بخش ۷۶: عفونت‌های زخم جراحی و تروماتیک

  1. عفونت محل جراحی (SSI) دقیقاً چیست و چرا اهمیت دارد؟
  2. عوامل خطر اصلی برای بروز SSI در سگ و گربه کدام‌اند؟
  3. زخمهای جراحی چگونه طبقه‌بندی میشوند و هر کدام چه کاربردی در پیش‌گیری دارند؟
  4. شایعترین پاتوژنهای باکتریایی در SSI کدام‌اند و چرا دانستن آنها مهم است؟
  5. مراقبت (سورویلانس) SSI چگونه انجام می‌شود و چه تله‌هایی دارد؟
  6. علائم بالینی SSI چیست و چگونه از التهاب غیرعفونی افتراق داده می‌شود؟
  7. برای تشخیص قطعی SSI چه نمونه‌هایی و با چه تکنیکی باید گرفت؟
  8. درمان SSI شامل چه اقدامات موضعی، سیستمیک و کمکی است؟
  9. مهمترین اصول پیش‌گیری از SSI در حین و بعد از جراحی چیست؟
  10. آنتی‌بیوتیک‌پروفیلاکسی چگونه و برای کدام جراحی‌ها اندیکاسیون دارد؟
  11. عفونتهای نادر باکتریایی مثل درماتوفیلوز، ملیوئیدوز و کروموباکتریوم چه ویژگیهایی دارند؟

✅ پاسخ به سؤال‌ها (به ترتیب و با بخش‌بندی کامل)

🔹 سؤال ۱: عفونت محل جراحی (SSI) چیست و چرا اهمیت دارد؟

پاسخ:
SSI به هر عفونتی گفته می‌شود که در نتیجهٔ نقض سد طبیعی پوست یا مخاط در حین جراحی یا تروما ایجاد شود. با وجود اینکه درصد SSI پایین است (مثلاً بین ۱ تا ۱۴٪ در روش‌های مختلف)، به دلیل حجم بالای جراحی‌ها، تأثیر آن بر بیمار، صاحب و کلینیک قابل‌توجه است.

متن انگلیسی مرجع:
“SSIs are uncommon on a percentage basis, but given the large number of surgical procedures that are performed, the impact of SSIs on the patient, owner, and clinician can be substantial.”

منبع: متن اصلی، صفحه ۱.

🔹 سؤال ۲: عوامل خطر اصلی برای SSI در سگ و گربه کدام‌اند؟

پاسخ:
عوامل خطر در مطالعات مختلف تا حدی ناهماهنگ هستند، اما مهمترین آنها در جدول ۷۶.۲ آمده است. مثالهای بارز:

نکته: حمل MRSP توسط بیمار (مثلاً در نژاد بولداگ) شانس SSI را تا ۱۱ برابر افزایش می‌دهد.

🔹 سؤال ۳: طبقه‌بندی زخم‌های جراحی چیست و چه کاربردی دارد؟

پاسخ:
بر اساس سیستم رایج (همانند پزشکی انسان) زخم‌ها به چهار دسته تقسیم می‌شوند (جدول ۷۶.۳):

طبقه توضیح مثال نیاز به آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی
Clean (تمیز) بدون تروما، بدون ورود به مخاط، بدون شکستن استریل ارتوپدی الکتیو معمولاً خیر (به جز ایمپلنت)
Clean-Contaminated ورود به مخاط دستگاه گوارش/ادراری/تنفس با ریزش کم، یا پارگی کوچک، یا درن گذاری لاپاروتومی تشخیصی بله در بسیاری موارد
Contaminated (آلوده) ریزش محتویات گوارش، تروما تازه، شکستن استریل، یا التهاب حاد بدون چرک پارگی نسج نرم بله
Dirty/Infected (کثیف) عفونت قبلی، جسم خارجی، نکروز، تروما کهنه (>۴ ساعت)، یا سوراخ شدن احشا شکستگی باز، آبسه بله (درمانی نه پروفیلاکسی)

متن انگلیسی:
“Contaminated surgical wounds have accidental GI tract spillage from penetration of an infected viscus or tissue, foreign bodies, devitalized tissue, or pus…”

🔹 سؤال ۴: شایعترین باکتری‌های مسبب SSI کدام‌اند؟

پاسخ:
- استافیلوکوکوس سوداینترمدیوس (S. pseudintermedius) – شایع‌ترین، به‌ویژه مقاوم به متی‌سیلین (MRSP).
- انتروباکترال‌ها (Enterobacterales) مثل اشریشیا کلی، کلبسیلا، انتروباکتر – به‌ویژه در جراحی‌های گوارشی و ادراری.
- استرپتوکوکوس کانیس (S. canis) – خطر فاسئیت نکروزان دارد، گاهی با انروفلوکساسین مرتبط است.
- سودوموناس، سراتیا، اسینتوباکتر – ارگانیسم‌های آب‌دوست که از محیط یا محلول‌های ضدعفونی آلوده منتقل می‌شوند و نشانهٔ مشکل جدی در کنترل عفونت هستند.
- سایر کوکسی‌های گرم‌مثبت منعقد-منفی و انتروکوک‌ها اغلب کلونیزه‌ر بوده و اهمیت بالینی کمتری دارند.

نکته تشخیصی: اگر عفونت توسط S. aureus (اغلب مرتبط با انسان) ایجاد شود، منبع احتمالی پرسنل کلینیک است؛ ولی S. pseudintermedius نشانهٔ فلور طبیعی بیمار است.

🔹 سؤال ۵: سورویلانس (نظارت) SSI چگونه انجام می‌شود و چه اشتباهاتی رخ می‌دهد؟

پاسخ:
نظارت فعال (مثلاً تماس با صاحب یا معاینه مجدد) نسبت به نظارت غیرفعال (بررسی پرونده) بسیار دقیق‌تر است، ولی وقت‌گیرتر.
تله‌های رایج:
- تغییر در تعریف SSI
- تغییر از نظارت غیرفعال به فعال (افزایش کاذب آمار)
- عدم گزارش عفونت‌هایی که توسط دامپزشک ارجاعی مدیریت می‌شوند.
- تغییر در نوع جراحی‌ها یا حجم اورژانس.

برای محاسبهٔ نرخ SSI باید هم صورت (تعداد عفونت) و هم مخرج (تعداد کل جراحی‌ها) را دقیق ثبت کرد. کشت باکتریایی برای تشخیص همریشگی (کلونال) یا منابع مشترک ضروری است.

🔹 سؤال ۶: علائم بالینی SSI چیست و چگونه از التهاب غیرعفونی افتراق داده می‌شود؟

پاسخ:
- موارد سطحی: ترشح چرکی، قرمزی، تورم، درد موضعی، گاهی خارش و لیسیدن محل.
- موارد عمقی یا ارگان/فضا: ممکن است بدون یافتهٔ سطحی باشند؛ تب، لرز، بی‌حالی، یا نشانه‌های سیستمی مثل افزایش تنفس، افت قند، نارسایی کلیه، ترومبوسیتوپنی، و حتی زردی دیده شود.

افتراق از التهاب طبیعی:
التهاب پس از جراحی همیشه وجود دارد، اما SSI با ترشح چرک، باز شدن خودبه‌خودی بخیه، یا کشت مثبت مشخص می‌شود. برای افتراق از تعاریف استاندارد CDC برای انسان (جدول ۷۶.۴) استفاده کنید که شامل معیارهای زمانی و بالینی است.

متن انگلیسی:
“Differentiation of SSI from surgical site inflammation is important, because the clinical implications, treatment plan, and infection control aspects … are different.”

🔹 سؤال ۷: برای تشخیص قطعی SSI چه نمونه‌هایی و با چه روشی باید گرفت؟

پاسخ:
۱. بیوپسی بافت – حساسیت و اختصاصیت بالا، ولی تهاجمی است. نمونه باید از بافت زنده گرفته شود، نه نکروتیک.
۲. آسپیراسیون با سوزن – از نواحی عمقی و برای کشت و سیتولوژی مناسب است.
۳. سواپ (سواب) – رایج‌ترین و ارزان‌ترین، ولی باید با تکنیک لوین (Levine) انجام شود:
- زخم را با نرمال سالین بشویید.
- بافت غیرزنده را دبرید کنید.
- ۲ تا ۵ دقیقه صبر کنید.
- سواب را مرطوب کنید و روی بهترین بافت سالم به مساحت ۱ سانتی‌متر مربع به مدت ۵ ثانیه با فشار بچرخانید تا مایع بافتی خارج شود.
- از چرک، پوسته، یا بافت فیبروزه نمونه نگیرید.
۴. سیتولوژی – سریع، ارزان و بسیار کمک‌کننده؛ مثلاً دیدن کوکسی داخل سلولی تأیید کنندهٔ عفونت استافیلوکوکی است و به انتخاب آنتی‌بیوتیک تجربی کمک می‌کند.

توجه: در انسان کشت از ترشحات سطحی توصیه نمی‌شود، در حیوانات نیز همین قاعده صادق است.

🔹 سؤال ۸: درمان SSI شامل چه اقداماتی است؟

پاسخ:
درمان بر اساس عمق و شدت و حساسیت میکروبی تقسیم می‌شود:

نکته: در مثال کیس (سگ بیچون فریز ۵ ساله با سیستوتومی)، عفونت سطحی با سفالکسین خوراکی ۲۶ mg/kg هر ۱۲ ساعت به مدت ۵ روز درمان شد و بهبود یافت.

🔹 سؤال ۹: مهمترین اصول پیش‌گیری از SSI چیست؟

پاسخ:
پیش‌گیری مطلق غیرممکن است، اما با رعایت موارد زیر شانس را به حداقل می‌رسانیم:

  1. ضدعفونی موضع جراحی:
    - پشم‌چینی دقیق (نه تراشیدن) بلافاصله قبل از جراحی، ترجیحاً بعد از بیهوشی برای کاهش آسیب پوستی.
    - استفاده از کلرهگزیدین یا یدوفور با الکل (به جز نزدیک چشم و گوش که کلرهگزیدین ممنوع است). غلظت مناسب مهم است (بالا باعث آسیب سلولی، پایین باعث کاهش اثر).
  2. استریلیزاسیون وسایل: اتوکلاو بخار یا اتیلن اکساید؛ هرگز از استریلیزاسیون سرد برای وسایل قابل اتوکلاو استفاده نکنید (فقط ضدعفونی سطح بالا است).
  3. تکنیک جراحی دقیق: کاهش دستکاری، کاهش زمان جراحی و بیهوشی، استفاده از چک‌لیست جراحی برای هماهنگی.
  4. شستشوی زخم: برای زخم‌های تروماتیک از حجم زیاد سرم نمکی گرم، رینگر لاکتات یا آب لوله‌کشی با فشار مناسب (سرنگ ۳۵ سی‌سی و سوزن ۱۸ گاژ) استفاده کنید. محلول رینگر لاکتات کمترین آسیب به بافت همبند را دارد.
  5. درناژ و بانداژ: برای تخلیه ترشحات و جلوگیری از تجمع خون و کلونیزاسیون.

🔹 سؤال ۱۰: آنتی‌بیوتیک‌پروفیلاکسی در جراحی چگونه و در کدام موارد است؟

پاسخ:
- زمان مصرف: دوز اول وریدی ۳۰ تا ۶۰ دقیقه قبل از برش اولیه. دوزهای داخل‌عملی هر ۷۵ تا ۱۲۰ دقیقه (دو برابر نیمه‌عمر دارو، مثلاً سفازولین با نیمه‌عمر ۳۷-۵۷ دقیقه) تکرار می‌شود.
- مدت مصرف: در انسان معمولاً تا ۲۴ ساعت بعد از جراحی ادامه می‌یابد و بیش از آن نیاز نیست. در دامپزشکی، برای جراحی TPLO شواهدی از سودمندی ادامهٔ آنتی‌بیوتیک بعد از عمل وجود دارد، اما باید بیش از ۲۴ ساعت نباشد مگر در شرایط خاص.
- موارد اندیکاسیون:
- جراحی‌های آلوده یا کثیف (Dirty) حتماً
- جراحی‌های Clean-Contaminated (مثل ورود به مجرای گوارش)
- جراحی‌های تمیز با کارگذاری ایمپلنت (به دلیل عواقب شدید عفونت)
- موارد عدم اندیکاسیون: جراحی‌های تمیز بدون ایمپلنت (مثل بیوپسی پوست ساده).

متن انگلیسی:
“Antimicrobials are not likely indicated for clean procedures that do not involve surgical implants.”

🔹 سؤال ۱۱: عفونتهای نادر باکتریایی (فصل ۷۷) شامل چه بیماری‌هایی هستند و چه نکاتی دارند؟

پاسخ:
این بخش شامل سه عفونت نادر اما مهم است:

🔸 درماتوفیلوز (Dermatophilosis)
🔸 ملیوئیدوز و گلندرز (Melioidosis & Glanders)
🔸 کروموباکتریوم (Chromobacterium violaceum)

📌 جمع‌بندی نهایی برای آزمون تخصص

بازگشت به فهرست دانشنامه