بورلیوز (Borreliosis) به گروهی از بیماریهای باکتریایی گفته میشود که توسط اسپیروکتهای (Spirochetes) جنس بورلیا (Borrelia) ایجاد میشوند و معمولاً از طریق گزش کنه به انسان و حیوانات منتقل میشوند.
این باکتریها مارپیچی، نازک و بلند هستند (حدود ۰٫۲ میکرومتر در ۳۰ میکرومتر) و برای دیدن آنها به میکروسکوپ فاز-کانتراست یا رنگآمیزی اختصاصی نیاز است (به تصویر ۶۹‑۱ مراجعه کنید که شکل اسپیروکت و تاژکهای درونغشایی را نشان میدهد).
از نظر طبقهبندی، بورلیاها به دو گروه بزرگ تقسیم میشوند (جدول ۶۹‑۱):
نکته تخصصی (از متن اصلی):
“At the time of writing, the taxonomy of Borrelia is in flux; the genus name Borreliella has been proposed for organisms other than relapsing fever borreliae.”
یعنی طبقهبندی هنوز قطعی نیست و برخی پیشنهاد دادهاند که بورلیاهای غیر از تب عودکننده را در جنس جداگانهای به نام Borreliella قرار دهند، اما در این کتاب هر دو را Borrelia مینامند.
| ویژگی | بورلیوز لایم | تب عودکننده (TBRF) |
|---|---|---|
| مخزن و بردار | کنههای سخت Ixodes spp. | کنههای نرم Ornithodoros spp. (به جز B. miyamotoi که توسط Ixodes منتقل میشود) |
| زمان انتقال | حداقل ۱۲‑۲۴ ساعت پس از اتصال کنه | در عرض چند دقیقه تا چند ساعت (کنه نرم مدت کوتاهی خونخواری میکند) |
| اسپیروکتمی | به ندرت در خون دیده میشود (به جز B. mayonii) | اسپیروکتها در خون محیطی قابل مشاهده هستند (اسپیروکتمی آشکار) |
| تب | معمولاً تب خفیف یا بدون تب | تبهای عودکننده و شدید |
| علائم اختصاصی | آرتریت (لنگش)، نفریت (در سگ)، در انسان راش مهاجر | لرز، تب، ترومبوسیتوپنی، کمخونی، علائم عصبی |
| تشخیص | سرولوژی (C6، وسترن بلات) | مشاهده اسپیروکت در اسمیر خون (رنگآمیزی گیمسا یا رایت) |
بر اساس جدول ۶۹‑۱ کتاب، مهمترین گونهها عبارتند از:
برای بورلیوز لایم: - B. burgdorferi s.s. (آمریکای شمالی) – عامل اصلی بیماری در سگ، گربه، اسب و انسان. - B. afzelii و B. garinii و B. bavariensis (اروپا و آسیا) – B. garinii بیشتر علائم عصبی (مننگوپلینوریت) ایجاد میکند. - B. mayonii (مناطق شمال غرب میانی آمریکا) – اسپیروکتمی بالا و علائم شدیدتر. - B. lusitaniae، B. valaisiana و B. japonica نیز در مناطق خاص جدا شدهاند.
برای تب عودکننده: - B. hermsii (شمال غرب آمریکا) – شایعترین عامل TBRF در انسان. - B. turicatae (تگزاس و فلوریدا) – در سگها ایجاد اسپیروکتمی، لنگش، تب و یووئیت قدامی میکند. - B. persica (خاورمیانه و آسیا) – در سگ، گربه و انسان. - B. hispanica (اسپانیا، پرتغال، شمال آفریقا) – اخیراً در دو سگ و یک گربه در اسپانیا شناسایی شده است. - B. miyamotoi (آمریکا، ژاپن، اروپا) – توسط Ixodes منتقل میشود و تب عودکننده در انسان ایجاد میکند، اما در حیوانات خانگی هنوز تأیید نشده است.
نکته: برخی گونهها مثل B. lonestari با بیماری STARI (Southern Tick-Associated Rash Illness) در انسان مرتبط هستند ولی نقش آنها در حیوانات نامشخص است.
بورلیاها در محیط آزاد زنده نمیمانند و کاملاً وابسته به میزبان مهرهدار و کنه هستند.
نکته مهم از متن:
“In North America, evidence of exposure in dogs is often detected earlier and to a greater extent than in humans in areas of Lyme emergence.”
یعنی سگها به عنوان هشداردهنده (sentinel) برای قرار گرفتن انسان در معرض کنه آلوده عمل میکنند.
بورلیا پس از ورود به پوست، تکثیر شده و از طریق بافت همبند (نه از طریق خون) به مفاصل، پوست، اعصاب و سایر بافتها مهاجرت میکند. اسپیروکتها با تغییر پروتئینهای سطحی خود (مانند VlsE) از سیستم ایمنی میگریزند و به شکل مزمن باقی میمانند. همچنین میتوانند به شکل کیستیک (Cystic form) درآیند که در شرایط نامساعد (مثلاً تحت درمان آنتیبیوتیکی) زنده میمانند و بعداً دوباره فعال میشوند (تصویر ۶۹‑۷).
نکته تشخیصی (از متن):
“Borrelia burgdorferi-specific CICs have been found in the serum of infected dogs and elution studies of kidneys taken from suspect dogs after death showed B. burgdorferi-specific complexes in the glomerular deposits.”
یعنی کمپلکسهای ایمنی اختصاصی در سرم و کلیه سگهای مبتلا به نفریت لایم یافت میشود.
به طور کلی، اکثر سگهای سرممثبت بدون علامت هستند (حدود ۹۰‑۹۵٪). اما علائم بالینی میتواند به سه شکل اصلی ظاهر شود:
در آزمایشات تجربی، لنگش ۲ تا ۵ ماه پس از قرار گرفتن در معرض کنه ظاهر میشود.
نفریت لایم (Lyme nephritis):
پروگنوز بسیار ضعیف است و بسیاری از موارد به نارسایی کلیوی کشنده منجر میشوند.
سایر علائم نادر:
گربهها میتوانند به B. burgdorferi آلوده شوند، اما بیماری بالینی در آنها نادر است. شیوع سرمی در مناطق اندمیک آمریکا بین ۱۳ تا ۴۷٪ گزارش شده است.
علائم مشکوک در گربهها شامل: - لنگش (معمولاً چندین اندام)، - بیحالی، بیاشتهایی و تب، - به ندرت برادیآریتمی قلبی، - علائم عصبی (مننژیت).
اما از آنجا که گربهها اغلب با آناپلاسما فاگوسیتوفیلوم (Anaplasma phagocytophilum) همآلوده میشوند، تشخیص علائم اختصاصی لایم در گربه دشوار است. یک مطالعه در مین نشان داد گربههای بیمار ۴ برابر بیشتر از گربههای سالم به C6 آنتیبادی مثبت بودند.
نکته: تست C6 در گربهها به دلیل عدم اختصاصیت کامل، نیاز به بهینهسازی بیشتر دارد (بر اساس ACVIM Consensus 2018).
هیچ تستی به تنهایی قطعی نیست. تشخیص بر اساس ترکیبی از موارد زیر است: - قرار گرفتن در معرض کنه در منطقه اندمیک - علائم بالینی سازگار - تستهای سرولوژی مثبت (به ویژه C6) - رد سایر بیماریها - پاسخ به درمان آنتیبیوتیکی (البته پاسخ ممکن است به دلیل سایر عوامل یا بهبود خودبهخودی باشد)
آزمایشهای اصلی:
حساسیت و اختصاصیت این تست در سگ به ترتیب ۹۸٫۸٪ و ۱۰۰٪ گزارش شده است.
وسترن بلات (Immunoblot):
در واکسیناسیون با واکسنهای OspA: باند ۳۱ کیلودالتون غالب است.
PCR:
به دلیل تعداد کم ارگانیسم، PCR اغلب منفی کاذب است و بهتر است از پرایمرهای پلاسمیدی (مثل OspA) استفاده شود.
کشت:
کشت زمانبر و حساسیت پایین دارد، اما در صورت مثبت شدن قطعی است.
میکروسکوپ:
برای آرتریت لایم: - داروی انتخابی: داکسیسایکلین (Doxycycline) با دوز ۱۰ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۱۲ ساعت، خوراکی، به مدت ۳۰ روز (جدول ۶۹‑۴). - جایگزینها: آموکسیسیلین (۲۰ میلیگرم بر کیلوگرم هر ۸ ساعت)، آزیترومایسین، سفوکسیم (در صورت نیاز تزریقی). - بهبود بالینی معمولاً ظرف ۲۴‑۴۸ ساعت دیده میشود. - در صورت عدم پاسخ طی ۳ روز، درمان را متوقف کرده و به دنبال علت دیگری بگردید.
برای نفریت لایم: - درمان آنتیبیوتیکی طولانیتر (بعضی تا ۶‑۳ ماه) توصیه میشود تا کاهش تیتر C6 دیده شود. - درمان حمایتی برای پروتئینوری: مهارکنندههای ACE (مثل انالاپریل)، آنتاگونیستهای گیرنده آنژیوتانسین II، رژیم غذایی کلیوی، اسیدهای چرب امگا‑۳، کنترل فشار خون. - در موارد تأیید شده با بیوپسی، درمان سرکوبکننده ایمنی (مثل مایکوفنولات مافتیل یا سیکلوفسفامید) همراه با کورتیکواستروئید (با احتیاط) ممکن است مؤثر باشد. - پروگنوز اغلب ضعیف است و بسیاری از موارد پیشرونده به مرگ یا آسانکشی منجر میشوند.
نکته (از متن):
“The IRIS Study Group recommends mycophenolate as the first-choice immunosuppressive drug, perhaps with a tapering dose of prednisolone for dogs with acute rapidly progressive glomerular disease.”
واکسنهای موجود در آمریکای شمالی شامل واکسنهای باکترین کامل (Whole cell bacterins)، واکسن نوترکیب OspA (rOspA) و واکسن کایمریک OspA/OspC (Vanguard crLyme) هستند.
مکانیسم اثر منحصربهفرد: واکسن باعث تولید آنتیبادی در میزبان میشود که هنگام خونخواری کنه، وارد روده کنه شده و اسپیروکت را قبل از انتقال غیرفعال میکند. (بنابراین واکسن روی خود کنه اثر میکند، نه مستقیماً روی حیوان).
مزایا (Pros): - در صورت شکست کنترل کنه، به عنوان یک لایه ایمنی اضافی عمل میکند. - واکسنهای نوترکیب تداخلی با تست C6 ندارند (چون C6 فقط در عفونت طبیعی بیان میشود). - کاهش عفونت و در نتیجه کاهش کمپلکسهای ایمنی گردشی.
معایب (Cons): - اکثر سگهای سرممثبت (۹۰‑۹۵٪) بدون علامت هستند و نیازی به واکسن ندارند. - اثربخشی واکسنها متغیر است (۵۰‑۱۰۰٪). - واکسنهای باکترین کامل ممکن است باعث واکنشهای نامطلوب شوند و تداخل با تستهای سرولوژی قدیمی دارند. - خطر تئوریک افزایش کمپلکسهای ایمنی در سگهای قبلاً آلوده (به ویژه با واکسنهای کامل) وجود دارد، هرچند اثبات نشده است.
توصیه عملی (بر اساس ACVIM Consensus 2018): - واکسیناسیون برای سگهایی که در مناطق اندمیک زندگی میکنند یا به آنجا سفر میکنند و خطر تماس با کنه دارند، در نظر گرفته شود. - واکسن نباید جایگزین کنترل کنه شود. - برای سگهای بدون علامت و بدون پروتئینوری، درمان آنتیبیوتیکی روتین توصیه نمیشود. - اندازهگیری کمی C6 برای پایش عفونت پس از واکسیناسیون مفید است.
تب عودکننده توسط بورلیاهای متفاوتی ایجاد میشود که عمدتاً توسط کنههای نرم (Ornithodoros) منتقل میشوند. این کنهها در عرض چند دقیقه خونخواری میکنند و اسپیروکت را سریعاً منتقل میکنند.
علائم بالینی در حیوانات: - تب، بیحالی، بیاشتهایی، لنگش، تورم غدد لنفاوی، ترومبوسیتوپنی، کمخونی (به ویژه در گربهها). - در سگهای آلوده به B. turicatae (تگزاس و فلوریدا): اسپیروکتمی قابل مشاهده، یووئیت قدامی، هپاتوسپلنومگالی. - در دو سگ و یک گربه مبتلا به B. hispanica در اسپانیا: بیاشتهایی، ترومبوسیتوپنی و اسپیروکتمی (تصویر ۶۹‑۱۳).
تشخیص: - مشاهده اسپیروکت در اسمیر خون محیطی (رنگآمیزی گیمسا یا رایت) روش اصلی است (برخلاف لایم که اسپیروکتمی ندارد). - اسمیر خون تازه بهتر از خون با EDTA است. - حساسیت با بررسی بافیکوت یا تلقیح به موش و سپس کشت افزایش مییابد. - PCR برای تعیین گونه استفاده میشود.
درمان: - داکسیسایکلین مشابه لایم. - واکنش Jarisch‑Herxheimer (تب شدید ناشی از آزاد شدن اندوتوکسین) در انسان دیده میشود ولی در سگ مستند نشده است.
پیشگیری: - کنترل سریعالاثر کنهها (چون انتقال سریع است).