پاسخ: متأسفانه هر بار که از یک آنتیمیکروبیال (AMDs) استفاده میکنیم، یک فشار انتخابی (Selective Pressure) روی جمعیت باکتریایی اعمال میکنیم. یعنی باکتریهای حساس میمیرند، اما باکتریهای مقاوم که به طور طبیعی در جمعیت وجود دارند، زنده میمانند و تکثیر مییابند (بقای اصلح). این مقاومت فقط در باکتری عامل بیماری نیست؛ بلکه باکتریهای همزیست (Commensal) طبیعی بدن حیوان را نیز شامل میشود.
پاسخ: - آنتیبیوتیک (Antibiotic): یک ماده طبیعی است که توسط میکروارگانیسمها (مثل قارچها) تولید میشود تا رشد سایر میکروبها را متوقف کند (مانند پنیسیلین). - آنتیمیکروبیال (Antimicrobial): یک اصطلاح عامتر است و به هر ترکیب طبیعی یا سنتزی که رشد میکروبها را مهار کند، گفته میشود. - آنتیباکتریال (Antibacterial): فقط مختص مهار رشد باکتریها است. - توصیه: در متون استاندارد (مثل CLSI)، ترجیح با واژه آنتیمیکروبیال (AMD) است. (به BOX 8.1 مراجعه کنید).
پاسخ: تب و لکوسیتوز به تنهایی نشانه عفونت باکتریایی نیستند (بیماریهای ایمنیمیزان در سگها و ویروسها در گربهها شایع است). مراحل طلایی عبارتند از: 1. تأیید عفونت: با سیتولوژی یا هیستوپاتولوژی (مثلاً دیدن کوکسی در پوست به معنای استافیلوکوکوس سوداینترمدیوس است و دیدن باسیل در گوش، احتمال سودوموناس را مطرح میکند). 2. کشت و آنتیبیوگرام (Culture & Susceptibility): تا جای ممکن قبل از شروع دارو، نمونه بگیرید. 3. دِاِسکلیشن (De-escalation): اگر عفونت تهدیدکننده حیات است و فرصت ندارید، قویترین داروی طیفوسیع (مثل فلوروکینولون یا آمینوگلیکوزید) را شروع کنید، اما به محض رسیدن جواب کشت، طیف دارو را محدود و اختصاصی کنید (اصطلاحاً آنتیمیکروبیال تایماوت (Antimicrobial Time-out) در ۴۸ تا ۷۲ ساعت اول). - نقل قول از متن اصلی: “In animals with life-threatening infections… the practice of ‘de-escalation’ … is employed. This is the practice of initially selecting a highly active agent… then once the infectious agent has been identified, the drug spectrum should be changed or narrowed…”
پاسخ: داروها با حمله به ۵ جایگاه اصلی، باکتری را از پا درمیآورند: - مهار سنتز دیواره سلولی: بتا-لاکتامها (پنیسیلین، سفالکسین) و گلیکوپپتیدها (وانکومایسین). - اختلال در غشاء سیتوپلاسمی: پلیمیکسینها (کولیستین) و آمینوگلیکوزیدها (جنتامایسین). - مهار سنتز پروتئین: تتراسایکلینها (داکسیسایکلین)، ماکرولیدها (اریترومایسین) و لینکوزامیدها (کلیندامایسین). - مهار همانندسازی DNA: فلوروکینولونها (انروفلوکساسین) با مهار آنزیم ژیراز. - مهار متابولیسم اسید فولیک: ترکیبات تریمتوپریم-سولفونامید.
پاسخ: این تفاوت در گذشته پررنگ بود، اما امروزه کمرنگ شده است. بسیاری از داروها در غلظتهای پایین (مثلاً ( 1 \times \mathrm{MIC} )) استاتیک و در غلظتهای بالا (( 4 \times \mathrm{MIC} )) کُش هستند. - نکته طلایی از متن: در مطالعات بالینی انسانی، هیچ مدرکی مبنی بر برتری داروهای باکتریکُش بر باکتریاستاتیک وجود ندارد. بلکه بهتر است داروها را بر اساس ویژگی فارماکودینامیک (وابسته به زمان یا غلظت) دستهبندی کنیم. - نقل قول از متن اصلی: “In reality, there are no examples where a bactericidal agent is preferred over a bacteriostatic agent based on available evidence and extensive evaluation from human clinical studies.”
پاسخ: PK به این معناست که دارو در بدن چه میکند و PD به این معناست که دارو روی باکتری چه اثری میگذارد. این دو، نحوه دوزدهی را مشخص میکنند:
پاسخ: - خط اول (First-line): مصرف تجربی (قبل از جواب کشت) مجاز است. مثل آموکسیسیلین، آموکسیسیلین-کلاوولانات، سفالکسین، داکسیسایکلین و تریمتوپریم-سولفونامیدها. - خط دوم (Second-line): باید بر اساس جواب کشت تجویز شوند. مثل آمیكاسين، پیپراسیلین-تازوباکتام و نسل سوم سفالوسپورینها. فلوروکینولونها معمولاً خط دوم محسوب میشوند، مگر در عفونتهای شدید گرم-منفی که خط اول تجربی هستند. - خط سوم (Third-line): مثل وانکومایسین، لینزولید، ریفامپین و کارباپنمها (مروپنم). مصرف اینها اکیداً ممنوع است مگر اینکه شرایط جعبه (BOX 8.2) فراهم باشد: ۱) عفونت مستند باشد، ۲) تهدیدکننده حیات باشد، ۳) به گزینههای خط اول و دوم مقاومت داشته باشد، ۴) قابل درمان باشد، ۵) مدت درمان تا حد امکان کوتاه باشد.
پاسخ: نفوذپذیری دارو در بافتها بسیار مهم است: - داروهای لیپوفیل (چربیدوست): مانند کلرامفنیکل، ریفامپین، فلوروکینولونها و تتراسایکلینها به راحتی از سد خونی-مغزی، پروستات و غشای آلوئولار عبور میکنند. - داروهای آبدوست (هیدروفیل): مانند پنیسیلینها و آمینوگلیکوزیدها از این موانع عبور نمیکنند (مگر با دوزهای بسیار بالا). اما در ادرار و صفرا به غلظت بالایی میرسند، پس برای عفونتهای ادراری و صفراوی عالی هستند. - نقل قول از متن اصلی: “Lipid-soluble drugs such as chloramphenicol, rifampin, fluoroquinolones, tetracyclines, and trimethoprim are most adept at crossing membranes, including the blood-brain, alveolar, and prostatic barriers.”
پاسخ: - سن: تتراسایکلینها در حیوانات جوان باعث تغییر رنگ دندانها میشوند. فلوروکینولونها در تولههای ۷ تا ۲۸ هفته باعث آسیب غضروف میشوند. - گونه: سگها بیشترین حساسیت را به عوارض سولفونامیدها (خشکی چشم - KCS و عوارض پوستی) دارند. گربهها به دوز بالای انروفلوکساسین (بیش از ۵ میلیگرم/کیلوگرم) دچار دژنراسیون حاد شبکیه میشوند و قرص داکسیسایکلین و کلیندامایسین در آنها باعث زخم مری میشود (حتماً با آب یا غذا بدهید). - بارداری: پنیسیلینها، سفالوسپورینها و آمینوگلیکوزیدها نسبتاً ایمن هستند. اما آزولها، گریزئوفولوین و تریمتوپریم-سولفونامید در بارداری ممنوع هستند. - کلیه و کبد: داروهای وابسته به کلیه (فلوروکینولونها، آمینوگلیکوزیدها) در بیماران کلیوی باید با احتیاط و دوز تعدیلشده تجویز شوند.
پاسخ: - موضعی (Topical): بهترین گزینه برای عفونت پوست، چشم و گوش است (غلظت بالا در محل و کمترین عوارض سیستمی). - وریدی (IV): برای موارد اورژانسی (عفونت تهدیدکننده حیات) و داروهایی که جذب خوراکی ضعیفی دارند، مثل آمینوگلیکوزیدها، وانکومایسین، پنیسیلین G و مروپنم. - خوراکی (Oral): در حیوانات پایدار توصیه میشود. فراموش نکنید که جذب فلوروکینولونها در سگ و گربه عالی است، ولی جذب بتا-لاکتامها پایین و متغیر است. - نکته کلیدی: توصیه میشود هر چه زودتر بیمار را از وریدی به خوراکی (IV to PO switch) تبدیل کنیم تا مدت بستری و هزینه کم شود.
پاسخ: مقاومت یا ذاتی (Intrinsic) است یا اکتسابی (Acquired). مقاومت ذاتی مثل مقاومت انتروکوکها به سفالوسپورینها یا مقاومت مایکوپلاسما به پنیسیلین (به دلیل نداشتن دیواره) است. اما مقاومت اکتسابی از طریق جهش یا انتقال افقی ژن (پلاسمیدها و ترانسپوزونها) رخ میدهد. مهمترین مکانیسمهای سلولی آن عبارتند از:
پاسخ: ترکیب داروها ممکن است اثرات افزایشی (Additive)، همافزایی (Synergistic) یا تضاد (Antagonistic) داشته باشد. استفاده بیرویه از ترکیب نه تنها مقاومت را کاهش نمیدهد، بلکه هزینه و عوارض را بالا میبرد. موارد مجاز برای ترکیب:
پاسخ: مصرف پیشگیرانه به طور کلی نامطلوب است، مگر در موارد معدود و کاملاً مشخص: - جراحی: فقط در حین عمل (Perioperative) برای جراحیهای آلوده یا ارتوپدی، و حداکثر تا ۲۴ ساعت پس از عمل. - گازگرفتگی عمیق. - نوتروپنی شیمی درمانی: وقتی نوتروفیلها به زیر ۱۰۰۰ در میکرولیتر میرسند، به مدت ۳ تا ۷ روز. - موارد ممنوع اکید: جراحیهای تمیز، جراحیهای روتین انتخابی، دندانپزشکی (بدون آبسه) و گذاشتن کاتتر ادراری. - نقل قول از متن اصلی: “Use of prophylactic antimicrobials for clean surgeries, routine elective surgery, dental procedures (in the absence of abscessation), and following placement of urinary catheters is strongly discouraged.”
نکته نهایی برای آزمون: همیشه به یاد داشته باشید که مدت درمان را تا جایی که ممکن است کوتاه کنید (“as short as possible”). هدف، درمان بالینی است، نه ریشهکنی مطلق میکروب.