بخش ۷۷: سایر عفونت‌های باکتریایی

1. بیماری درماتوفیلوزیس چیست و چرا علائم آن در سگ و گربه کاملاً متفاوت است؟
2. چطور میتوانم درماتوفیلوزیس را در سیتولوژی و کشت تشخیص دهم؟ (نشانه “ریل قطار” چیست؟)
3. درمان درماتوفیلوزیس چیست و چرا نباید از پمادهای موضعی استفاده کرد؟
4. آیا درماتوفیلوزیس یک زئونوز خطرناک برای دامپزشکان است؟
5. ملیوئیدوز (Burkholderia pseudomallei) چیست و چرا به عنوان یک سلاح بیولوژیک طبقهبندی میشود؟
6. علائم بالینی ملیوئیدوز در سگ و گربه چیست؟ (آبسه کبدی و درگیری چشم)
7. پروتکل استاندارد درمان ملیوئیدوز در انسان (فاز Intensive و Eradication) چیست و در حیوانات چطور اجرا میشود؟
8. گلاندرز (Burkholderia mallei) چه تفاوت اساسی با ملیوئیدوز از نظر اپیدمیولوژی و زئونوز دارد؟
9. چرا درمان حیوانات مبتلا به گلاندرز معمولاً توصیه نمیشود؟
10. عفونت با Burkholderia cepacia complex چه گروه از حیوانات را درگیر میکند و چه ارتباطی با سیکلوسپورین دارد؟
11. کروموباکتریوز (Chromobacterium violaceum) چه ویژگی منحصربهفردی در کشت دارد و چرا بسیار کشنده است؟

📝 پاسخ تفصیلی به سوالات

سوال ۱: بیماری درماتوفیلوزیس چیست و چرا علائم آن در سگ و گربه کاملاً متفاوت است؟

پاسخ: درماتوفیلوزیس (Dermatophilosis) یک بیماری پوستی است که توسط یک اکتینومیست (Actinomycete) به نام Dermatophilus congolensis ایجاد میشود. این باکتری هوازی-بیهوازی اختیاری (Facultative anaerobic)، گرم-مثبت و رشتهای (Branching filamentous) است که به شکل اسپور نیز دیده میشود.

• دلیل تفاوت علائم: این باکتری یک پاتوژن فرصتطلب (Opportunistic pathogen) است که فقط از طریق پوست آسیب دیده (تروما، گزش حشرات یا ماسراسیون ناشی از رطوبت طولانی) وارد میشود. در سگها، عفونت سطحی مانده و به صورت درماتیت پوستهدار و اگزوداتیو (Exudative, crusting dermatitis) تظاهر میکند، اما در گربهها، به دلیل واکنش شدیدتر بافت، به عمق نفوذ کرده و باعث ایجاد ندولهای زیرجلدی (Subcutaneous nodules) و آبسههای عمقی همراه با فیستول (Deep soft-tissue abscesses with fistulation) میشود.
• منبع بیماری: این ارگانیسم بخشی از فلور طبیعی پوست نشخوارکنندگان (گاو، گوسفند، بز) و اسبهاست. سگ و گربه میزبانهای ثانویه (Accidental hosts) هستند.
• نقلقول از متن اصلی: “Cats develop nodular lesions with draining fistulas, usually with concurrent fever, anorexia, and lethargy. Oral and urinary bladder infections have also been reported in cats.”

سوال ۲: چطور میتوانم درماتوفیلوزیس را در سیتولوژی و کشت تشخیص دهم؟ (نشانه “ریل قطار” چیست؟)

پاسخ: تشخیص بر اساس نمونهگیری از زیر دلمههای تازه (Fresh crusts) انجام میشود.

• تشخیص سیتولوژی (Cytology): رنگآمیزی رومانوفسکی (Romanowsky) از ایمپرینت زیر دلمهها، ظاهر بسیار اختصاصی “ریلهای قطار” (Railroad tracks) را نشان میدهد. یعنی کوکسیهای گرد (Cocci) که به صورت ردیفهای چندتایی (سه تا هشت جفت) کنار هم چیده شدهاند.
• تشخیص کشت (Culture): نمونه را روی Blood agar با ۵ تا ۱۰ درصد CO₂ در دمای ۳۷ درجه کشت میدهیم. کلنیها کوچک، خاکستری، برجسته و چروکیده هستند و دو ویژگی مهم دارند: (الف) بتا-همولیز (Beta-hemolysis) کامل گلبولهای قرمز و (ب) ایجاد حفره یا گودال در آگار (Pitting of the agar). میتوانید شکل ۷۷.۱ (Fig. 77.1) را در کتاب ببینید که این کلنیها و پیتینگ را نشان میدهد. برای افزایش شانس کشت، از محیطهای انتخابی یا فیلتراسیون غشایی استفاده میشود. همچنین از MALDI-TOF Mass Spectrometry برای شناسایی سریع استفاده شده است.

سوال ۳: درمان درماتوفیلوزیس چیست و چرا نباید از پمادهای موضعی استفاده کرد؟

پاسخ: مهمترین اصل درمان، خشک و تمیز نگه داشتن ضایعات است. زیرا این باکتری محیط مرطوب و میکروائروفیل (Microaerophilic) را دوست دارد. درمان شامل موارد زیر است:

• موضعی: حمام با شامپوهای ضدعفونیکننده حاوی کلرهگزیدین (Chlorhexidine) یا پوویدون آیودین (Povidone-iodine) به مدت حداقل ۲ هفته. دیپ سولفور لایم (۲%) نیز مفید است.
• سیستمیک: در سگها از ترکیب پنیسیلین + استرپتومایسین و در گربهها از آمپیسیلین استفاده شده است. در یک مورد گربه با داکسیسایکلین (Doxycycline) درمان شد (زیرا به پنیسیلین مقاوم بود).
• هشدار مهم: استفاده از پمادهای موضعی (Topical ointments) اکیداً ممنوع است زیرا باعث ایجاد همان محیط مرطوب و میکروائروفیل مورد علاقه باکتری میشود.
• نقلقول از متن: “The use of topical ointments is discouraged, as this promotes the moist, microaerophilic environment that the bacteria favors.”

سوال ۴: آیا درماتوفیلوزیس یک زئونوز خطرناک برای دامپزشکان است؟

پاسخ: خیر، اگرچه زئونوز است (معمولاً از گاو، اسب و فیل به انسان منتقل میشود)، اما بسیار نادر است و معمولاً خودمحدودشونده (Self-limiting) است. نکته بسیار کلیدی و اطمینانبخش برای دامپزشکان این است که هیچ گزارشی از انتقال این بیماری از سگ یا گربه آلوده به انسان وجود ندارد. با این حال، هنگام دسترسی به حیوانات آلوده، رعایت مسائل ایمنی (دستکش، روپوش و شستوشوی دست) توصیه میشود. - نقلقول از متن: “There are no reports of human infection secondary to contact with affected dogs or cats; however, precautions such as the wearing of personal protective equipment… is recommended.”

سوال ۵: ملیوئیدوز (Burkholderia pseudomallei) چیست و چرا به عنوان یک سلاح بیولوژیک طبقهبندی میشود؟

پاسخ: ملیوئیدوز یک عفونت جدی است که توسط باکتری گرم-منفی، میلهای، هوازی و متحرک به نام Burkholderia pseudomallei ایجاد میشود. این باکتری در خاک و آبهای راکد مناطق گرمسیری (به ویژه جنوب شرقی آسیا و شمال استرالیا) زندگی میکند. شیوع آن در فصل بارانهای موسمی (Monsoon) افزایش مییابد. دلایل طبقهبندی به عنوان سلاح بیوتروریسم رده ۱ (Tier 1 Select Agent) توسط CDC آمریکا:

1. قابلیت انتقال از طریق استنشاق آئروسلها (Inhalation) که آن را به یک عامل پتانسیل بیولوژیک تبدیل میکند.
2. مرگومیر بالا: سالانه حدود ۱۶۵٬۰۰۰ نفر را مبتلا کرده و مرگومیر آن بین ۱۰ تا ۴۰ درصد است.
3. دوره نهفتگی طولانی و عودکننده: میتواند تا ۶۲ سال در بدن خاموش بماند و مجدداً فعال شود (معروف به “Vietnamese Time Bomb”). - نقلقول از متن: “Burkholderia pseudomallei is estimated to clinically affect approximately 165,000 people per year, 10% to 40% fatally. Both B. pseudomallei and B. mallei are classified as a Tier 1 Select biothreat agents by the United States CDC.”

سوال ۶: علائم بالینی ملیوئیدوز در سگ و گربه چیست؟ (آبسه کبدی و درگیری چشم)

پاسخ: این باکتری یک پاتوژن درونسلولی اختیاری (Facultative intracellular) است که میتواند در نوتروفیلها و ماکروفاژها تکثیر شود. طیف علائم بسیار گسترده است:

• در سگ: از زخمهای پوستی و آبسههای عضلانی (مثلاً در سگی که در سیم خاردار گیر کرده بود) تا سپتیسمی فولمینانت و پنومونی.
• در گربه: معمولاً به صورت عفونت منتشر (Disseminated) با ایجاد آبسههای میکروسکوپی متعدد در کبد و طحال (Hepatic and splenic microabscesses - به شکل ۷۷.۶ در کتاب نگاه کنید) تظاهر پیدا میکند. یک علامت بسیار اختصاصی در گربهها، پانوفتالمیت یکطرفه (Unilateral panophthalmitis) و آبسه رتروبولبار (Retrobulbar abscessation) است که در دو گربه گزارش شده است.
• نقلقول از متن: “Two cats had unilateral panophthalmitis and retrobulbar abscessation.” همچنین برای مشاهده ظاهر سیتولوژی کبد گربه، به شکل ۷۷.۵ (Fig. 77.5) مراجعه کنید که التهاب چرکی و باسیلهای گرم-منفی خارجسلولی را نشان میدهد.

سوال ۷: پروتکل استاندارد درمان ملیوئیدوز در انسان چیست و در حیوانات چطور اجرا میشود؟

پاسخ: درمان در انسان بسیار طولانی (۱۲ تا ۲۰ هفته) و شامل دو فاز است:

• فاز تهاجمی (Intensive Phase): تجویز وریدی سفتازیدیم (Ceftazidime) یا مروپنم (Meropenem) (مروپنم در درگیری عصبی ترجیح دارد) به مدت حداقل ۱۰ تا ۱۴ روز (تا ۴-۶ هفته در موارد پیچیده).
• فاز ریشهکنی (Eradication Phase): تجویز خوراکی با دوز بالای تریمتوپریم-سولفامتوکسازول (TMP-SMX) به مدت ۳ تا ۶ ماه.

در حیوانات: تنها یک گزارش موفق در سگی از تایلند وجود دارد که با ۲ هفته مروپنم IV و سپس ۲۰ هفته TMP-SMX خوراکی درمان شد. این باکتری به بسیاری از آنتیبیوتیکها از جمله پنیسیلین، سفالوسپورینهای نسل اول و دوم، و آمینوگلیکوزیدها (به جز جنتامایسین در برخی منابع) مقاوم است.

سوال ۸: گلاندرز (Burkholderia mallei) چه تفاوت اساسی با ملیوئیدوز از نظر اپیدمیولوژی و زئونوز دارد؟

پاسخ: با وجود شباهت ریختشناسی، تفاوتهای حیاتی دارند:

• اپیدمیولوژی: بر خلاف B. pseudomallei که ساپروفیت خاک است، B. mallei هرگز از محیط جدا نشده و کاملاً به میزبان تکسمیان (سولیپدها: اسب، الاغ، قاطر) وابسته است. این باکتری حدود ۳.۵ میلیون سال پیش از طریق تکامل کاهنده (Reductive evolution) از B. pseudomallei مشتق شده است.
• زئونوز: گلاندرز به مراتب زئونوز خطرناکتری نسبت به ملیوئیدوز محسوب میشود و انتقال آن از طریق استنشاق، تماس با ترشحات یا مصرف گوشت آلوده (مثلاً در گربهسانان) صورت میگیرد.
• گستردگی: ملیوئیدوز در مناطق وسیع گرمسیری، اما گلاندرز امروزه محدود به برزیل، شمال آفریقا، عراق، پاکستان، هند، مغولستان، ترکیه و امارات است.
• نقلقول از متن: “Burkholderia mallei has never been isolated from the environment, instead being adapted to an equine host.” و “Glanders is considered to be more zoonotic than melioidosis.”

سوال ۹: چرا درمان حیوانات مبتلا به گلاندرز معمولاً توصیه نمیشود؟

پاسخ: به دو دلیل بسیار مهم:

1. ریسک بالای انتقال به انسان (Zoonotic risk): پرسنل آزمایشگاه، دامپزشکان و قصابان در معرض خطر شغلی بالایی هستند و اقدامات ایمنی سطح ۳ (BSL-3) توصیه میشود.
2. عفونت مزمن و بدون علامت (Subclinical infection): با وجود درمان آنتیبیوتیکی، احتمال باقی ماندن عفونت خاموش و دفع باکتری توسط حیوان وجود دارد. به همین دلیل، اتانازی حیوانات آلوده اغلب توصیه میشود و درمان مستندی برای سگ و گربه وجود ندارد.

سوال ۱۰: عفونت با Burkholderia cepacia complex چه گروه از حیوانات را درگیر میکند و چه ارتباطی با سیکلوسپورین دارد؟

پاسخ: این گروه (Bcc) ساپروفیتهای محیطی (خاک و آب) هستند که در پزشکی انسانی به دلیل ایجاد عفونت در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک (Cystic fibrosis) شهرت دارند. در دامپزشکی، این باکتری یک عفونت فرصتطلب مهم در سگهای تحت درمان با داروهای سرکوبکننده ایمنی (به ویژه سیکلوسپورین - Cyclosporine) محسوب میشود. علائم به صورت پیودرمای عمقی (Deep pyoderma) یا فورونکولوز (Furunculosis) با پاپولها، پلاکها و گرههای خونریزیدهنده در تنه و اندامها ظاهر میشود. درمان با فلوروکینولونها (مانند انروفلوکساسین)، داکسیسایکلین یا TMP-SMX و کاهش دوز سیکلوسپورین انجام میشود. نکته مهم: این باکتری به اکثر سفالوسپورینها مقاوم است (همانطور که در کیس مثال “Jojo” در انتهای فصل مشاهده میکنید).

سوال ۱۱: کروموباکتریوز (Chromobacterium violaceum) چه ویژگی منحصربهفردی در کشت دارد و چرا بسیار کشنده است؟

پاسخ: Chromobacterium violaceum یک باسیل گرم-منفی، هوازی-بیهوازی اختیاری و متحرک است که در خاک و آب مناطق گرمسیری زندگی میکند.

• ویژگی منحصربهفرد در کشت: تولید رنگدانه بنفش تیره به نام ویولاسئین (Violacein) که باعث میشود کلنیها روی آگار به رنگ بنفش-سیاه (Violet-black) دیده شوند (به شکل ۷۷.۷ (Fig. 77.7) مراجعه کنید). البته ممکن است برخی ایزولهها رنگدانه تولید نکنند که تشخیص را دشوار میکند.
• دلیل کشندگی: این باکتری باعث سپسیس فولمینانت (Fulminant sepsis)، فاسییت نکروزان (Necrotizing fasciitis) و ایجاد آبسه در ارگانهای داخلی (کبد، طحال و CNS) میشود. میزان مرگومیر در انسان حدود ۶۰٪ گزارش شده است.
• نکته ایمونولوژیک مهم: بیماری مزمن گرانولوماتوز (Chronic Granulomatous Disease - CGD) یک عامل مستعدکننده قوی برای این عفونت است، زیرا نوتروفیلها در این بیماری توانایی کشتن باکتری را ندارند.

📚 خلاصه جدولی برای افتراق سریع در آزمون:

نکته پایانی برای آزمون: حتماً کیس بالینی انتهای فصل (Jojo، سگ پودل با IMPA تحت درمان با سیکلوسپورین) را مطالعه کنید که به خوبی نشان میدهد چرا کشت و آنتیبیوگرام (C/S) در افتراق B. cepacia از سایر پیودرمها ضروری است، زیرا به سفپودوکسیم (Cefpodoxime) مقاوم بود اما به انروفلوکساسین پاسخ داد.

بازگشت به فهرست دانشنامه