پاسخ: عامل بیماری، باکتری هوازی اجباری از جنس نوکاردیا (Nocardia) است. این باکتریها رشتهای (Filamentous)، منشعب (Branching) و گرم مثبت (Gram-positive) هستند. یک نکته طلایی تشخیصی این است که برخلاف بسیاری از باکتریهای گرم مثبت، دیواره سلولی نوکاردیا حاوی اسید مایکولیک (Mycolic acid) است که باعث میشود این باکتری اسید-فاست متغیر (Variably acid-fast) باشد (یعنی در رنگآمیزی اختصاصی مایکوباکتریوم، گاهی رنگ را نگه میدارد و گاهی نه).
📖 استناد از متن اصلی:
“Nocardia are filamentous, branching, gram- positive bacteria… They also differ in the amount of mycolic acid in their cell wall, which affects their ability to stain with acid- fast stains.”
🖼️ به تصویر مراجعه کنید: شکل ظاهری این باکتری را در رنگآمیزی گرم میتوانید در تصویر ۶۰.۱ (A و B) ببینید که به صورت رشتههای باریک و دانهدانه (Beaded) دیده میشود.
نکته آزمونی: در گذشته همه را با نام N. asteroides complex میشناختیم، اما امروزه با روشهای مولکولی به گونههای مجزایی مثل N. nova، N. abscessus و N. farcinica تقسیم شدهاند که هر کدام الگوی مقاومت آنتیبیوتیکی مخصوص به خود را دارند.
پاسخ: نوکاردیا یک ساپروفیت خاک (Soil saprophyte) است، یعنی در طبیعت (خاک، گردوغبار، آب شور و شیرین و مواد آلی در حال پوسیدن) زندگی میکند و بر خلاف اکتینومایسز که بخشی از فلور طبیعی دهان و مخاط است، نوکاردیا داخل بدن حیوان سالم زندگی نمیکند.
راههای اصلی ورود به بدن: ۱. استنشاق (Inhalation) گردوغبار آلوده (شایعترین راه در سگها و انسان). ۲. تلقیح از طریق زخم (Cutaneous inoculation) مانند گازگرفتگی، خراش یا فرو رفتن جسم خارجی (شایعترین راه در گربهها).
پراکندگی جغرافیایی: در سراسر جهان هست اما در مناطق گرم، خشک و بادخیز مثل برزیل، غرب آمریکا و استرالیا شیوع بیشتری دارد چون گردوغبار بیشتر به هوا بلند میشود.
📖 استناد از متن اصلی:
”…infections are acquired via inhalation of organisms or inoculation via puncture wounds. Transfer of infection between animals does not occur.” (توجه کنید که بین حیوانات منتقل نمیشود، پس مسری نیست!)
چه حیواناتی در خطرند؟ بیشتر از ۶۰٪ بیماران انسانی نقص ایمنی دارند. در سگها نیز مصرف داروهای سرکوبکننده ایمنی مثل سیکلوسپورین (Cyclosporine) یا ابتلا به ویروس دیستمپر (CDV) عامل مستعدکننده است. در گربهها اما اغلب (بیش از ۷۵٪) به صورت پوستی و ناشی از خراشهای دعوای گربههاست و جالب اینکه بیش از ۸۰٪ گربههای مبتلا، نر (Male) هستند.
پاسخ: نوکاردیا یک پاتوژن داخل سلولی اختیاری (Facultative intracellular pathogen) است. یعنی برای زنده ماندن، وارد ماکروفاژها و نوتروفیلها میشود و با مکانیسمهای زیر، آنها را خنثی میکند:
به همین دلیل، سیستم ایمنی برای از بین بردن آن، حتماً نیاز به ایمنی سلولی (CMI یا Cell-Mediated Immunity) دارد. اگر CMI بیمار ضعیف باشد (مثل مصرف کورتیکواستروئید یا سیکلوسپورین)، باکتری در ریه تکثیر یافته، وارد خون شده و به کل بدن (CNS، کلیه، کبد، طحال و چشم) منتشر میشود.
پاسخ: این سوال بسیار مهم است و در آزمونها بارها تکرار میشود:
📖 استناد از متن اصلی:
“Cutaneous- subcutaneous nocardiosis, the most common form seen in cats (>75% of affected cats) … Pulmonary nocardiosis is the most common form reported in humans, and also occurs in dogs…”
🖼️ به تصاویر مراجعه کنید: - نمای رادیوگرافی قفسه سینه گربه با افیوژن پلور و توده ریوی را در تصویر ۶۰.۵ ببینید. - نمای کالبدگشایی از ضایعات ریوی و مغزی منتشر را در تصویر ۶۰.۳ (A و B) ببینید.
پاسخ: تشخیص قطعی بر اساس جداسازی باکتری (کشت) است، اما به چند دلیل تشخیص آن چالشبرانگیز است:
کشت کند رشد (Slow-growing): ممکن است ۲ تا ۴ هفته طول بکشد تا کلنیها روی محیط ساده (مثل آگار خوندار) دیده شوند. حتماً به آزمایشگاه هشدار دهید تا محیط را دور نریزند.
آسپیره (نمونه): بهترین نمونه، مایع چرکی و مواد آسپیره شده از آبسهها یا افیوژن پلور است.
رنگآمیزی: در نمونه سیتولوژی یا هیستوپاتولوژی، با رنگآمیزی گرم (Gram) به صورت رشتههای منشعب گرم مثبت دیده میشود (تصویر ۶۰.۶B). نکته مهم: بر خلاف اکتینومایسز، در نوکاردیا گرانول گوگردی (Sulfur granule) به ندرت دیده میشود و پدیده اسپلندور-هپلی (Splendore-Hoeppli) معمولاً وجود ندارد.
افتراق از اکتینومایسز: برخلاف نوکاردیا، اکتینومایسز یک بیهوازی یا میکروآئروفیلک است و بخشی از فلور طبیعی محسوب میشود.
تعیین گونه (Speciation): برای درمان، حتماً باید گونه را بشناسیم. امروزه از توالییابی ژن 16S rRNA و طیفسنجی MALDI-TOF برای تشخیص سریع و دقیق استفاده میشود (مراجعه به جدول ۶۰.۲).
📖 استناد از متن اصلی:
“Sequence analysis of PCR products from the 16S rRNA gene identifies most pathogenic Nocardia spp. … MALDI- TOF MS permits rapid and reliable identification of Nocardia species in clinical microbiology laboratories.”
پاسخ: درمان ترکیبی از جراحی (دبریدمان یا درناژ آبسه) و آنتیبیوتیکدرازی طولانیمدت است.
داروی خط اول (طلايی): تریمتوپریم-سولفامتوکسازول (Trimethoprim-Sulfamethoxazole - TMS) با دوز ۳۰ میلیگرم بر کیلوگرم، خوراکی یا وریدی، هر ۱۲ ساعت (جدول ۶۰.۴). مدت درمان بسته به شدت: پوستی ۱ تا ۳ ماه، ریوی ۶ ماه، منتشر یا مغزی حداقل ۱۲ ماه.
⭐️ جدول ۶۰.۳ را حفظ باشید (نکات طلایی افتراقی): - N. nova: به آموکسیسیلین حساس است ولی به آموکسیسیلین-کلاولونیک اسید (کلاواموکس) مقاوم است! چون اسید کلاولونیک باعث القای بتالاکتاماز کروموزومی میشود. - N. farcinica: فقط به آمیکاسین حساس است و به سایر آمینوگلیکوزیدها (جنتامایسین) مقاوم است. - N. brasiliensis: به مینوسایکلین و کلاواموکس حساس است، اما به داکسیسایکلین مقاوم است.
عوارض TMS: در سگها مصرف طولانی مدت TMS میتواند باعث التهاب قرنیه خشک (KCS یا Keratoconjunctivitis sicca) و میلوساپرشن (Myelosuppression - کاهش ساخت سلولهای خونی) شود. در صورت بروز عوارض، باید بر اساس آنتیبیوگرام، از داروهای جایگزین مثل ایمپنم یا سفتریاکسون استفاده کرد.
پاسخ: متأسفانه پیشآگهی در دامپزشکی ضعیف تا جدی است. در یک مطالعه بر روی ۵۳ سگ، حدود ۵۰٪ تلف شدند و ۳۹٪ به دلیل شدت بیماری، اتانازی شدند. علت اصلی آن، تشخیص دیرهنگام، نقص ایمنی زمینهای و عدم درمان ترکیبی تهاجمی است. در انسان، مرگومیر بیماران با درگیری مغزی به بیش از ۵۰٪ میرسد.
پیشگیری: - گربهها را در خانه نگهداری کنید تا از دعوا و خراشیدگی جلوگیری شود. - در حیوانات تحت درمان با سیکلوسپورین، دوز دارو را دقیقاً کنترل کنید. در مطالعه کیس مثال (گربهای به نام باب که پیوند کلیه داشت)، میزان سیکلوسپورین خون او ۱۱۰۰ نانوگرم بود درحالی که سطح هدف ۳۰۰ تا ۵۰۰ است و همین باعث سرکوب شدید ایمنی و مرگ او شد.
پاسخ: خیر، انتقال مستقیم بیماری از حیوان آلوده به انسان سالم معمولاً اتفاق نمیافتد. اما هشدار بسیار مهم: موارد متعددی از انتقال فرم پوستی نوکاردیوز از طریق خراش گربه (Cat scratch) به انسان گزارش شده است! بنابراین اگر فردی در خانه دچار نقص ایمنی است (مثل مصرف داروهای سرکوبکننده یا مبتلا به HIV)، حتماً هنگام دست زدن به حیوان مبتلا، از دستکش استفاده کند و یا فرد دیگری حیوان را درمان کند.
📖 استناد از متن اصلی:
“No cases of human nocardiosis acquired from direct contact with an animal have been reported; however, several cases of cutaneous nocardiosis transmitted to humans by cat scratches have been documented.”