم (Direct inoculation):
- اجسام خارجی مهاجر (مثل برگ گیاهان – Grass awns) که از دیواره قفسه سینه نفوذ میکنند.
- زخمهای گازگرفتگی یا ترومای نافذ.
2. گسترش عفونت موضعی (Extension of local infection):
- از پنومونی، آبسه ریه، یا عفونت دیواره قفسه سینه.
3. انتشار هماتوژن (Hematogenous spread): از کانونهای دوردست عفونت (مثل اندوکاردیت، پیلونفریت).
استناد از متن (صفحه ۱): “Pyothorax is often polymicrobial. Anaerobic bacteria and mixtures of anaerobic and facultative aerobic bacteria are common in both dogs and cats. Although more often cultured from the pleural fluid of cats, Pasteurella is also implicated in both species.”
پاسخ:
علائم بالینی (صفحه ۱):
- الگوی تنفسی محدودکننده (Restrictive pattern): تنفس سریع و سطحی با تلاش دمی (Increased inspiratory effort) به دلیل تجمع مایع و کاهش اتساع ریهها.
- بیحالی، بیاشتهایی، کاهش وزن و تب.
- در گربهها: ممکن است هیپوترمی (Hypothermia)، برادیکاردی (Bradycardia) و ترشح بیش از حد بزاق (Hypersalivation) دیده شود.
- در موارد شدید، سیانوز و افتادگی (Obtundation) نیز رخ میدهد.
تشخیص:
1. رادیوگرافی قفسه سینه: تجمع مایع پلور (Pleural effusion) با ظاهر کدورت منتشر و لوبهای شناور (Floating lung lobes).
2. سونوگرافی قفسه سینه: برای تشخیص مایع و راهنمایی نمونهگیری.
3. توراکوسنتز (Thoracocentesis): نمونهگیری از مایع پلور.
- مشخصات ماکروسکوپی: مایع چرکی، بدبو، به رنگ زرد‑قهوهای یا خونی.
- سیتولوژی: نوتروفیلهای دژنره فراوان بههمراه باکتریهای داخل و خارج سلولی.
- کشت هوازی و بیهوازی: برای شناسایی عامل و تعیین حساسیت آنتیبیوتیکی ضروری است.
4. آزمایش خون: ممکن است لکوسیتوز با نوتروفیلی و تغییر به چپ (Left shift) دیده شود.
پاسخ:
درمان پیوتوراکس نیازمند رویکرد ترکیبی و اورژانسی است:
پاسخ:
بر اساس متن (صفحه ۱، بخش Human Health Significance):
استناد از متن (صفحه ۱): “Bordetella bronchiseptica can cause disease in immunocompromised humans. While further study is needed, MDR bacteria colonizing the canine and feline respiratory tract may be able to colonize humans.”
توصیههای عملی برای پرسنل کلینیک و صاحبان حیوانات:
- در صورت دستکاری ترشحات تنفسی حیوانات با سرفه، از دستکش و ماسک استفاده شود.
- در حیوانات با عفونتهای مقاوم به آنتیبیوتیک، رعایت بهداشت دستها و ضدعفونی تجهیزات ضروری است.
- بیماران دارای نقص ایمنی باید از تماس نزدیک با حیوانات مبتلا به سرفه یا ترشحات تنفسی خودداری کنند.
| نوع عفونت | شایعترین عوامل | درمان انتخابی (تجربی) | مدت درمان |
|---|---|---|---|
| تراکئوبرونشیت اولیه | Bordetella bronchiseptica، Mycoplasma spp. | داکسیسایکلین (۱۰ mg/kg q12h) یا آموکسیسیلین‑کلاوولانات | ۷‑۱۰ روز |
| پنومونی ثانویه (اجتماعی) | مخلوط هوازی/بیهوازی (پاستورلا، استاف، استرپ) | آموکسیسیلین‑کلاوولانات (۲۰ mg/kg q12h) | ۲‑۴ هفته (یا ۷ روز پس از بهبود) |
| پنومونی شدید / مشکوک به گرم‑منفی | E. coli، Klebsiella، Pseudomonas، بیهوازیها | آمپیسیلین + انروفلوکساسین (یا سفتازیدیم) | ۴‑۶ هفته |
| پنومونی آسپیراسیون | بیهوازیها + گرم‑منفیها | آموکسیسیلین‑کلاوولانات + مترونیدازول (یا کلیندامایسین) | ۴‑۶ هفته |
| پیوتوراکس باکتریایی | بیهوازیها + پاستورلا + سایر هوازیها | آمپیسیلین + انروفلوکساسین (یا کلیندامایسین + سفالوسپورین نسل ۳) | ۴‑۶ هفته (ترجیحاً بر اساس کشت) |