بخش ۱۹: زئونوزهای حیوانات همراه در افراد دارای نقص ایمنی و سایر جمعیتهای پرخطر انسانی
چه کسانی «افراد پرخطر» محسوب میشوند و چرا دچار نقص ایمنی میشوند؟
بیماریهای مشترک از سگ و گربه دقیقا از چه راههایی به انسان منتقل میشوند؟
چرا پزشکان و دامپزشکان در پیشگیری از این بیماریها شکست میخورند و موانع اصلی چیست؟
مسئولیت قانونی (Legal Implications) دامپزشک در قبال این بیماریها چیست؟
با وجود خطرات، چرا نباید به افراد پرخطر گفت حیوانشان را رها کنند؟
مهمترین بیماریهای باکتریایی قابل انتقال از سگ و گربه به افراد پرخطر کدامند؟
مهمترین بیماریهای انگلی، قارچی و ویروسی قابل انتقال کدامند؟
عفونتهای مقاوم به چند دارو (MDR) چه نقشی در این بین دارند؟
اصول طلایی «انتخاب حیوان»، «بهداشت فردی» و «مدیریت مدفوع» برای این افراد چیست؟
شرایط ورود حیوانات به بیمارستانها و اقدامات احتیاطی برای کارکنان کلینیک چیست؟
پاسخ به سوالات (به صورت کاملاً تشریحی):
سوال ۱: چه کسانی «افراد پرخطر» محسوب میشوند و چرا دچار نقص ایمنی میشوند؟
پاسخ:
منظور از افراد پرخطر، کسانی هستند که سرکوب سیستم ایمنی (Immunosuppression) یا نقص ایمنی (Immunodeficiency) دارند. در جدول ۱.۹.۱ کتاب، این افراد به چند دسته تقسیم میشوند:
گروههای سنی: جنینها، نوزادان (کمتر از ۵ سال) و سالمندان (بیشتر از ۶۵ سال).
بیماریهای زمینهای: دیابت (Diabetes mellitus)، سیروز کبدی (Cirrhosis)، نارسایی مزمن کلیه، سرطان، ایدز (HIV/AIDS)، و بسیار مهم آسپلنی (Asplenia) یعنی برداشتن طحال یا فقدان عملکرد طحال (مثلاً در بیماری سلول داسی شکل).
درمانهای دارویی: شیمیدرمانی (Chemotherapy) و مصرف طولانیمدت کورتیکواستروئیدها (Corticosteroids).
شرایط خاص: بارداری (به دلیل تغییرات ایمنی برای تحمل جنین) و سوءتغذیه.
نکته مهم برای آزمون: طحال نقش کلیدی در فیلتر کردن باکتریهای کپسولدار (مثل Capnocytophaga) دارد. افراد طحالبرداشته، شدیدترین عوارض را تجربه میکنند.
متن اصلی برای استناد:
“high-risk people often experience more severe disease, a longer duration of symptoms, or more severe or unexpected complications than others. For example, individuals infected with HIV are at 20-100 times greater risk of Salmonella bacteremia than those without HIV infection.”
سوال ۲: بیماریهای مشترک چگونه از حیوانات خانگی به انسان منتقل میشوند؟
پاسخ:
مکانیسمهای انتقال در BOX 19.2 به خوبی دستهبندی شده است که من آن را برای شما ساده میکنم:
تماس مستقیم (گزیدگی/خراش/لیس): انتقال از طریق بزاق (Saliva) یا خراش (مانند Pasteurella، Capnocytophaga و هاری).
مدفوعی-دهانی (Fecal-oral): شایعترین راه برای عوامل انگلی و باکتریایی رودهای (مانند Salmonella، Campylobacter، Toxoplasma و Giardia).
قطرات تنفسی (Droplet): مانند Bordetella bronchiseptica (عامل سرماخوردگی سگ) که از طریق سرفه انتقال مییابد.
ناقلین مشترک (Vector-borne): حیوان خودش مستقیماً بیماری را نمیدهد، بلکه کنه یا کک آلوده را به خانه میآورد (مانند بیماری لایم و راکمونتین اسپاتد فور).
ساپرونوزها (Sapronoses):این واژه برای آزمون مهم است. یعنی عامل بیماریزا در خاک یا محیط (مثلاً آب) زندگی میکند و هم حیوان و هم انسان مستقل از هم از محیط آلوده میشوند. حیوان نقش «خبررسان» (Sentinel) را دارد، نه منبع مستقیم (مثل هیستوپلاسموز و بلاستومایکوز).
آنتروپونوزها (Anthroponoses): برعکس حالت قبل؛ انسان منبع بیماری است و آن را به حیوان منتقل میکند. مثال بارز آن SARS-CoV-2 (کووید-۱۹)، MRSA و سل انسانی است که به سگ یا گربه سرایت میکند.
سوال ۳: چرا آگاهی درباره این بیماریها پایین است و موانع پیشگیری چیست؟
پاسخ:
کتاب سه مانع اصلی را برمیشمارد:
عدم ارتباط بین پزشک و دامپزشک: در یک مطالعه، ۱۰۰٪ پزشکان و ۹۷٪ دامپزشکان ادعا کردند که برای مشاوره درباره بیماریهای مشترک، هرگز با طرف دیگر تماس نمیگیرند!
عدم پرسش دامپزشک از مالک: دامپزشکان معمولاً از صاحب حیوان نمیپرسند که آیا فرد نقص ایمنی در خانه دارد یا خیر. در حالی که اکثر صاحبان حیوانات اگر سوال شود، این اطلاعات را میدهند.
ناآگاهی پزشکان: ۹۴٪ پزشکان هرگز بحث بیماریهای مشترک را با بیماران مبتلا به ایدز آغاز نمیکنند. فقط ۴٪ مطبهای پزشکی بروشور آموزشی دارند، در حالی که این عدد در دامپزشکی ۵۸٪ است (نشان میدهد دامپزشک باید پیشگام باشد!).
متن اصلی برای استناد:
“In one study, 94% of surveyed physicians in the United States stated they never or rarely initiated discussions about zoonoses with patients with HIV infection or AIDS. Few veterinary (58%) and human medical (4%) practices make educational materials… available.”
سوال ۴: آیا دامپزشکان در قبال این بیماریها مسئولیت قانونی دارند؟
پاسخ:
بله، کاملاً. دامپزشکان مسئولیت ذاتی (Inherent responsibility) دارند تا در مورد خطرات بیماریهای مشترک به صاحبان حیوانات مشاوره دهند.
توصیهها باید هم به صورت کتبی (Written) و هم شفاهی (Verbal) ثبت شوند.
دامپزشک موظف است در پرونده پزشکی حیوان (Medical record) قید کند که آیا مالک توصیههای پیشگیرانه را نپذیرفته است یا خیر.
در صورت مشکوک شدن به بیماری مشترک، دامپزشک باید به فرد توصیه کند که حتماً به پزشک مراجعه کند و در صورت لزوم، بیماری را به مقامات بهداشت عمومی (Public health laws) گزارش دهد.
سوال ۵: با وجود خطرات، چرا نباید به افراد پرخطر گفت حیوانشان را رها کنند؟
پاسخ:
مهمترین جمله این فصل این است که مزایای روانی نگهداری حیوان اغلب بیشتر از خطر عفونت است (به ویژه برای بیماران سرطانی یا ایدز که منزوی میشوند). مزایا شامل کاهش استرس، کاهش فشار خون سیستمیک، بهبود پروفایل لیپیدی و افزایش عزت نفس در کودکان است.
متن اصلی:
“Given the many argued health benefits of pet ownership and contact, it may be more detrimental to the well-being of immunocompromised people to lose their pet companions than to risk acquiring a zoonotic infection.”
پس سیاست توصیهشده «رها نکنید، بلکه اصول پیشگیری را رعایت کنید» است.
سوال ۶: مهمترین بیماریهای باکتریایی قابل انتقال از سگ و گربه کدامند؟ (ویژه آزمون تخصصی)
پاسخ:
در اینجا جزئیات باکتریهای کلیدی را بر اساس شدت خطر برای افراد دارای نقص ایمنی مرور میکنیم:
پاستورلوز (Pasteurellosis): باکتری Pasteurella multocida در دهان سگ و گربه. شایعترین عامل عفونت زخم گازگرفتگی. در افراد دارای نقص ایمنی، سپسیس، مننژیت (در نوزادان) و استئومیلیت (تصویر شماره ۱۹.۴ را ببینید) ایجاد میکند. در افراد مبتلا به سیروز کبدی بسیار کشنده است (موردی از مرگ ۷۲ ساعت پس از گازگرفتگی گزارش شده).
کاپنوسایتوفاگا (Capnocytophaga Infection): باکتری Capnocytophaga canimorsus در بزاق سگ. خطرناکترین عامل برای افراد طحالبرداشته (Asplenic). سبب سپسیس برقآسا (Fulminant sepsis) با مرگومیر بالای ۲۰٪ میشود. علائم طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از گازگرفتگی ظاهر میشود.
بارتونلوز (Bartonellosis / Cat Scratch Disease): عامل Bartonella henselae از طریق خراش گربه (آلوده به مدفوع کک). در افراد سالم تورم غدد لنفاوی، ولی در افراد نقصایمنی باعث باکتریمی، اندوکاردیت، و ضایعات پرولیفراتیو در کبد و طحال میشود (تصویر شماره ۱۹.۱ که هپاتواسپلنومگالی در بیمار ایدزی را نشان میدهد).
سالمونلوز (Salmonellosis): افراد مبتلا به HIV، ۲۰ تا ۱۰۰ برابر بیشتر در معرض باکتریمی (Bacteremia) ناشی از سالمونلا هستند. شایعترین منبع، غذای خام (رژیم خام) سگ و گربه و خزندگان است.
کمپیلوباکتریوز (Campylobacteriosis): به ویژه در تولهسگهای زیر یک سال با اسهال دیده میشود. در افراد دارای نقص ایمنی باعث اسهال عودکننده، دهیدراتاسیون شدید و باکتریمی میشود (شیوع MDR Campylobacter jejuni در آمریکا با ۲۴٪ بستری شدن).
بروسلوز (Brucellosis - B. canis): از طریق ترشحات تناسلی سگ (به ویژه سگهای مولد). در افراد مبتلا به HIV و سیروز، باعث اندوکاردیت و پریتونیت میشود. سگهای مبتلا حتماً باید اخته (Neutered) شوند.
بوردتلوز (Bordetella bronchiseptica): در بیماران پیوند عضو و فیبروز کیستیک (Cystic fibrosis) باعث پنومونی شدید میشود. واکسن زنده داخل بینی (Intranasal live vaccine) در این افراد باید با احتیاط مصرف شود.
سوال ۷: مهمترین بیماریهای انگلی، قارچی و ویروسی کدامند؟
پاسخ:
تاکسوپلاسموز (Toxoplasmosis):Toxoplasma gondii. نکته طلایی: گربه منبع اصلی عفونت در شهرها نیست! منبع اصلی، گوشت نیمپز (به ویژه بره و خوک) است. اووسیستهای دفعشده توسط گربه، حداقل ۱ تا ۵ روز زمان نیاز دارند تا اسپوروله (عفونی) شوند. بنابراین اگر هر روز جایگاه مدفوع گربه تمیز شود، خطر به صفر میرسد. در افراد ایدزی و شیمیدرمانی، توکسوپلاسموز مغزی (CNS) شایع است که اغلب ناشی از واکنش مجدد (Reactivation) عفونت نهفته است، نه مواجهه جدید.
توکسوکاریازیس (Toxocariasis): کرم Toxocara canis/cati. تخمها پس از ریختن در محیط، حداقل چند هفته زمان نیاز دارند تا جنیندار (Infective) شوند. بنابراین تماس مستقیم با حیوان خطر کمی دارد. خطر اصلی پیکا (Pica - خاکخوری) در کودکان است که منجر به نشانگان مهاجرت لاروی احشایی (VLM) یا چشمی (OLM) میشود.
درماتوفیتوز (Dermatophytosis / Ringworm): عامل Microsporum canis. در افراد نقصایمنی، علائم غیرمعمول مانند کچلی سر بزرگسالان (Adult tinea capitis) یا عفونت منتشر پوستی دیده میشود. تصویر شماره ۱۹.۳ ضایعات را روی ساعد کودک نشان میدهد.
آبله گاوی (Cowpox): در اروپا و آسیا. گربه از جوندگان میگیرد و به انسان منتقل میکند. در افراد دارای نقص ایمنی یا بیماری پوستی زمینهای (مثل اگزما)، ضایعات پوستی بسیار دردناک و سیستمیک شده و حتی منجر به مرگ میشود (تصویر شماره ۱۹.۲ را ببینید).
مالاسزیا (Malassezia pachydermatis): یک مخمر (Yeast) پوستی در سگها. در نوزادان نارس و مبتلایان به نقص ایمنی در بخش مراقبتهای ویژه (ICU) باعث سپتیسمی قارچی میشود. در یک شیوع، ژنوتایپ قارچ از دست پرستار و سگ خانگی پرستار با ژنوتایپ خون نوزادان مطابقت داشت!
سوال ۸: عفونتهای مقاوم به چند دارو (MDR) چه نقشی در این بین دارند؟
پاسخ:
این یک موضوع فوقبروز است.
MRSA (مقاوم به متیسیلین): منشأ اصلی آن انسان است و به سگ و گربه منتقل میشود (Anthroponosis). سگهایی که به بیمارستان انسانی مراجعه میکنند، ۵ برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به MRSA هستند.
MRSP (مقاوم به متیسیلین در Staphylococcus pseudintermedius): این باکتری، فلور طبیعی پوست سگ است و برعکس MRSA، منشأ آن حیوان است و به ندرت انسان را بیمار میکند، اما عفونتهای انسانی ناشی از آن به سختی درمان میشود.
ESBL (بتا-لاکتامازهای وسیعالطیف): در E. coli سگ و گربه دیده میشود. در یک مطالعه، در ۹.۵٪ موارد، ژنوتایپ E. coli مقاوم در سگ و صاحبش یکسان بود. ثابت شده که نگهداری از حیوان خانگی یک ریسکفاکتور برای کلونیزاسیون با ESBL در انسان است.
پاسخ:
توصیههای عملی کتاب (بر اساس Box 19.3 و متن Recommendations) به صورت خلاصه:
انتخاب حیوان مناسب: افراد پرخطر هرگز حیوانات ولگرد، حیوانات زیر ۶ ماه (تولهها بیشتر ناقل هستند)، خزندگان، دوزیستان و جوجههای تازهبهدنیاآمده را به خانه نیاورند. بهترین گزینه، حیوان بالغ بالای ۱ سال با سابقه مشخص است.
بهداشت فردی (Personal Hygiene): پس از هر تماس با حیوان یا مدفوع، دستها را با آب و صابون بشویید (یا الکل). گازگرفتگی و خراش را سریع بشویید و حتماً به پزشک مراجعه کنید (نیاز به پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی). حیوان هرگز نباید زخم باز، وسایل پزشکی (کتتر) یا صورت شما را لیس بزند.
مدیریت مدفوع (Handling Excrement): بهترین کار این است که یک فرد غیرباردار و دارای ایمنی سالم، جایگاه مدفوع گربه را روزانه تمیز کند (برای جلوگیری از توکسوپلاسما). اگر خود فرد باید انجام دهد، حتماً از دستکش استفاده کند. برای ضدعفونی اسهال، از وایتکس رقیق (۱ اونس در هر کوارت آب، یعنی حدود ۱۷۵۰ ppm) با زمان تماس ۱۰ دقیقه استفاده شود.
سوال ۱۰: شرایط ورود حیوانات به بیمارستانها و اقدامات احتیاطی برای کارکنان کلینیک چیست؟
پاسخ:
در محیطهای درمانی انسانی، طبق خط مشی:
فقط سگها مجاز به ورود هستند (گربهها به دلیل خطر خراش و حساسیت کمتر استفاده میشوند).
سگ باید حداقل ۱ سال (ترجیحاً ۲ سال) سن داشته باشد، در ۹۰ روز گذشته غذای خام یا فرآورینشده نخورده باشد و در هفته گذشته اسهال یا استفراغ نداشته باشد.
برای کارکنان کلینیک دامپزشکی که نقص ایمنی دارند: باید از تماس با حیوانات مشکوک به بیماری مشترک خودداری کنند و هنگام معاینه تمام حیوانات از دستکش استفاده کنند (استفاده روتین از دستکش توصیه میشود، اما مهمتر از آن، شستن دقیق دستها بعد از درآوردن دستکش است).
جمعبندی نهایی برای آزمون:
به خاطر بسپارید که ارتباط بین دامپزشک و پزشک ضعیفترین حلقه است. دامپزشک باید با پرسش از مالک، وجود فرد پرخطر در خانه را شناسایی کند و به جای توصیه به رها کردن حیوان، بر بهداشت دست، پختن کامل غذای حیوان، کنترل کک، و پرهیز از لیسیدن زخم تأکید کند. در بین تمام عوامل، Capnocytophaga برای افراد طحالبرداشته و Pasteurella برای افراد سیروزی کشندهترین هستند.