بخش ۱۳۰: نقص‌های ایمنی ارثی و اکتسابی

1. نقص ایمنی چیست و چه تفاوتی بین نوع ارثی و اکتسابی وجود دارد؟
2. چه علائم بالینی باید ما را به نقص ایمنی در حیوان مشکوک کند؟
3. سیستم ایمنی ذاتی (innate) و اکتسابی (adaptive) هر کدام شامل چه اجزایی هستند و نقص هرکدام چه عفونت‌هایی ایجاد می‌کند؟
4. شایع‌ترین نقص‌های ایمنی ارثی در سگ‌ها و گربه‌ها کدام‌اند و هرکدام در چه نژادهایی دیده می‌شوند؟
5. برای تشخیص نقص ایمنی چه آزمایش‌هایی (از CBC تا تست‌های مولکولی) لازم است؟
6. درمان و پیش‌آگهی نقص‌های ایمنی ارثی چگونه است؟
7. نقص‌های ایمنی اکتسابی (ثانویه) چه عللی دارند و ویروس‌های مهمی مثل FeLV، FIV و دیستمپر سگ چگونه باعث نقص ایمنی می‌شوند؟
8. چه عواملی مانند سن، تغذیه، داروها و بیماری‌های متابولیک باعث نقص ایمنی اکتسابی می‌شوند؟

پاسخ به سوالات به صورت بخش‌بندی شده

۱. نقص ایمنی چیست و چه انواعی دارد؟

نقص ایمنی یعنی سیستمی که قرار است از بدن در برابر میکروب‌ها دفاع کند، به هر دلیلی ضعیف شده باشد. این نقص یا مادرزادی (ارثی / hereditary یا primary) است یا اکتسابی (secondary) که در طول زندگی به دست می‌آید.

نکته مهم برای آزمون:
نقص‌های اولیه نادرند ولی معمولاً در سنین پایین (چند هفته تا چند ماهگی) خود را نشان می‌دهند، در حالی که نقص‌های ثانویه شایع‌ترند و ممکن است در هر سنی اتفاق بیفتند.

۲. چه علائمی باید ما را به نقص ایمنی مشکوک کند؟ (Box 130.1)

طبق متن، این علائم شامل موارد زیر است:

• عفونت‌های مکرر یا مزمن که به درمان پاسخ کامل نمی‌دهند.
• عفونت با ارگانیسم‌های فرصت‌طلب (opportunistic) که در حیوان سالم بیماری‌زا نیستند.
• تظاهرات غیرمعمول و شدید عفونت.
• پاسخ ناقص یا تأخیری به آنتی‌بیوتیک.
• واکنش نامطلوب به واکسن‌های زنده ضعیف‌شده (مثلاً بروز بیماری پس از واکسن).

متن اصلی برای استناد:
“Recurrent infections, chronic and protracted course of infection, or both. Infection with common nonpathogenic (opportunistic) or aberrant infectious agents. Severe and often atypical infectious disease manifestations. Delayed, incomplete, or absent response to antimicrobial therapy. Adverse reactions to attenuated live virus vaccines.”

۳. سیستم ایمنی ذاتی و اکتسابی چه نقشی دارند و نقص هرکدام چه عفونت‌هایی ایجاد می‌کند؟

سیستم ذاتی (innate immunity):

• از بدو تولد فعال است.
• شامل سدهای فیزیکی (پوست، مخاط)، فاگوسیت‌ها (نوتروفیل‌ها و مونوسیت‌ها)، سیستم کمپلمان، و سلول‌های کشنده طبیعی (NK) است.
• نقص در این بخش باعث عفونت‌های پیوژنیک (چرکی) و گرانولوماتوز با باکتری‌های معمولی مثل استافیلوکوک، اشرشیاکلی، کلبسیلا و انتروباکتر می‌شود.

نکته: در نقص فاگوسیت‌ها، به دلیل عملکرد نادرست نوتروفیل‌ها، سلول‌های تک‌هسته‌ای جایگزین می‌شوند و واکنش گرانولوماتوز دیده می‌شود.

سیستم اکتسابی (adaptive immunity):

• شامل ایمنی هومورال (سلول‌های B و آنتی‌بادی) و ایمنی سلولی (سلول‌های T) است.

نکته: در نقص سلول‌های T، بافت‌های لنفاوی (تیموس، لوزه‌ها، گره‌های لنفاوی) کوچک‌تر از حد طبیعی هستند و تعداد لنفوسیت‌های خون کاهش می‌یابد.

۴. نقص‌های ایمنی ارثی مهم در سگ‌ها و گربه‌ها (جدول ۱۳۰.۲)

الف) نقص‌های سدهای فیزیکی (barrier defects):

• ناهنجاری مژک‌ها (ciliary dyskinesia): در نژادهای مختلف (مثل مالاموت آلاسکا) باعث سینوزیت، برونشوپنومونی و حتی situs inversus می‌شود. نقص در ژن‌های CCDC39، AKNA، NME5.
• سندرم اهلرز-دانلوس (Ehlers-Danlos): پوست شکننده و بیش‌ازحد کشسان که مستعد عفونت پوستی است.

ب) نقص‌های نوتروفیل و فاگوسیت:

• نوتروپنی دوره‌ای (cyclic hematopoiesis): در کولی‌های خاکستری و باست‌هاوند. هر ۱۲–۱۴ روز یکبار نوتروپنی شدید رخ می‌دهد و با آمیلوئیدوز همراه است. نقص در ژن AP3B1.
• نقص چسبندگی لکوسیت‌ها (LAD): در ایریش‌ستتر و گربه موکوتاه اهلی. نقص در زیرواحد بتا (CD18) باعث لکوسیتوز شدید، عفونت با تشکیل چرک کم و عدم چسبندگی نوتروفیل‌ها می‌شود.
• نقص کمپلمان C3: در بریتانی اسپانیل، عفونت‌های پیوژنیک.

نکته تصویری: شکل ۱۳۰.۲ تفاوت بین زخم بدون چرک در LAD را نشان می‌دهد.

ج) نقص‌های ایمنی هومورال و ترکیبی:

• SCID وابسته به X (X-linked SCID): در باست‌هاوند و کورگی ولش. نقص در زنجیره گاما (γc) گیرنده اینترلوکین‌ها. فقط نرها مبتلا می‌شوند و کمبود IgG و IgA دارند. (شکل ۱۳۰.۳ را ببینید که پوست‌آسیب و دمودیکوز را نشان می‌دهد).
• SCID اتوزومال مغلوب: در جک‌راسل‌تریر (نقص DNA-PKcs) و فریژین واتر داگ (نقص RAG1). لنفوپنی شدید و آگاماگلوبولینمی.
• کمبود انتخابی IgA: در شارپی، ژرمن شپرد و بیگل. ممکن است با بیماری‌های خودایمنی همراه باشد.

د) نقص‌های خاص نژادی:

• مینیاتور اشناوزر و باست‌هاوند: استعداد به عفونت سیستمیک با مایکوباکتریوم آویوم (MAC) به دلیل نقص ژن CARD9 در اشناوزرها.
• داشهوند مینیاتور: مستعد پنومونی پنوموسیستیس با هیپوگاماگلوبولینمی.
• وایمارانر: دو سندرم؛ یکی با کوتولگی و هیپوپلازی تیموس، دیگری با عفونت‌های مکرر، تب، لنفادنوپاتی و آرتریت. (شکل ۱۳۰.۴)
• شارپی: دو مشکل: نقص ترکیبی T و B با عفونت‌های تنفسی و گوارشی، و سندرم تب شارپی (Sharpei fever) با آمیلوئیدوز کلیه و تورم مفاصل.
• گربه بیرمن: نقص FOXN1 باعث آلوپسی مادرزادی، عدم وجود تیموس و نقص ایمنی کشنده در بچه‌گربه‌های “لخت” می‌شود (شکل ۱۳۰.۵).

ه) نقص‌های بدون نقص ایمنی بالینی (فقط تغییرات مورفولوژیک):

• آنومالی پلگر-هوئت (Pelger-Huet): هیپوسگمانتاسیون نوتروفیل‌ها، بدون نقص ایمنی. (شکل ۱۳۰.۶)
• سندرم شِدیا-هیگاشی (Chediak-Higashi): در گربه‌های ایرانی دودی، گرانول‌های بزرگ در فاگوسیت‌ها، زمینه خونریزی دارد ولی نقص ایمنی ندارد.

۵. روش‌های تشخیص نقص ایمنی

تشخیص نیاز به یک رویارویی سیستماتیک دارد:

مرحله اول – آزمایش‌های معمول:

• CBC و اسمیر خون:
• نوتروپنی (مثل نوتروپنی دوره‌ای یا سپسیس)
• لنفوپنی (مثل SCID)
• لکوسیتوز شدید در LAD (با وجود عفونت خفیف)
• گرانول‌های غیرطبیعی (مثل سندرم شِدیا-هیگاشی)
• الکتروفورز پروتئین‌های سرم:
• کاهش گاماگلوبولین (نقص هومورال)
• افزایش گاماگلوبولین (عفونت مزمن)

نکته: ایمونوگلوبولین‌های مادری تا چند هفته می‌توانند نتایج را مخدوش کنند. پس مقایسه با کنترل همسن ضروری است.

مرحله دوم – آزمایش‌های تخصصی:

• فلوسایتومتری: برای شمارش سلول‌های T و B، اندازه‌گیری CD18 (در LAD)، گیرنده‌های IL-2.
• تست‌های عملکرد فاگوسیت: چسبندگی، مهاجرت، کشتن باکتری.
• تست‌های عملکرد لنفوسیت: تحریک لنفوسیتی، تولید ایمونوگلوبولین.
• میکروسکوپ الکترونی: برای تشخیص نقص مژک‌ها (ciliary dyskinesia).
• تست‌های ژنتیک مولکولی: برای بسیاری از نقص‌ها (مثل SCID، LAD، نقص CARD9) کیت‌های تشخیص DNA وجود دارد که برای غربالگری نژادهای خاص بسیار مفید است.

نکته: عفونت فعال می‌تواند عملکرد لنفوسیت را در آزمایشگاه مختل کند، بنابراین بهتر است قبل از انجام تست‌های عملکردی، عفونت را کنترل کنید.

۶. درمان و پیش‌گیری

اصول کلی:

• آنتی‌بیوتیک سریع و تهاجمی حتی برای عفونت‌های به ظاهر خفیف با ارگانیسم‌های غیربیماری‌زا.
• ترجیحاً از آنتی‌بیوتیک‌های با اثر کشندگی (bactericidal) استفاده کنید.

درمان‌های خاص (محدود و معمولاً حمایتی):

• تزریق ویتامین B12 در نقص جذب کوبالامین (هر ۲–۴ هفته).
• فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت (G-CSF) در نوتروپنی دوره‌ای.
• ترانسفیوژن خون کامل برای نوتروپنی شدید (اثر موقت).
• ترانسفیوژن پلاسما یا ایمونوگلوبولین در نقص هومورال (اما در کمبود کامل IgA ممکن است باعث آنافیلاکسی شود).
• پیوند مغز استخوان و ژن‌درمانی در مطالعات تجربی موفق بوده ولی در عمل معمول نیست.

پیش‌آگهی:

در اغلب نقص‌های ارثی شدید، پیش‌آگهی ضعیف تا بد است و حیوانات معمولاً در ماه‌های اول زندگی تلف می‌شوند. در نقص‌های خفیف‌تر (مثل کمبود IgA) ممکن است حیوان سال‌ها زندگی کند.

۷. نقص‌های ایمنی اکتسابی (ثانویه) – علل و مکانیسم‌ها

نقص‌های ثانویه بسیار شایع‌تر از نقص‌های اولیه هستند و می‌توانند هر دو بخش ذاتی و اکتسابی را درگیر کنند.

علل اصلی (Box 130.3):

1. عفونت‌های سرکوب‌کننده ایمنی: - ویروس دیستمپر سگ (CDV): لنفوپنی، کاهش سلول‌های CD4+ و CD8+، اختلال در ارائه آنتی‌ژن و تولید اینترفرون. عفونت‌های ثانویه مثل برونشوپنومونی با بوردتلا، توکسوپلاسموز، دمودیکوزیس. - پاروویروس سگ و پانلوکوپنی گربه: تخریب سلول‌های در حال تقسیم (کریپت‌های روده و بافت لنفاوی)، لنفوپنی و گرانولوسیتوپنی، خطر ترانسلوکاسیون باکتریال و سپسیس. - FeLV (لوسمی گربه): سرکوب ایمنی سلولی، کاهش نسبت CD4/CD8، کاهش پاسخ لنفوسیتی، نوتروپنی و کاهش کشندگی میکروب توسط نوتروفیل‌ها. مستعد عفونت‌های فرصت‌طلب مثل مایکوپلاسما، قارچ‌ها، FIP. - FIV (ویروس نقص ایمنی گربه): کاهش سلول‌های CD4+، اختلال در عملکرد سلول‌های کشنده طبیعی (NK)، افزایش سیتوکین‌های سرکوب‌گر (IL-10، TGF-β)، عفونت‌های مزمن پوست، دهان، توکسوپلاسموز، کریپتوکوکوزیس.

2. بیماری‌های متابولیک و ارگانی: - دیابت: اختلال در چسبندگی نوتروفیل‌ها، افزایش خطر عفونت ادراری و آبسه کبدی. - هیپرآدرنوکورتیسیسم (کوشینگ): کاهش کموتاکسی نوتروفیل‌ها، افزایش باکتری‌اوری. - نارسایی کلیه: کاهش فاگوسیتوز. - هیپوتیروئیدی، نارسایی کبد، سوءتغذیه.

3. عوامل فیزیکی و شیمیایی: - اشعه، داروهای میلوساپرسیو (شیمی‌درمانی)، گریزئوفولوین، استروژن (در سگ و فرت). - داروهای سرکوب‌کننده ایمنی مثل گلوکوکورتیکوئیدها و سیکلوسپورین باعث افزایش خطر عفونت‌های فرصت‌طلب (مثلاً توکسوپلاسموز، عفونت قارچی پوستی) می‌شوند.

4. سن: - نوزادان به دلیل عدم دریافت کافی کلستروم و کاهش ایمونوگلوبولین‌های مادری مستعد عفونت هستند. - کهنسالی نیز با کاهش ایمنی سلولی (immunosenescence) همراه است.

نکته قابل استناد از متن:
“Secondary immunodeficiency can impact the innate or adaptive immune systems. Anatomic barrier disturbances, such as desquamation of skin or damage to the mucociliary escalator of respiratory epithelium, are types of acquired immunodeficiency.”

۸. علل اکتسابی نوتروپنی (Box 130.4)

نوتروپنی یکی از علل شایع نقص ایمنی ثانویه است و می‌تواند به دلایل زیر ایجاد شود:

• مصرف بیش‌ازحد در عفونت‌های شدید (سپسیس، پریتونیت، پیومتر، پنومونی)
• داروها: آلبندازول، سفالوسپورین، شیمی‌درمانی (سیس‌پلاتین، سیکلوفسفامید)، کلرامفنیکل، متی مازول، فنوباربیتال، فنیل‌بوتازون، تریمتوپریم-سولفامتوکسازول.
• نارسایی مغز استخوان: آپلازی، نکروز، میلوفتیزیس، میلودیسپلازی.
• عوامل عفونی: ارلیشیوز، عفونت FeLV و FIV، پاروویروس، هیستوپلاسموز.
• نوتروپنی ایمنی‌مدیته (با آنتی‌بادی ضد نوتروفیل) که با تجویز گلوکوکورتیکوئید پاسخ می‌دهد.

جمع‌بندی نهایی برای آزمون تخصصی

توصیه نهایی:
در مواجهه با حیوان جوان با عفونت‌های مکرر و غیرمعمول، ابتدا نقص‌های ارثی را در نظر بگیرید و بر اساس نژاد، تست‌های ژنتیکی را درخواست کنید. در حیوانات مسن‌تر یا با سابقه بیماری زمینه‌ای یا مصرف دارو، نقص ثانویه را بررسی کنید. درمان حمایتی و آنتی‌بیوتیک تهاجمی، کلید مدیریت این موارد است، اما پیش‌آگهی در بسیاری از نقص‌های اولیه ضعیف است.

بازگشت به فهرست دانشنامه