بخش ۷۲: کزاز و بوتولیسم

1. ماهیت باکتری‌های کلستریدیوم چیست و چرا “اسپور” (Spore) آن‌ها در محیط یک تهدید دائمی محسوب می‌شود؟

2. مکانیسم عمل سموم کزاز (Tetanospasmin) و بوتولیسم (BoNT) بر روی مجتمع پروتئینی SNARE چگونه است؟

3. چرا کزاز باعث “سفتی عضلانی” (Spastic rigidity) می‌شود اما بوتولیسم “فلج شل” (Flaccid paralysis) ایجاد می‌کند؟

4. تظاهرات بالینی اختصاصی مانند “لبخند کزازی” (Risus sardonicus) و “قفل شدن فک” (Trismus) ناشی از چیست؟

5. چالش‌های تشخیص تفریقی (Ddx) این دو بیماری با مسمومیت‌هایی مثل استریکنین (Strychnine) یا فلج تیک (Tick paralysis) چیست؟

6. چرا در درمان کزاز، مترونیدازول (Metronidazole) بر پنی‌سیلین ترجیح داده می‌شود؟ ۷. آیا این بیماری‌ها خطر زئونوز (Zoonosis) برای کادر درمان دارند؟

پاسخ‌نامه تشریحی و تحلیلی

۱. اتیولوژی و مقاومت محیطی

سوال: چرا نابود کردن اسپورهای کلستریدیوم در محیط کار دشواری است؟ عوامل این دو بیماری، یعنی C. tetani و C. botulinum، باکتری‌هایی گرم‌مثبت، بی‌هوازی و میله‌ای شکل (Gram-positive, anaerobic, rod-shaped) هستند که در سراسر جهان پراکنده‌اند [۲]. ویژگی اصلی آن‌ها تولید اسپورهای بسیار مقاوم است که در برابر جوشاندن، الکل و فرمالین پایداری می‌کنند [۲].

“The spores of C. tetani and C. botulinum are extremely hardy in the environment and resist boiling and disinfection with alcohol or formalin.”

۲. پاتوژنز و مکانیسم عمل سموم

سوال: سموم این باکتری‌ها چگونه سیستم عصبی را مختل می‌کنند؟ هر دو سم از دو زنجیره سنگین (H) و سبک (L) تشکیل شده‌اند که با پیوند دی‌سولفیدی به هم متصلند (مطابق Fig. 72.1) [۴، ۵].

• سم کزاز (Tetanospasmin) از طریق انتقال آکسونی رو به عقب (Retrograde axonal transport) خود را به CNS و اینترنورون‌های مهاری می‌رساند [۵، ۹].
• سم بوتولیسم (BoNT) عمدتاً اثر موضعی بر روی سیناپس‌های کولینرژیک محیطی دارد [۵، ۲۹].

هر دو سم با تجزیه پروتئین‌های مجتمع SNARE (مانند Synaptobrevin و Syntaxin)، مانع از خروج نوروترانسمیترها از وزیکول‌ها می‌شوند [۵].

۳. تفاوت در تظاهرات بالینی

سوال: چرا یکی سفت می‌کند و دیگری شل؟

• کزاز: سم مانع از آزاد شدن میانجی‌های مهاری مثل GABA و گلیسین (Glycine) در طناب نخاعی می‌شود [۹]. نتیجه، تحریک بی‌پروای نورون‌های حرکتی و ایجاد سفتی عضلانی اسپاتیک است [۹].
• بوتولیسم: سم مانع از آزاد شدن استیل‌کولین (ACh) در محل اتصال عصب-عضله (Neuromuscular junction) می‌شود [۲۹، ۳۰]. نتیجه، عدم انقباض عضله و فلج شل قرینه و صعودی است [۲۹، ۳۰]. (مکانیسم عمل را در Fig. 72.2 و Fig. 72.5 مقایسه کنید) [۱۴، ۳۰].

۴. علائم بالینی اختصاصی (Clinical Signs)

سوال: نشانه‌های تیپیک کزاز در سگ و گربه چیست؟ در کزاز، درگیری عضلات سر بسیار شایع است:

• Trismus: انقباض عضلات جونده که باز کردن دهان را سخت می‌کند [۱۱].
• Risus sardonicus: عقب رفتن لب‌ها که حالتی شبیه لبخند ایجاد می‌کند [۱۱].
• چشم‌ها: عقب رفتن کره چشم (Globe retraction) و بالا آمدن پلک سوم [۱۱].
• گیت: راه رفتن سفت و چوبی که به حالت “اسب چوبی” (Sawhorse stance) معروف است [۱۱]. (تصاویر Fig. 72.3A سگ و Fig. 72.3B گربه را ببینید) [۱۵].

در بوتولیسم، علامت شاخص علاوه بر فلج، ایجاد مگاازوفاگوس (Megaesophagus) و علائم اتونوم مانند یبوست و احتباس ادرار است [۲۹، ۳۱]. (رادیوگرافی مگاازوفاگوس در Fig. 72.4B مشخص است) [۱۷].

۵. تشخیص و تشخیص‌های تفریقی (Ddx)

سوال: چگونه کزاز را از مسمومیت با استریکنین تفریق دهیم؟ تشخیص هر دو بیماری عمدتاً بالینی (Clinical diagnosis) است [۱۴، ۳۳].

• Ddx کزاز: کزاز را باید از مسمومیت با استریکنین (Strychnine) و هیپوکلسمی (Hypocalcemia) تفریق داد [۱، ۱۴].
• Ddx بوتولیسم: باید از “فلج سگ شکاری” (Coonhound paralysis)، فلج تیک (Tick paralysis) و میاستنی گراویس (Myasthenia gravis) تفریق شود [۱، ۳۳].

“Tetanus is a clinical diagnosis in all species. That is, there is no clinicopathologic, microbiologic, serologic, imaging, or other diagnostic test that is definitive for the disease.”

۶. مدیریت درمانی (Treatment)

سوال: چرا در کزاز پنی‌سیلین انتخاب اول نیست؟

• آنتی‌توکسین: برای خنثی‌سازی سموم آزاد در خون ضروری است (جدول Table 72.1) [۲۰].
• آنتی‌بیوتیک: مترونیدازول ترجیح داده می‌شود چون نفوذ بهتری به بافت‌های نکروزه دارد [۲۱]. پنی‌سیلین (Penicillin G) می‌تواند با آنتاگونیزه کردن GABA، تشنج و اسپاسم را تشدید کند [۲۱].
• محیط: حیوان باید در محیطی تاریک و ساکت (Quiet, dimly lit) نگهداری شود تا از تحریک اسپاسم‌ها جلوگیری شود [۲۳].

۷. جنبه‌های بهداشت عمومی

سوال: آیا خطر انتقال مستقیم از حیوان بیمار وجود دارد؟ کزاز و بوتولیسم مستقیماً از حیوان به انسان منتقل نمی‌شوند [۱، ۲۷، ۴۲]. خطر اصلی برای صاحبان دام یا دامپزشکان در کزاز، جراحات ناشی از گازگرفتگی (Bite wounds) توسط حیوان بیمار است که دهانش آلوده به اسپور باشد [۲۷]. در بوتولیسم، نمونه‌های مدفوع و بافت باید با احتیاط جابجا شوند چون مقادیر بسیار ناچیزی از سم می‌تواند کشنده باشد [۴۲].

نکته پایانی برای آزمون: پیش‌آگهی (Prognosis) در صورت عدم بروز عوارضی مثل پنومونی آسپیراسیون (Aspiration pneumonia)، در هر دو بیماری نسبتاً خوب (حدود ۵۰ تا ۸۰ درصد) است [۲۵، ۴۱].

بازگشت به فهرست دانشنامه