بخش ۸۰: بلاستومایکوزیس

1. بلاستومایکوزیس دقیقاً چیست و چه قارچ‌هایی عامل آن هستند؟
2. چه حیواناتی بیشتر به این بیماری مبتلا می‌شوند و چه نژادها/سن‌هایی مستعدترند؟
3. توزیع جغرافیایی بیماری در کجاست و چه عواملی خطر ابتلا را افزایش می‌دهد؟
4. راه اصلی انتقال چیست و چه نکته‌ای درباره‌ی انتقال از حیوان به انسان وجود دارد؟
5. پاتوژنز و چرخه‌ی زندگی قارچ در بدن میزبان چگونه است؟
6. علائم بالینی و یافته‌های معاینه در سگ و گربه چیست؟
7. برای تشخیص قطعی از چه روش‌هایی استفاده می‌شود و هر کدام چه حساسیت و ویژگی‌ای دارند؟
8. درمان دارویی استاندارد کدام است و چه مدت باید ادامه یابد؟
9. پیش‌آگهی بیماری و عوامل مؤثر بر بقا کدامند؟
10. آیا واکسن یا روش پیشگیری مؤثری وجود دارد؟
11. خطرات بهداشت عمومی و انتقال به انسان چگونه است؟

پاسخ به سوالات

۱. بلاستومایکوزیس چیست و چه قارچ‌هایی ایجادش می‌کنند؟

پاسخ:
بلاستومایکوزیس یک بیماری ریوی یا منتشر (disseminated) است که توسط قارچ‌های دوشکلی (dimorphic fungi) از جنس Blastomyces ایجاد می‌شود. «دوشکلی» یعنی این قارچ‌ها در محیط (خاک، دمای پایین) به صورت کپکی (مَیسیلیوم) با تولید اسپور (کونیدی) زندگی می‌کنند، اما درون بدن میزبان (دمای ۳۷ درجه) به شکل مخمر (yeast) با دیواره‌ی ضخیم و دوکاسپه (double-contoured) تبدیل می‌شوند.

گونه‌های اصلی ایجادکننده‌ی بیماری در آمریکای شمالی:
- Blastomyces dermatitidis و Blastomyces gilchristii (از نظر ظاهری یکسان، اما با روش‌های ژنتیکی قابل تفکیک هستند).
- Blastomyces helicus که به تازگی در غرب کانادا و بخش‌هایی از آمریکا در انسان، سگ و گربه شناسایی شده است.
- گونه‌های دیگر مانند Blastomyces percursus و Blastomyces emzantsi در آفریقا و خارج از آمریکای شمالی بیماری‌زایی دارند.

نقل از متن اصلی:
“Blastomycosis is a pulmonary or disseminated disease that is primarily caused by the dimorphic fungi Blastomyces dermatitidis and Blastomyces gilchristii… Blastomyces helicus was more recently recognized in dogs and cats from western Canada and the United States.”

۲. کدام حیوانات مبتلا می‌شوند؟ (میزبان‌ها)

پاسخ:
- سگ و انسان بیشترین حساسیت را دارند.
- گربه به ندرت مبتلا می‌شود، اما موارد متعددی گزارش شده است.
- سایر پستانداران: اسب، فرت، شیر دریایی، لمور، میمون رزوس، گرگ، روباه، خرس سیاه، و گربه‌سانان غیراهلی مانند ببر، یوزپلنگ و پلنگ برفی.

استعداد نژادی و سنی در سگ:
- سگ‌های جوان بالغ (۲ تا ۴ سال، و سپس ۴ تا ۶ سال) بیشتر درگیر می‌شوند.
- نژادهای بزرگ‌جثه (>۱۵ کیلوگرم) مانند کونهوند، پوینتر، وایمارانر، لابرادور رتریور، گلدن رتریور و دوبرمن پینچر بیش‌تر دیده می‌شوند.
- در سگ‌های نر کمی استعداد بیشتر دیده شده ولی در برخی مطالعات تأیید نشده است.
- در گربه، استعداد نژادی، سنی یا جنسی خاصی شناخته نشده است.

نقل از متن:
“Young adult, large-breed (>15 kg) dogs are predisposed, and a slight male predisposition has been identified in some studies… Overrepresented breeds include coonhounds, pointers, Weimaraners, Labrador retrievers, golden retrievers, and Doberman pinschers.”

۳. توزیع جغرافیایی و عوامل خطر محیطی

پاسخ:
بلاستومایکوزیس عمدتاً در آمریکای شمالی شایع است، اما مواردی از آفریقا، خاورمیانه، هند، اروپا و آمریکای مرکزی نیز گزارش شده است.

نقاط بومی در آمریکای شمالی (به تصویر ۸۰.۱ مراجعه کنید):
- دره‌های رودخانه‌های میسیسیپی، میزوری و اوهایو
- ایالت‌های میانی-آتلانتیک و شمال‌شرقی آمریکا
- استان‌های کانادا در حاشیه‌ی دریاچه‌های بزرگ (کبک، مانیتوبا، انتاریو) و ساسکاچوان

عوامل خطر محیطی:
- زندگی در فاصله‌ی کمتر از ۴۰۰ متری یک منبع آبی (رودخانه، دریاچه) – در ویسکانسین ۹۵٪ سگ‌های مبتلا در این فاصله زندگی می‌کردند.
- خاک‌های شنی، مرطوب و غنی از مواد آلی (گیاهان پوسیده، فضولات حیوانات).
- فعالیت‌های حفاری یا جابجایی خاک (خطر استنشاق کونیدی‌های عمق خاک).
- بارندگی یا شبنم سنگین باعث آزادسازی اسپورها می‌شود.
- در سگ‌های کاملاً آپارتمانی نیز بیماری دیده شده است (نیاز به خارج از خانه نیست).

نقل از متن:
“Living near a waterway is a risk factor for blastomycosis. In Wisconsin studies, 95% of dogs with blastomycosis lived within 400 m of a body of water… Residence less than 400 m from a body of water increased the risk of blastomycosis by a factor of 10 in one study from Louisiana.”

۴. راه انتقال و آیا سگ به انسان سرایت می‌کند؟

پاسخ:
راه اصلی استنشاق کونیدی (conidia = اسپورهای عفونی) از محیط است. اسپورها وارد راه‌های هوایی انتهایی شده و در ریه به شکل مخمر درمی‌آیند و عفونت اولیه را ایجاد می‌کنند. در موارد نادر، تلقیح مستقیم از طریق زخم (گازگرفتگی یا فرو رفتن جسم آلوده) ممکن است، اما بیشتر ضایعات پوستی در سگ نشانه‌ی بیماری منتشر است، نه تلقیح موضعی.

انتقال حیوان به انسان:
- انتقال مستقیم از سگ یا گربه به انسان معمولاً رخ نمی‌دهد، چون هر دو از محیط آلوده اسپور را استنشاق می‌کنند.
- موارد نادر انتقال از طریق گازگرفتگی یا آسیب با سوزن/بیوپسی در پرسنل دامپزشکی گزارش شده است.
- سگ‌ها به عنوان نشانگر (sentinel) برای قرار گرفتن انسان در معرض قارچ در نظر گرفته می‌شوند (یعنی اگر سگی بیمار شود، هشداردهنده‌ی خطر برای انسان‌های همان منطقه است).

نقل از متن:
“Blastomyces dermatitidis, B. gilchristii, and Blastomyces helicus cause disease in humans, but direct transmission from animals to humans does not typically occur. There have been rare cases of transmission of infection after direct inoculation through bite wounds. Dogs are considered a sentinel for human exposure.”

۵. پاتوژنز و چرخه‌ی زندگی قارچ (تصویر ۸۰.۲)

پاسخ:
۱. محیط: قارچ به شکل کپکی با تولید کونیدی (۲ تا ۱۰ میکرومتر) در خاک مرطوب و غنی از مواد آلی رشد می‌کند.
۲. استنشاق: کونیدی‌ها توسط میزبان استنشاق شده و به آلوئول‌ها می‌رسند.
۳. تبدیل به مخمر: در دمای بدن (۳۷ درجه)، کونیدی به مخمر با دیواره‌ی ضخیم و دوکاسپه (۵ تا ۲۰ میکرومتر) تبدیل شده و به‌صورت غیرجنسی (جوانه‌زنی با قاعده‌ی پهن broad-based budding) تکثیر می‌شود.
۴. عوامل ویرولانس: پروتئین سطحی BAD-1 (چسبندگی به ماکروفاژها و مهار پاسخ ایمنی)، α-1,3-گلوکان و ملانین (کاهش حساسیت به آمفوتریسین B) نقش دارند.
۵. انتشار: از ریه از طریق خون و لنف به پوست، چشم، استخوان، غدد لنفاوی، دستگاه تناسلی (پروستات، بیضه) و سیستم عصبی مرکزی (CNS) منتشر می‌شود.
۶. نکته: بسیاری از سگ‌ها پس از مواجهه‌ی طبیعی، عفونت خفیف ریوی را بدون درمان برطرف می‌کنند (بهبود خودبه‌خودی). اما سگ‌هایی که علائم بالینی دارند تقریباً همیشه بیماری منتشر دارند و نیاز به درمان تهاجمی دارند.

نقل از متن:
“Once within the host, the conidia transform into yeasts that can resist destruction by neutrophils. The yeasts trigger a pyogranulomatous inflammatory response. Important virulence factors include a cell surface glycoprotein known as BAD-1… and other cell wall components such as α-1,3-glucan and possibly melanin.”

۶. علائم بالینی و یافته‌های معاینه (جدول ۸۰.۱، تصاویر ۸۰.۳ تا ۸۰.۶)

پاسخ:
علائم عمومی (ناآشکار): بی‌حالی، ضعف، تب (معمولاً ۳۹.۴ تا ۴۰ درجه، گاهی بالای ۴۱.۱)، بی‌اشتهایی، کاهش وزن.

علائم شایع (۲۰ تا ۵۰٪ سگ‌ها):
- تنفسی: سرفه، تنفس سریع (تاکی‌پنه)، دشواری تنفس، صداهای غیرطبیعی ریه.
- پوستی: ندول‌ها یا زخم‌های پوستی (تصاویر ۸۰.۳ و ۸۰.۴) – معمولاً روی تنه، اندام‌ها، انگشتان، پوزه، زبان، لثه.
- چشمی: کوریورتینیت (chorioretinitis) با جداشدگی شبکیه (تصویر ۸۰.۵)، یووئیت (uveitis)، گلوکوم، کوری، فتوفوبی.
- استخوانی-مفصلی: لنگش، تورم استخوان‌های بلند، گرمی و درد مفاصل.
- عصبی (کمتر از ۵٪): تشنج، آتاکسی، فلج چهاراندام، نیستاگموس، کاهش رفلکس‌ها.
- غدد لنفاوی: بزرگ‌شدن محیطی.
- دستگاه ادراری-تناسلی: بزرگ‌شدن پروستات، تورم بیضه، هماچوری.

در گربه علائم مشابه است: تب، لاغری، لنفادنوپاتی، علائم تنفسی، ضایعات پوستی ندولار یا زخمی (تصویر ۸۰.۶) و تظاهرات چشمی و عصبی.

نقل از متن (جدول ۸۰.۱):
“Physical examination findings in 115 dogs with blastomycosis: Fever 62%, Lymphadenopathy 56%, Harsh lung sounds 50%, Skin lesions 49%, Chorioretinitis 43%, Anterior uveitis 42%, Cough 32%, Emaciation 25%, Retinal detachment 23%, Glaucoma 16%, Tachypnea 16%, Neurologic signs 6%.”

۷. تشخیص (جدول ۸۰.۲، تصاویر ۸۰.۹ و ۸۰.۱۰)

پاسخ:
تشخیص بر اساس علائم و سابقه‌ی سکونت در منطقه‌ی بومی مطرح می‌شود و با روش‌های زیر تأیید می‌گردد:

الف) سیتولوژی (Cytology):
- نمونه‌برداری با سوزن از ضایعات پوستی، غدد لنفاوی، لاواژ تراشه (transtracheal wash)، یا مایعات بدن (CSF، مایع مفصلی).
- مشاهده‌ی مخمرهای بیضی شکل با دیواره‌ی ضخیم و جوانه‌زنی با قاعده‌ی پهن (تصویر ۸۰.۹) – حساسیت لاواژ تراشه حدود ۷۰ تا ۷۶٪ و FNA ریه حدود ۸۱٪.
- توجه: B. helicus مخمرهای کوچک‌تری دارد (۲.۵ تا ۶.۵ میکرومتر) و ممکن است با کاندیدا یا هیستوپلاسما اشتباه شود.

ب) کشت قارچی (Fungal culture):
- حساس و اختصاصی، ولی به کندی رشد می‌کند (۱ تا ۳ هفته، گاهی تا ۵ هفته) و برای پرسنل آزمایشگاه خطرناک است (رشد به شکل کپکی). توصیه نمی‌شود مگر ضرورت.

ج) سرولوژی آنتی‌بادی:
- روش قدیمی AGID (آگار ژل ایمونودیفیوژن) حساسیت پایین دارد (۱۷ تا ۹۱٪) و توصیه نمی‌شود.
- روش جدیدتر EIA برای آنتی‌بادی علیه آنتی‌ژن نوترکیب rBAD-1 حساسیت ۹۵٪ و ویژگی ۹۵٪ در سگ‌های سالم دارد، ولی در مناطق بومی ممکن است مثبت کاذب ناشی از مواجهه‌ی قبلی داشته باشد.

د) آزمون آنتی‌ژن (Antigen EIA – MiraVista Diagnostics):
- ادرار بهترین نمونه است با حساسیت حدود ۹۳.۵٪ و ویژگی ۹۵ تا ۱۰۰٪.
- در سرم حساسیت حدود ۸۷٪.
- مشکل: با هیستوپلاسموزیس واکنش متقاطع دارد (۹۶٪ موارد هیستوپلاسموزیس مثبت می‌شوند). بنابراین مثبت شدن به معنای قطعی بلاستومایکوزیس نیست، بلکه نشان‌دهنده‌ی عفونت قارچی سیستمیک است.
- برای پایش درمان نیز کاربرد دارد (کاهش تیتر آنتی‌ژن با پاسخ به درمان).

هـ) PCR و هیستوپاتولوژی:
- PCR بر اساس DNA در نمونه‌های بالینی، هنوز در دامپزشکی رایج نشده است.
- هیستوپاتولوژی (بیوپسی) با رنگ‌های اختصاصی (نقره، PAS) حساس است، اما ممکن است مخمرها در برخی ضایعات دیده نشوند.

نقل از متن (جدول ۸۰.۲):
“Antigen assay (ELISA) urine, serum – Highly sensitive (>90%) when urine is used… False positives are extremely rare in dogs that lack fungal disease, but cross-reactivity with other fungal pathogens may occur (especially Histoplasma).”

۸. درمان دارویی (جدول ۸۰.۳)

پاسخ:
داروی خط اول:
- ایتراکونازول (Itraconazole) با دوز ۵ میلی‌گرم/کیلوگرم خوراکی هر ۲۴ ساعت.
- در موارد درگیری چشمی (بخش خلفی) گاهی دوز ۵ میلی‌گرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت (۱۰ میلی‌گرم/کیلوگرم در روز) توصیه می‌شود.
- مهم: از فرم کامپاند (ترکیب‌شده توسط داروساز) استفاده نشود چون جذب بسیار پایینی دارد. از محصول اصلی (innovator) استفاده شود.
- مدت درمان حداقل ۳ تا ۶ ماه، و در برخی موارد تا بیش از ۱ سال، تا زمانی که علائم و یافته‌های رادیوگرافیک بهبود یابند و دو آزمون آنتی‌ژن ادرار با فاصله‌ی حداقل ۴ هفته منفی شوند.

درمان جایگزین (موارد شدید، درگیری CNS، عدم پاسخ به آزول):
- آمفوتریسین B (AMB) به شکل دئوکسی کولات یا کمپلکس لیپیدی:
- دوز در سگ: ۱ میلی‌گرم/کیلوگرم وریدی سه بار در هفته (کمپلکس لیپیدی) یا ۰.۵ میلی‌گرم/کیلوگرم (دئوکسی کولات).
- در گربه: ۰.۲۵ میلی‌گرم/کیلوگرم.
- تجمعی حداکثر ۱۲ میلی‌گرم/کیلوگرم (کمپلکس لیپیدی) یا ۴-۶ میلی‌گرم/کیلوگرم (دئوکسی کولات) و سپس ادامه با ایتراکونازول.
- وریکونازول (Voriconazole) برای موارد CNS یا چشمی (نفوذ بهتر) در انسان استفاده می‌شود، ولی در دامپزشکی مطالعات کافی ندارد.

مراقبت‌های حمایتی:
- در ۲۳٪ سگ‌ها، طی هفته‌ی اول درمان، علائم ریوی بدتر می‌شود (واکنش التهابی به مخمرهای کشته‌شده) – در این موارد دگزامتازون (۰.۲۵-۰.۵ میلی‌گرم/کیلوگرم وریدی به مدت ۲-۳ روز) تجویز می‌شود.
- اکسیژن‌درمانی، نبولایزیشن، کوپاژ، مایعات وریدی، و در موارد نارسایی تنفسی شدید، ونتیلاسیون مکانیکی (که معمولاً موفقیت‌آمیز نیست).

نقل از متن:
“Seventy-four percent of dogs treated with 5 mg/kg q24h of itraconazole responded to treatment… The severity of lung pathology increased in the initial week of treatment in 23% of dogs… Dexamethasone (0.25 to 0.5 mg/kg IV, for 2 to 3 days) can be given to dogs that develop life-threatening respiratory disease after starting antifungal drug treatment.”

۹. پیش‌آگهی و عوامل مؤثر بر بقا

پاسخ:
- میزان بهبودی کلی با درمان حدود ۵۰ تا ۷۵٪ در سگ‌ها گزارش شده است.
- عود بیماری در ۲۰ تا ۲۴٪ موارد رخ می‌دهد، معمولاً در ۶ ماه اول پس از قطع درمان، اما تا ۳ سال هم ممکن است.
- عوامل پیش‌آگهی ضعیف:
- درگیری CNS (پیش‌آگهی بسیار بد)
- بیماری شدید ریوی با نارسایی تنفسی
- شمارش بالای نوتروفیل‌های نابالغ (باند) – متوسط ۱۲۰۰ سلول/میکرولیتر در موارد مرگ‌بار در مقابل ۰ در بهبودیافتگان.
- افزایش لاکتات سرم، تعداد زیاد ارگان‌های درگیر، و وجود علائم تنفسی.
- بهبود رادیوگرافیک: زمان میانه‌ی رفع الگوهای ریه حدود ۱۸۶ روز (محدوده ۴ تا بیش از ۳۵۵ روز) است.
- چشم‌ها: فقط ۲۰٪ چشم‌های مبتلا به اندوفتالمیت به درمان پاسخ می‌دهند؛ بقیه ممکن است به فتیزیس بولبی (کوچک‌شدن کره‌ی چشم) پیشروند بدون عود سیستمیک.

۱۰. ایمنی و واکسن

پاسخ:
ایمنی اولیه به نوتروفیل‌ها و ماکروفاژهای آلوئولی وابسته است که کونیدی‌ها را پاکسازی می‌کنند. پس از تبدیل به مخمر، سلول‌های T نقش اصلی را دارند که ماکروفاژها را برای کشتن مخمر تحریک می‌کنند. ایمنی هومورال نقشی در بهبودی ندارد.

واکسن تجربی:
یک واکسن زنده‌ی ضعیف‌شده با حذف ژن BAD-1 ساخته شده است که در موش و در یک مطالعه‌ی صحرایی روی ۱۰۳ سگ (۲۵ بیگل و ۷۸ فاکس‌هاوند) ایمن بوده و پاسخ ایمنی اختصاصی ایجاد کرده است. در صورت تأیید نهایی، می‌تواند برای پیشگیری در مناطق فوق‌بومی مفید باشد.

۱۱. خطرات بهداشت عمومی و پیشگیری

پاسخ:
- انسان نیز با استنشاق اسپور از محیط آلوده می‌شود. سگ‌ها به عنوان نشانگر (sentinel) عمل می‌کنند، چون حدوداً ۱۰ برابر بیشتر از انسان در مناطق بومی مبتلا می‌شوند.
- در انسان، حدود ۵۰٪ عفونت‌ها بدون علامت هستند. موارد علامت‌دار معمولاً شبیه آنفلوانزا با سرفه و تب هستند و پس از ۳۰-۴۵ روز بروز می‌کنند.
- در ۲۰-۲۵٪ موارد، انتشار خارج‌ریوی (پوست، استخوان) رخ می‌دهد.
- میزان مرگ‌ومیر کلی ۶ تا ۲۲٪ است، اما در افراد نقص‌ایمنی (ایدز، پیوند عضو، مصرف داروهای ضد TNF) شدیدتر و کشنده‌تر است.
- انتقال شغلی: پرسنل دامپزشکی در معرض خطر تلقیح از طریق آسیب با سوزن، گازگرفتگی یا کشت تصادفی در آزمایشگاه هستند. لذا باید از سرنگ‌ها به‌درستی استفاده کنند، زخم‌های گازگرفتگی را سریعاً شستشو دهند و کشت قارچی را به آزمایشگاه‌های معتبر ارجاع دهند.
- دفع لاشه: حیوانات مرده‌ی مبتلا باید سریعاً با سوزاندن (cremation) دفع شوند.

نقل از متن:
“Inoculation blastomycosis that involves the skin and underlying bone has been described in veterinary personnel after sharps injuries or bite wounds from dogs with blastomycosis… Although these routes of transmission are rare, prevention of sharps injuries, avoidance and proper management of bite wounds, and use of accredited veterinary laboratories for isolation of microorganisms from dogs and cats may reduce the risk.”

خلاصه‌ی نهایی (برای مرور سریع)

توصیه‌ی نهایی: برای آزمون تخصصی، جدول ۸۰.۱ (علائم)، جدول ۸۰.۲ (آزمون‌های تشخیصی) و جدول ۸۰.۳ (دوز داروها) را به‌خاطر بسپارید. همچنین به تصاویر کلیدی (۸۰.۱ توزیع جغرافیایی، ۸۰.۹ سیتولوژی، ۸۰.۱۰ هیستوپاتولوژی) توجه کنید.

بازگشت به فهرست دانشنامه