مالاسزیا چیست و چند گونه (Species) مهم در دامپزشکی داریم؟
چرا برخی از قارچها در محیط کشت معمولی رشد نمیکنند؟ راز وابستگی به چربی (Lipid-dependence) چیست؟
پوست طبیعی سگ و گربه چند تا از این قارچ را دارد و چرا یکدفعه تبدیل به بیماری میشود؟
علائم بالینی مالاسزیا درماتیت در سگ و گربه چه تفاوتهایی با هم دارد؟
چگونه با اطمینان بالا این بیماری را تشخیص دهیم (روش طلایی چیست)؟
درمان استاندارد و خط اول چیست و اگر جواب نداد، باید به چه فکری کنیم؟
آیا این بیماری در حین معاینه، ریسکی برای خود ما یا صاحب حیوان دارد؟
مدیریت گامبهگام یک بیمار واقعی (کیس مثال) چگونه است؟
🧠 پاسخ به سوالات (شکافتن مطالب سنگین کتاب):
سوال ۱: مالاسزیا چیست و چند گونه (Species) مهم در دامپزشکی داریم؟
پاسخ:
مالاسزیا یک جنس از مخمرهای لیپوفیلیک (Lipophilic - یعنی چربیدوست) هستند که بهصورت غیرجنسی با جوانهزدن (Budding) تکثیر میشوند. در گذشته به این قارچها Pityrosporum میگفتند.
طبق جدیدترین طبقهبندی (که در جدول ۷۹.۱ کتاب است)، ۱۸ گونه از این قارچ شناسایی شده است. اما در دامپزشکی، تنها چند گونه اهمیت بالینی دارند:
در سگها: تقریباً همیشه مقصر اصلی مالاسزیا پاکیدرماتیس (Malassezia pachydermatis) است. جالب است بدانید این قارچ اولین بار در سال ۱۹۲۵ از پوست یک کرگدن هندی مبتلا به درماتیت جداشدنی (Exfoliative dermatitis) در باغ وحش فیلادلفیا جدا شد.
در گربهها: باز هم M. pachydermatis شایعترین است، اما گربهها ممکن است به سایر گونههای لیپید-وابسته (Lipid-dependent) مانند M. sympodialis، M. globosa و بهویژه در گوش گربهها M. nana نیز آلوده شوند.
نکته استنادی از متن (برای اینکه در آزمون استناد محکمی داشته باشید):“Malassezia pachydermatis has long been regarded as unique within the genus in that it can be cultivated routinely on Sabouraud’s dextrose agar without lipid supplementation… Malassezia nana is the most common strictly lipid-dependent Malassezia sp. isolated from cats’ ears.”
سوال ۲: چرا برخی از قارچها در محیط کشت معمولی رشد نمیکنند؟ راز وابستگی به چربی (Lipid-dependence) چیست؟
پاسخ:
این موضوع یکی از مبهمترین بخشهای فصل است اما با این توضیح ساده میشود:
تا قبل از سالهای اخیر، تصور میشد که M. pachydermatis تنها گونهای است که نیازی به چربی اضافه در محیط کشت ندارد (Non-lipid-dependent) و به همین دلیل روی محیط ساده سابورو دکستروز آگار (SDA) رشد میکند. اما با پیشرفت علم ژنتیک و توالییابی ژنوم (Genome sequencing) مشخص شد که همه ۱۴ گونهای که ژنوم آنها توالییابی شده، فاقد ژن سنتاز اسید چرب (Fatty acid synthase gene) هستند!
پس در حقیقت همه مالاسزیاها به چربی وابستهاند (Lipid-dependent)؛ اما M. pachydermatis یک استثنای متابولیکی دارد و توانایی فوقالعادهای در استفاده از چربیهای ناچیز موجود در پپتون (Peptone) محیط سابورو دارد و به همین دلیل در آزمایشگاههای معمولی رشد میکند. برای کشت گونههای دیگر گربهها، حتماً باید از محیطهای مکملشده با چربی مثل Modified Dixon’s agar استفاده کنید (به شکل ۷۹.۶ توجه کنید که دو نوع کلنی مالاسزیا روی آن دیده میشود).
سوال ۳: پوست طبیعی سگ و گربه چند تا از این قارچ را دارد و چرا یکدفعه تبدیل به بیماری میشود؟
پاسخ:
جالبه بدونید که در مطالعات میکروبیوم پوست سگ و گربه، مالاسزیا درصد بسیار ناچیزی از جمعیت قارچی پوست سالم را تشکیل میدهد و معمولاً قارچهای محیطی مثل آلترناریا (Alternaria) غالب هستند! در پوست سگهای سالم، تراکم مخمر بسیار پایین است. اما زمانی که تعادل پوست به هم میخورد، تعداد آنها ممکن است تا ۱۰۰۰۰ برابر افزایش یابد.
چه عواملی باعث این افزایش (Overgrowth) میشود؟
هر عاملی که رطوبت، چربی یا سیستم ایمنی پوست را تغییر دهد:
۱. بیماریهای آلرژیک (بهویژه درماتیت آتوپیک (Atopic Dermatitis) - مالاسزیا یکی از مهمترین فاکتورهای تشدیدکننده (Flare factor) آتوپی است).
۲. نقص در کراتینهسازی (مانند بیماری سگ باسن هاند).
۳. بیماریهای غدد درونریز (Endocrinopathies).
۴. چینهای پوستی (Skin folds).
۵. در گربهها: ویروسهای نقص ایمنی (FeLV/FIV) و نژادهای مستعد مانند Devon Rex و Sphynx که زمینه ژنتیکی برای درماتیت سبورئیک همراه با جمعیت بالای مالاسزیا دارند.
سوال ۴: علائم بالینی مالاسزیا درماتیت در سگ و گربه چه تفاوتهایی با هم دارد؟
پاسخ:
نکته کلیدی در پاسخ به این سوال این است که مالاسزیا یک پاتوژن فرصتطلب (Opportunistic) است و علائم آن همیشه با خارش (Pruritus) و بوی بد (Malodor) همراه است.
در سگ (تصاویر ۷۹.۲ و ۷۹.۳ را ببینید): مناطق گرم و مرطوب مانند زیربغل (Axilla)، کشاله ران (Groin)، چینهای لب، پوست بین انگشتان (Interdigital) و مجرای گوش (Ear canal) درگیر میشوند. ضایعات بهصورت قرمزی (Erythema)، ترشحات چرب و قهوهای (Greasy exudate)، ریزش مو، ضخیمشدن پوست (Lichenification) و تیرگی پوست (Hyperpigmentation) دیده میشود. نکته مهم: اگر سگی خارش شدید صورت دارد و فکر میکنید بیماری عصبی دارد، حتماً بیشرشد مالاسزیا در چینهای لب یا پوزه را بررسی کنید!
در گربه (تصاویر ۷۹.۴ و ۷۹.۵ را ببینید): نسبت به سگها شیوع کمتری دارد. شایعترین شکل، اوتیت خارجی سرومنوس (Ceruminous otitis externa) است. در نژادهای مستعد (Devon Rex)، ترشحات چسبنده و قهوهای در اطراف چنگالها (Claw folds) و پوست زیربغل دیده میشود که با خارش همراه است.
سوال ۵: چگونه با اطمینان بالا این بیماری را تشخیص دهیم (روش طلایی چیست)؟
پاسخ:
تشخیص قطعی بر اساس سه رکن است: علائم بالینی + مشاهده تعداد بالای مخمر + پاسخ به درمان ضدقارچی. اما روش تشخیصی انتخابی و طلایی در کلینیک، سیتولوژی با نوار چسب (Tape-strip cytology) است (به شکل ۷۹.۱ دقت کنید).
چرا نوار چسب بهتر از Impression smear است؟ چون میتوانید از نواحی خشک یا چرب بهراحتی نمونه بگیرید و سلولهای شاخی (Stratum corneum) را به همراه مخمرها بردارید. نوار را با رنگ رایت (Wright stain) رنگآمیزی کرده و زیر میکروسکوپ با بزرگنمایی ۱۰۰۰x (عدسی روغنی) بررسی میکنید. مخمرها بهصورت بادامزمینی (Peanut-shaped) با جوانههای قطبی (Monopolar budding) دیده میشوند.
تعداد مخمر چند تا باید باشد تا بیماری تلقی شود؟ کتاب تأکید میکند که بهتنهایی به عدد اکتفا نکنید، چون سگهای سالم也可能 مخمر داشته باشند. اما قانون سرانگشتی این است: اگر در یک میدان میکروسکوپی با بزرگنمایی ۱۰۰۰x، حداقل ۱ تا ۲ مخمر بهراحتی دیدید و حیوان علائم بالینی دارد، درمان را شروع کنید.
آیا بیوپسی (Skin biopsy) مفید است؟ (شکل ۷۹.۷ و ۷۹.۸):خیر، بیوپسی حساسیت پایینی (Low sensitivity) نسبت به سیتولوژی دارد، چون لایه شاخی در حین پردازش بافت معمولاً از بین میرود و مخمرها دیده نمیشوند. پس وقت و هزینه خود را برای پاتولوژی هدر ندهید، سیتولوژی را یاد بگیرید!
نکته استنادی از متن:“biopsy has a low sensitivity for yeast detection when compared with cytologic examination. Treatment should be recommended whenever the yeast is readily identified in cytologic specimens obtained from consistent lesions.”
سوال ۶: درمان استاندارد و خط اول چیست و اگر جواب نداد، باید به چه فکری کنیم؟
پاسخ:
درمان به دو دسته موضعی (Topical) و سیستمیک (Systemic) تقسیم میشود. به جدول ۷۹.۲ کتاب دقت کنید.
درمان موضعی (خط اول در سگها): چون قارچ در لایه شاخی (Stratum corneum) زندگی میکند، شامپو درمانی بسیار مؤثر است. استاندارد طلایی: شامپوی حاوی ۲٪ میکونازول (Miconazole) + ۲٪ کلرهگزیدین (Chlorhexidine)، هر ۳ روز یکبار (هفتهای دو بار) بهمدت ۳ هفته. شامپوی ۳٪ کلرهگزیدین تنها نیز بهتنهایی اثری مشابه دارد. استفاده از دستمالمرطوب (Wipes) حاوی کلرهگزیدین برای نواحی چیندار نیز در مطالعات کوچک مؤثر بوده است.
درمان سیستمیک (در موارد شدید یا شکست موضعی):ایتراکونازول (Itraconazole) داروی انتخابی است. دوز: ۵ میلیگرم به ازای هر کیلوگرم وزن، خوراکی، یکبار در روز. برای کاهش عوارض کبدی، میتوان از روش پالس تراپی (Pulse therapy) استفاده کرد: ۲ روز متوالی در هفته یا در گربهها ۱ هفته مصرف و ۱ هفته قطع (برای ۲۱ روز کلی).
کتوکونازول (Ketoconazole) نیز مؤثر است (۱۰mg/kg) اما به دلیل عوارض کبدی، استفاده از آن در اروپا محدود شده و ایتراکونازول ارجح است. تربینافین (Terbinafine) و فلوکونازول (Fluconazole) شواهد بالینی کافی برای این بیماری را ندارند.
اگر درمان جواب نداد، به مقاومت دارویی (Antifungal Resistance) شک کنید!
در سالهای اخیر، سویههای مقاوم به چندین آزول (Multi-azole-resistant) از M. pachydermatis در سگهای ژاپن و ایتالیا جدا شده است. این مقاومت یا بهخاطر Overexpression ژنهای پروتئین انتقالدهنده ABC است و یا جهش در ژن ERG11. در این موارد، MIC (حداقل غلظت مهارکنندگی) دارو بالای ۳۲ گزارش شده است.
سوال ۷: آیا این بیماری در حین معاینه، ریسکی برای خود ما یا صاحب حیوان دارد؟ (بهداشت عمومی)
پاسخ:
بله، اما جای نگرانی ندارد؛ فقط باید اصول بهداشتی را رعایت کنید.
M. pachydermatis بهندرت باعث بیماری در انسانهای سالم میشود، اما یک پاتوژن فرصتطلب برای نوزادان نارس (Premature neonates) در بخش مراقبتهای ویژه (NICU) است. این نوزادان معمولاً سوند (Catheter) دارند و تغذیه وریدی با امولسیونهای چربی دریافت میکنند که بستر رشد قارچ را فراهم میکند. شیوع بیماری در نوزادان معمولاً از طریق دستان پرسنل بیمارستان منتقل شده و منشأ آن میتواند سگهای خانگی باشند. بنابراین به دانشجویان و همکاران تأکید میشود که شستوشوی دست (Hand washing) در کنترل عفونتهای بیمارستانی نقشی حیاتی دارد.
سوال ۸: مدیریت گامبهگام یک بیمار واقعی (کیس مثال) چگونه است؟ (برگرفته از کیس “باسیلی”)
پاسخ:
بیایید کیس “باسیلی” (نر اخته نژاد وست هایلند وایت تریر ۴ ساله) را مدیریت کنیم تا همه مطالب جمعبندی شود:
تاریخچه: از ۱۲ ماهگی خارش شدید پاها، قرمزی گردن و گوش، که با استروئید کنترل میشد اما اخیراً استروئید جواب نداده و بوی بد و قرمزی شدید پیدا کرده است.
تشخیص افتراقی: حتماً بین آتوپی (Atopy)، حساسیت غذایی (Food allergy) و گال (Scabies) تمایز قائل شوید. در این کیس، با توجه به سن شروع زیر ۳ سال، درگیری پنجهها و گوشها و عدم درگیری ناحیه کمری (Dorsolumbar)، به شدت به آتوپی شک میکنیم.
تستهای تشخیصی: نمونهگیری با نوارچسب از گردن و بین انگشتان. مشاهده تعداد زیادی مخمر بادامزمینی (تصویر ۷۹.۱) به همراه تعداد کمی کوکسی (باکتری گرممثبت).
درمان: شامپوی میکونازول/کلرهگزیدین هر ۳ روز یکبار بهمدت ۴ هفته + قطره گوش میکونازول/پردنیزولون. آنتیبیوتیک خوراکی (سفالکسین) بهدلیل عدم وجود شواهد سیتولوژیکی از پیودرما، قطع میشود.
پاسخ به درمان: بعد از ۴ هفته، خارش و بوی بد کاملاً برطرف میشود و در سیتولوژی مجدد، فقط تعداد کمی مخمر دیده میشود. استفاده هفتگی از شامپو برای پیشگیری از عود کافی است.
نتیجهگیری نهایی کیس: مالاسزیا بهعنوان یک عامل تشدیدکننده (Flare) در یک سگ آتوپیک، سبب از کنترل خارج شدن بیماری شده بود و با درمان موضعی ضدقارچی، بدون نیاز به افزایش دوز استروئید، بیماری مجدداً تحت کنترل درآمد.