انتخاب داروی ضدانگل مناسب فقط به نام دارو خلاصه نمیشود؛ بلکه باید عوامل متعددی را همزمان در نظر بگیرید. متن اصلی تأکید میکند:
“Each patient is an individual, as are clients, therefore, several aspects must be considered in order to select the appropriate product…”
این عوامل عبارتند از:
نکته مهم: درمان موفق فقط با داروی مناسب حاصل نمیشود؛ بلکه رویکرد چندوجهی (multimodal approach) شامل کنترل محیط، تغییر رفتار میزبان و استفاده از چند دارو با مکانیسمهای متفاوت لازم است تا چرخه زندگی انگل شکسته شود و عفونت مجدد رخ ندهد.
علت شایع شکست درمان (طبق متن):
“Treatment failure is often due to … inadequate dosage, improper storage, abbreviated duration, failure to control reinfection/reinfestation, lack of understanding of the life cycle, poor client compliance/adherence, or parasite resistance.”
بنابراین قبل از هر چیز، برچسب محصول (label) و راهنمای بهروز را مطالعه کنید و در صورت وجود داروی تأییدشده برای همان میزبان و انگل، آن را به عنوان خط اول انتخاب کنید.
داروهای ضد کرم در این فصل به چند دسته اصلی تقسیم میشوند که در جداول ۱۳.۱ تا ۱۳.۳ (مربوط به نماتدها، پیشگیری از قلبکرم و کرمهای پهن) آمده است:
| دسته دارویی | مکانیسم اثر اصلی |
|---|---|
| بنزیمیدازولها (Benzimidazoles) | اتصال به توبولین انگل، مهار تشکیل میکروتوبول و تقسیم سلولی؛ همچنین مهار آنزیم فومارات ردوکتاز در میتوکندری |
| امودپساید (Emodepside) - یک سیکلیک دپسیپپتید | اتصال به گیرندههای لاتروفیلین-مشابه در حلق و دیواره بدن نماتدها، ایجاد فلج شل و مرگ کرم |
| ایزوکینولونها (Isoquinolones) مانند پرازیکوانتل و اپسیپرانتل | افزایش نفوذپذیری غشای سلولی به کلسیم، انقباض و فلج فوری، و تخریب تگومنت (tegument) کرمهای پهن |
| لاکتونهای ماکروسیکلیک (Macrocyclic Lactones) | اتصال به کانالهای کلریدی گابا و گلوتامات، افزایش ورود یون کلر، هیپرپولاریزاسیون نورونها و فلج |
| ملارسومین (Melarsomine) - یک ترکیب آرسنیک آلی | غیرفعال کردن سیستمهای آنزیمی انگل (عمدتاً برای کرمهای بالغ قلبکرم) |
| نیتازوکسانید (Nitazoxanide) | مکانیسم نامشخص (تأثیر بر آنزیمهای انگل)، بیشتر برای کرمهای نواری مقاوم |
| پیپرازین (Piperazine) | آگونیست گیرنده گابا، فلج کردن کرمهای گرد (فقط آسکاریدها) |
| پیرانتل پاموات (Pyrantel pamoate) | آگونیست نیکوتینی در محل اتصال عصبی-عضلانی، انقباض و سپس فلج |
برای هر دسته، جدول مربوطه را ببینید:
- جدول ۱۳.۱ برای نماتدهای گوارشی و سیستمیك.
- جدول ۱۳.۲ برای محصولات پیشگیری از قلبکرم.
- جدول ۱۳.۳ برای کرمهای پهن (سستودها و ترماتودها).
بنزیمیدازولها دارای طیف وسیعی از فعالیت علیه نماتدها و برخی سستودها و ترماتودها هستند. مکانیسم آنها به این صورت است (متن اصلی):
“They bind to tubulin molecules within parasites, inhibiting microtubule formation and disrupting cell division. They may also block mitochondrial function by inhibiting fumarate reductase.”
فنبندازول در سگ تأییدشده (approved) و در گربه معمولاً خارجبرچسب (extra-label) استفاده میشود. جذب آن با غذا افزایش مییابد. عوارض گزارششده شامل بیاشتهایی، استفراغ، اسهال، بیحالی و آتاکسی است.
موارد مصرف برچسب (Labeled indications) در سگ با دوز (50 \, \text{mg/kg}) خوراکی هر ۲۴ ساعت به مدت ۳ روز:
- کرم گرد: Toxocara canis و Toxascaris leonina
- کرم قلاب: Ancylostoma caninum و Uncinaria stenocephala
- کرم شلاقی: Trichuris vulpis
- کرم نواری: Taenia pisiformis
موارد خارجبرچسب (که در جدول ۱۳.۱ و ۱۳.۳ آمده) شامل:
- Aelurostrongylus abstrusus (کرم ریه گربه)
- Baylisascaris procyonis (کرم گرد راکون)
- Crenosoma vulpis (کرم ریه سگ)
- Strongyloides spp.
- Heterobilharzia americana و Paragonimus kellicotti (ترماتودها)
- همچنین برای کاهش انتقال عفونت از مادر به تولهها از روز ۴۰ آبستنی تا روز ۱۴ شیردهی با دوز روزانه (50 \, \text{mg/kg}) استفاده میشود.
ایمنی: فنبندازول دارای حاشیه امنیت بالا بوده و در حیوانات آبستن و شیرده بیخطر است.
“Fenbendazole has a wide margin of safety and is safe to use in pregnant and lactating animals, even for extended durations of time.”
فبنتل (Febantel) یک پرودارو است که به فنبندازول و اکسیفندازول متابولیزه میشود. در سگ برای همان طیف و همچنین Echinococcus spp. تأیید شده، اما در گربه خارجبرچسب است و در حیوانات آبستن توصیه نمیشود.
امودپساید یک سیکلیک دپسیپپتید (cyclic depsipeptide) است که مکانیسمی کاملاً متفاوت دارد:
“Cyclic depsipeptides bind to presynaptic latrophilin-like receptors in the pharynx and body wall muscle of nematodes resulting in flaccid paralysis and subsequent worm death.”
این دارو فقط در گربه در ایالات متحده تأیید شده است و به صورت ترانسدرمال (topical) همراه با پرازیکوانتل عرضه میشود. دوز هدف (3 \, \text{mg/kg}) برای امودپساید و (12 \, \text{mg/kg}) برای پرازیکوانتل است.
موارد مصرف برچسب:
- مراحل لاروی و بالغ Ancylostoma tubaeforme و Toxocara cati (کرم قلاب و گرد در گربه)
- همراه با پرازیکوانتل: Dipylidium caninum و Taenia taeniaeformis
خارجبرچسب: در گربه برای Aelurostrongylus abstrusus (کرم ریه) با همان دوز (3 \, \text{mg/kg}) مؤثر است.
عوارض جانبی: لیسیدن زیاد، نظافت بیشازحد، ترشح بزاق، بیحالی، تحریک، استفراغ، اسهال، تحریک چشم و تنفس، لرزش، آتاکسی و واکنشهای پوستی در محل مصرف. در حیوانات آبستن با احتیاط مصرف شود زیرا ممکن است در رشد جنین اختلال ایجاد کند.
ایزوکینولونها عمدتاً علیه کرمهای پهن (سستودها و ترماتودها) اثر میکنند. مکانیسم آنها:
“They attack the parasite neuromuscular junction and the tegument resulting in increased cell membrane permeability to calcium, loss of intracellular calcium, and instantaneous contraction and paralysis. The tegument also experiences vacuolization and destruction.”
پرازیکوانتل (Praziquantel) پس از مصرف خوراکی به طور کامل جذب شده، از سد خونی-مغزی عبور میکند و در کبد متابولیزه شده و از کلیه دفع میشود. در حیوانات آبستن بیخطر است. اشکال خوراکی، ترانسدرمال و تزریقی برای درمان کرمهای نواری شایع در سگ و گربه تأیید شده است.
دوز معمول: (5 \, \text{mg/kg}) خوراکی یا زیرجلدی (SC) یک بار (برای سگ و گربه). در برخی محصولات ترکیبی دوز پرازیکوانتل بین ۵ تا ۱۲ mg/kg متغیر است.
موارد خارجبرچسب (طبق جدول ۱۳.۳):
- ترماتودهای رودهای مانند Alaria spp. و Nanophyetus salmincola
- ترماتودهای سیستمیك مانند Heterobilharzia americana و Paragonimus kellicotti
- Platynosomum fastosum در گربه (با دوز (20 \, \text{mg/kg}) IM هر ۲۴ ساعت به مدت ۳ روز)
- کرمهای نواری پزودوفیلید (مانند Diphyllobothrium و Spirometra) با دوز (25 \, \text{mg/kg}) به مدت ۲ روز
اپسیپرانتل (Epsiprantel) جذب سیستمیک ناچیزی دارد و بیشتر برای Dipylidium caninum و Taenia spp. در سگ و گربه استفاده میشود. در حیوانات آبستن بیخطر تلقی میشود.
نکته مقاومت:
“Resistance of D. caninum to standard doses of praziquantel has been reported; however, fleas must be completely under control before suspecting resistance is a problem.”
یعنی قبل از اینکه به مقاومت شک کنید، حتماً کنترل کک را کامل کنید، زیرا چرخه زندگی این کرم نواری به کک وابسته است.
این گروه شامل آیورمکتین (Ivermectin)، میلبمایسین اکسیم (Milbemycin oxime)، موکسیدکتین (Moxidectin) و سلامکتین (Selamectin) و همچنین اپینومکتین (Eprinomectin) است. همه آنها از محصولات تخمیر Streptomyces spp. به دست میآیند و بر کانالهای کلریدی گابا و گلوتامات اثر میگذارند.
“They act on gamma-aminobutyric acid (GABA) and glutamate-gated chloride channels, which triggers an influx of chloride ions and the hyperpolarization of neurons, with subsequent paralysis and death.”
متابولیسم ندارند و از راه مدفوع دفع میشوند.
جدول ۱۳.۲ محصولات پیشگیری از قلبکرم را نشان میدهد که اغلب شامل یکی از این ترکیبات هستند.
نکته مهم درباره مقاومت قلبکرم:
“Resistant biotypes of D. immitis are now circulating in naturally infected dogs, and all available macrocyclic lactone-based heartworm prevention products … have failed in experimental studies when challenged with a known resistant D. immitis biotype.”
با این حال، شایعترین علت شکست، عدم همکاری مالک (non-compliance) است؛ بنابراین همچنان این محصولات برای پیشگیری توصیه میشوند.
درمان عفونت قلبکرم در سگ شامل چند مرحله است و مهمترین داروی کشنده کرمهای بالغ، ملارسومین دیهیدروکلراید (Melarsomine dihydrochloride) است.
ملارسومین یک ترکیب آرسنیک آلی است که سیستمهای آنزیمی انگل را غیرفعال میکند. فقط به صورت تزریق عمیق عضلانی (IM) در عضلات اپیاکسیال (epaxial) تجویز میشود و نباید زیرجلدی یا وریدی تزریق شود. حاشیه درمانی باریکی دارد و عوارض آن شامل واکنش در محل تزریق، افزایش آنزیمهای کبدی، سرفه، بیحالی، بیاشتهایی، تب، احتقان ریوی و استفراغ است. در صورت مصرف بیشازحد، دیمراکرول (Dimeracrol) پادزهر است.
پروتکل سهتزریقی توصیهشده توسط AHS و CAPC:
- روز ۰: یک تزریق (2.5 \, \text{mg/kg})
- یک ماه بعد: دو تزریق با فاصله ۲۴ ساعت (جمعاً سه تزریق)
“Both the American Heartworm Society and the CAPC recommend the three-injection protocol (2.5 mg/kg IM deep into the epaxial muscles, once on day 0 followed by two injections 24 hours apart 1 month later).”
درمانهای کمکی شامل:
- داکسیسایکلین (Doxycycline) (10 \, \text{mg/kg}) هر ۱۲ ساعت به مدت ۴ هفته (برای کاهش ولباکیا)
- مینوسایکلین (Minocycline) (5-10 \, \text{mg/kg}) هر ۱۲ ساعت به مدت ۴ هفته
- کورتیکواستروئیدها، محدودیت فعالیت، پیشگیری از قلبکرم (با لاکتون ماکروسیکلیک) و در صورت نیاز داروی میکروفیلارکش (مثلاً آیورمکتین یا موکسیدکتین).
برای دوزهای میکروفیلارکشی به جدول ۱۳.۱ مراجعه کنید (مثلاً آیورمکتین (50 \, \mu\text{g/kg}) خوراکی یک بار).
نیتازوکسانید (Nitazoxanide) در سگ و گربه تأیید نشده است، اما به صورت خارجبرچسب برای عفونتهای مقاوم کرم نواری (Dipylidium و Taenia) با دوز (100 \, \text{mg/kg}) خوراکی یک بار استفاده میشود. همچنین برای برخی عفونتهای پروتوزوآیی (فصل ۱۲) کاربرد دارد.
پیپرازین (Piperazine)
- فقط علیه کرمهای گرد (آسکاریدها) اثر دارد.
- به عنوان آگونیست گابا، باعث فلج کرم میشود.
- دوز: (55-110 \, \text{mg/kg}) خوراکی یک بار (تکرار بعد ۱۰ روز).
- عوارض: اسهال، استفراغ، آتاکسی. در حیوانات آبستن بیخطر است.
پیرانتل پاموات (Pyrantel pamoate)
- یک تتراهیدروپیریمیدین که به عنوان آگونیست نیکوتینی باعث انقباض و سپس فلج کرمها میشود.
- جذب خوراکی ضعیف داشته و حاشیه امنیت بالایی دارد. در حیوانات آبستن و بسیار جوان بیخطر است.
- دوز برچسب: (5 \, \text{mg/kg}) خوراکی یک بار برای درمان Ancylostoma، Toxocara، Toxascaris و Uncinaria.
- خارجبرچسب:
- Baylisascaris procyonis با دوز (5 \, \text{mg/kg})
- Physaloptera spp. (کرم معده) با دوز (10-15 \, \text{mg/kg}) هر ۲ هفته به مدت حداقل ۳ بار.
این داروها در جدول ۱۳.۴ (حشرات) و جدول ۱۳.۵ (کنهها و هیرهها) دستهبندی شدهاند. دستههای اصلی عبارتند از:
ایزوکسازولینها (Isoxazolines) - جدیدترین و مؤثرترین:
- آفوکسلانر (Afoxolaner)، فلورالانر (Fluralaner)، لوتیلانر (Lotilaner)، سارولانر (Sarolaner)
- خوراکی یا ترانسدرمال، ماهانه یا هر ۸-۱۲ هفته
- مؤثر علیه کک، کنه (از جمله Amblyomma, Dermacentor, Ixodes, Rhipicephalus) و هیرهها (جرب، دمودکس، گوش).
- مکانیسم: مهار کانالهای کلریدی وابسته به گابا در بندپایان.
فنیلپیرازولها (Phenylpyrazoles):
- فیپرونیل (Fipronil) - موضعی ماهانه، مؤثر بر کک، کنه و شپش.
نئونیکوتینوئیدها (Neonicotinoids):
- ایمیداکلوپرید (Imidacloprid)، دینوتفوران (Dinotefuran)، نیتنپیرام (Nitenpyram)
- اثر بر گیرندههای نیکوتینی استیلکولین حشرات (متفاوت از پستانداران).
- نیتنپیرام خوراکی روزانه، اثر سریع اما کوتاهمدت.
اسپینوسینها (Spinosyns):
- اسپینوساد (Spinosad) خوراکی ماهانه در سگ، اسپینتورام (Spinetoram) موضعی در گربه.
- مکانیسم دوگانه: اتصال به گیرنده نیکوتینی و کانال کلریدی گابا.
- هشدار: با دوزهای بالای آیورمکتین تداخل دارد (سمیت).
پیرتروئیدهای سنتزی (Synthetic pyrethroids):
- پرمترین (Permethrin)، دلتامترین (Deltamethrin)، فلومترین (Flumethrin)، سیفنوترین (Cyphenothrin).
- در سگ بیخطر، اما پرمترین با غلظت بالا در گربه کشنده است.
- مکانیسم: اختلال در کانال سدیم و کلر و کلسیم.
آمیتاز (Amitraz) - یک فورمامید:
- فقط در سگ (در گربه ممنوع)
- به صورت قلاده برای کنترل کنه.
- عوارض: آرامبخشی، برادیکاردی، هیپرگلیسمی، تشنج. پادزهر: یوهیمبین و آتیپامزول.
مهارکنندههای رشد حشرات (IGRs):
- لوفنورون (Lufenuron) (خوراکی یا تزریقی)، پیریپروکسیفن (Pyriproxyfen) و اس-متوپرن (S-methoprene) (موضعی).
- جلوگیری از بلوغ تخم و لارو کک.
مقاومت در کک و کنه به ترکیبات مختلف گزارش شده است (کرباماتها، ارگانوفسفاتها، پیرتروئیدها و فیپرونیل). همچنین کاهش کارایی سلامکتین در کک دیده شده است.
نکات ایمنی عمومی:
- همیشه از داروهای تأییدشده برای همان گونه استفاده کنید و در صورت نیاز به مصرف خارجبرچسب، به مستندات علمی معتبر مراجعه کنید.
- در حیوانات با جهش MDR1/ABCB1 (نژادهای کولی، شپرد استرالیایی و …) از دوزهای بالای لاکتونهای ماکروسیکلیک بپرهیزید (هرچند دوزهای مجاز پیشگیری بیخطر است).
- داروهای دام بزرگ (مثل آیورمکتین ۱٪) را هرگز در سگ و گربه با دوز بالا استفاده نکنید.
- در حیوانات آبستن و شیرده فقط داروهای با حاشیه امنیت اثباتشده (فنبندازول، پیرانتل، میلبمایسین، پرازیکوانتل) تجویز کنید.
عوارض جانبی شایع:
- لاکتونهای ماکروسیکلیک: استفراغ، اسهال، بیحالی، آتاکسی، در دوزهای بالا: تشنج، کوری، لرزش، کما و مرگ. در مسمومیت از فیزیوستیگمین (در سگ) و نئوستیگمین (در گربه) و همچنین امولسیون لیپیدی استفاده میشود.
- آمیتاز: آرامبخشی، برادیکاردی، هیپرگلیسمی - پادزهر یوهیمبین.
- پرمترین با غلظت بالا: در گربه کشنده است.
- اسپینوساد: با آیورمکتین تداخل دارد (به دلیل مهار P-گلیکوپروتئین).
مقاومت دارویی (Drug Resistance):
- مقاومت به تمام کلاسهای آنتیلمینتیک در Ancylostoma caninum (قلابکرم سگ) گزارش شده است.
- مقاومت به پرازیکوانتل در Dipylidium caninum (کرم نواری) گزارش شده، اما ابتدا کنترل کک الزامی است.
- مقاومت به لاکتونهای ماکروسیکلیک در Dirofilaria immitis (قلبکرم) تأیید شده است.
“Although resistance has been documented in the United States for a few parasites of dogs and/or cats, treatment failure secondary to any of the other listed reasons is still far more common.”
بنابراین در مواجهه با شکست درمان، ابتدا عواملی مانند دوز نادرست، مدت درمان کوتاه، عدم کنترل عفونت مجدد، عدم همکاری مالک و خطاهای تشخیصی را بررسی کنید و تنها پس از رد این موارد به مقاومت مشکوک شوید.
برای مطالعه جزئیات دوزها و موارد مصرف اختصاصی هر انگل، به جداول زیر مراجعه کنید:
- جدول ۱۳.۱ (نماتدهای گوارشی و سیستمیك)
- جدول ۱۳.۲ (محصولات پیشگیری از قلبکرم)
- جدول ۱۳.۳ (کرمهای پهن)
- جدول ۱۳.۴ (حشرات)
- جدول ۱۳.۵ (کنهها و هیرهها)