پاسخ: عامل بیماری، باکتری کوکسیلا بورنتی (Coxiella burnetii) است. این باکتری یک باکتری گرم-منفی (Gram-negative)، درونسلولی اجباری (obligate intracellular) و میلهایشکل با اندازه متغیر (پلئومورفیک) است که در خانواده کوکسیلاسه (Coxiellaceae) قرار دارد. بر خلاف بسیاری از باکتریهای درونسلولی اجباری دیگر (مثل کلامیدیا)، این باکتری یک تفاوت شگفتانگیز دارد: در محیط بیرون از سلول، بسیار مقاوم است و میتواند ماهها زنده بماند.
دو شکل مورفولوژیک (Two forms): این باکتری دو شکل دارد: 1. فرم سلول کوچک (Small Cell Variant - SCV): فرم غیرتکثیری که برای بقا در محیط خارج از بدن تکامل یافته و بسیار مقاوم است. 2. فرم سلول بزرگ (Large Cell Variant - LCV): فرم تکثیری که درون سلولهای فاگوسیت تکهستهای (مونونوکلئر) مانند ماکروفاژهای آلوئولی ریه و سلولهای کوپفر کبد، تکثیر میشود.
مقاومت محیطی شگفتانگیز (Environmental resistance): این باکتری در برابر حرارت بالا، اشعه فرابنفش (UV) و بسیاری از ضدعفونیکنندهها مقاومت بالایی دارد. در متن اصلی اشاره شده که تا ۱۰ ماه روی پشم در دمای ۱۵ تا ۲۰ درجه سانتیگراد زنده میماند و حتی در بافتهای ثابتشده در فرمالین برای چند ماه قابل بقاست! برای غیرفعالسازی آن باید از لیزول ۱٪ یا پراکسید هیدروژن ۵٪ استفاده کرد. (ارجاع به متن اصلی: “Survival of the organism for up to 10 months on wool at 15°C to 20°C… and it can also survive in tissues that have been stored in formalin for several months. It is inactivated by 1% Lysol or 5% hydrogen peroxide.”)
تغییر فاز آنتیژنی (Phase variation): این باکتری دارای تغییرات در اجزای دیواره سلولی خود است که به فاز I (Phase I) و فاز II (Phase II) معروف است. این موضوع برای تفسیر آزمایشهای سرولوژی (خونشناسی) فوقاً حیاتی است. در عفونت حاد، بدن علیه فاز II آنتیبادی میسازد و در عفونت مزمن، آنتیبادی علیه فاز I غالب میشود.
جایگاه طبقهبندی: جالب است که قبلاً در راسته ریکتزیاها (Rickettsiales) بود، اما اکنون بر اساس توالیژنی، در راسته لژیونلاس (Legionellales) و در کنار باکتری عامل لژیونر قرار گرفته است.
پاسخ: مخازن اصلی و مهم این باکتری برای انسان، گوسفند، بز و گاو هستند. اما سگ و گربه نیز میتوانند بهعنوان مخازن فرعی عمل کرده و عامل انتقال به انسان باشند، هرچند نقش آنها هنوز کاملاً مشخص نیست.
گوشت خام (Raw meat): یک مطالعه در استرالیا نشان داد که ۴۳٪ از بستههای گوشت خام که برای مصرف حیوانات خانگی فروخته میشد، حاوی DNA کوکسیلا بودند! جالب اینکه تمام نمونههای مثبت، حاوی گوشت کانگورو بودند و نمونههای منفی، کانگورو نداشتند. (ارجاع به متن اصلی: “In one study from Australia, C. burnetii DNA was detected in 43% of 58 raw meat packages sold for companion animal consumption. All of the positive samples contained meat of kangaroo origin…”)
حیات وحش و کنهها: اگرچه کنهها نقش عمده در انتقال به انسان ندارند، اما در چرخه حیات وحش (بهخصوص جوندگان و خرگوشها) بسیار مهم هستند و باکتری در مدفوع کنهها دفع میشود. سگها و گربهها ممکن است از طریق شکار یا خوردن این حیوانات وحشی آلوده شوند.
نکته طلایی برای دامپزشک: برخلاف نشخوارکنندگان، شواهد قطعی برای بیماریزایی کوکسیلا در سگ و گربه بسیار ضعیف و نامشخص (inconclusive) است، اما نقش آنها در انتقال به انسان (زئونوز) کاملاً ثابت شده است. مطالعات سرولوژی نشان داده که شیوع آن در گربهها و سگهای ولگرد یا حیوانات پرورشگاهی بیشتر از حیوانات خانگی است. (شکل ۴۸.۱ را ببینید که مسیر انتقال از حیوانات باردار به انسان را نشان میدهد).
پاسخ: مراحل بیماریزایی بسیار جالب و منحصربهفرد است:
بقا درون فاگولیزوزوم (Phagolysosome): اینجا جالبترین بخش است. برخلاف بیشتر باکتریها که درون فاگولیزوزوم (محفظه اسیدی سلول) کشته میشوند، کوکسیلا برای انجام فعالیتهای متابولیکی خود، به شدت به محیط اسیدی این محفظه نیاز دارد! (ارجاع به متن اصلی: “the acidic conditions of the lysosome appear to be a requirement for the metabolic functions of C. burnetii.”)
تکثیر و فرار از مرگ سلولی: باکتری در این محیط تکثیر میشود و با مهار فرآیند آپوپتوز (Apoptosis) یعنی خودکشی برنامهریزیشده سلول، از مرگ سلول میزبان جلوگیری کرده و به تکثیر خود ادامه میدهد. سپس وارد جریان خون شده و باکتریمی (Bacteremia) ایجاد میکند (در گربهها تا یک ماه ممکن است طول بکشد).
پاسخ: نکته بسیار مهم این است که سگها و گربهها معمولاً بدون علائم بالینی (Subclinical) هستند. شما یک حیوان کاملاً سالم ظاهری دارید که میتواند باکتری را دفع کند!
توجه ویژه: اگر در یک کلینیک، گربه یا سگی با سقط جنین یا مرگ نوزادان مواجه شدید، حتماً کوکسیلا را در کنار سایر عوامل سقطکننده مانند بروسلوز (Brucellosis)، لپتوسپیروز (Leptospirosis)، نئوسپوروز (Neosporosis) و عفونتهای ویروسی (CDV و CPV) در تشخیصهای افتراقی قرار دهید.
پاسخ: برای تشخیص، جدول ۴۸.۱ کتاب را در ذهن داشته باشید. روشها به ترتیب اهمیت عبارتند از:
الف) سرولوژی (Serology) - مهمترین روش تشخیصی در انسان: تست مرجع سازمان جهانی بهداشت دام (OIE) برای حیوانات، الایزا (ELISA) است، اما در انسان ایمونوفلورسانس غیرمستقیم (IFA - Immunofluorescent Antibody) طلایی محسوب میشود. - تفسیر طلایی برای آزمون: در عفونت حاد (Acute)، آنتیبادیهای IgM و IgG علیه فاز II افزایش مییابند. در عفونت مزمن یا پایدار مزمن (Chronic/Persistent)، آنتیبادی IgG علیه فاز I با تیتر بسیار بالا (≥ ۱:۱۰۲۴) دیده میشود. به خاطر داشته باشید که برای تشخیص عفونت حاد، باید هر دو نمونه حاد (Acute) و نقاهت (Convalescent) (با فاصله حداقل یک ماه) گرفته شود، زیرا ممکن است سروکانورژن تا ۸ هفته طول بکشد.
ب) واکنش زنجیرهای پلیمراز (PCR): - برای تشخیص عفونت حاد در هفته اول بیماری (زمانی که آنتیبادی هنوز منفی است) فوقالعاده است و روی خون کامل (Whole blood) انجام میشود. - اما در عفونت مزمن (مثل اندوکاردیت)، معمولاً منفی کاذب (False negative) میدهد، مگر اینکه نمونه از بافت دریچه قلب گرفته شود. همچنین به دلیل واگیری بالا، نمونهها باید با رعایت سطح ایمنی بیولوژیک ۳ (BSL-3) ارسال شوند.
ج) آسیبشناسی (Histopathology): در جفت حیوانات سقطشده، پلاسنیت نکروزان (Necrotizing placentitis) با ارتشاح التهابی مختلط دیده میشود. باکتریها با رنگآمیزی گیمنز (Gimenez)، گیمسا (Giemsa) و اسیدفست اصلاحشده بهصورت اجسام بازوفیل داخل سیتوپلاسمی دیده میشوند، ولی با رنگآمیزی گرم دیده نمیشوند. (شکل ۴۸.۲ را ببینید که این اجسام را در تروفوبلاستهای بز نشان میدهد).
پاسخ: در انسان، حتی اگر عفونت خفیف باشد، برای جلوگیری از تبدیل شدن به عفونت مزمن فوکال، درمان ضد میکروبی ضروری است.
عفونت مزمن (اندوکاردیت): اینجا درمان بسیار پیچیده میشود. از ترکیب داکسیسایکلین + هیدروکسیکلروکین (Hydroxychloroquine) استفاده میشود. هیدروکسیکلروکین با قلیایی کردن محیط فاگولیزوزوم (که باکتری به اسیدیته آن وابسته است)، شرایط را برای باکتری سمی کرده و اثر داکسیسایکلین را افزایش میدهد. این درمان ممکن است تا ۲ سال طول بکشد و اغلب نیاز به تعویض دریچه قلب است. (ارجاع به متن اصلی: “Combination therapy, such as doxycycline and hydroxychloroquine (which alkalinizes phagolysosomes)… for prolonged periods (e.g., 2 years), has been required for treatment of Q fever endocarditis”)
در بارداری در انسان: به دلیل تراتوژنی داکسیسایکلین، از تریمتوپریم-سولفامتوکسازول (Trimethoprim-sulfamethoxazole) در تمام طول بارداری استفاده میشود.
نکته مهم بالینی: درمان گلههای گوسفندی با اکسیتتراسایکلین در روزهای ۱۰۰ و ۱۲۰ آبستنی، هیچ تأثیری در کاهش دفع باکتری از طریق شیر، واژن و مدفوع ندارد. پس درمان حیوانات کمکی به کنترل زئونوز نمیکند و باید بر پیشگیری (واکسیناسیون و اقدامات حفاظتی) تمرکز کرد.
پاسخ: کوکسیلا بسیار واگیردار (Extremely contagious) است و تعداد بسیار کمی از ارگانیسمها برای ایجاد بیماری در انسان کافی است.
مورد بالینی (Case Example) - بسیار کاربردی: در استرالیای جنوبی، یک دامپزشک و تکنسین دامپزشکی، ۲ هفته پس از انجام سزارین (Cesarean) روی یک گربه بریتیش شورتهیر و احیای دهان به دهان بچهگربهها، به شدت بیمار شدند. علائم شامل تب، سردرد شدید، لرز و میالژی بود. تست PCR تکنسین در روز ۱۰ مثبت شد، اما آنتیبادیهای دامپزشک تا بیش از یک ماه بعد مثبت نشد! این مورد نشان میدهد که در روزهای اول، PCR بهترین تست است و پزشک معالج باید به Q fever شک کند.
پیشگیری (Prevention): ۱. واکسیناسیون (Vaccination): واکسن Coxevac (برای حیوانات نشخوارکننده در اروپا) و واکسن Q-VAX (برای انسانهای در معرض خطر در استرالیا) وجود دارد. هشدار جدی: قبل از تزریق Q-VAX به انسان، حتماً تست پوستی (Skin test) و سرولوژی انجام شود، زیرا اگر فرد قبلاً در معرض باکتری قرار گرفته باشد، واکسن عوارض شدید موضعی ایجاد میکند. ۲. تجهیزات حفاظت فردی (PPE): هنگام مواجهه با زایمان، سقط یا جفت حیوانات، حتماً از ماسک N95، عینک محافظ، دستکش و روپوش استفاده کنید. از انجام تنفس دهان به دهان یا بینی در نوزادان حیوانات (به دلیل ایجاد آئروسول) اکیداً خودداری کنید. ۳. مدیریت محیطی: جفت و مواد سقطشده را با آهک دفن یا سوزانده شوند و از مصرف شیر غیرپاستوریزه خودداری شود.