پاسخ: کوکسیدیوئیدومایکوزیس (Coccidioidomycosis) که به “تب دره” (Valley Fever) نیز معروف است، یک بیماری قارچی سیستمیک و عمیق (Deep Mycosis) است که توسط دو گونه قارچ خاکزی ایجاد میشود: کوکسیدیوئیدس ایمیتیس (Coccidioides immitis) و کوکسیدیوئیدس پوساداسی (Coccidioides posadasii).
این قارچها دو ریخت (Dimorphic) هستند؛ یعنی در محیط بیرون (خاک) بهصورت کپک (مایسلیوم - Mycelium) زندگی میکنند و در دمای بدن میزبان (۳۷ درجه سانتیگراد) به ساختارهای عجیب و خاصی به نام اسفرول (Spherule) تبدیل میشوند. اسفرولها کروی، با دیواره ضخیم و دوتایی هستند (تصویر ۸۳.۱ را ببینید) و قطر آنها به ۸ تا ۱۰۰ میکرون میرسد. داخل این اسفرولها، صدها اندوسپور (Endospore) تشکیل میشود که هنگام پاره شدن اسفرول، آزاد شده و باعث گسترش عفونت میگردند.
بخشی از متن اصلی برای استناد (در مورد اسفرولها):
“Coccidioides spp. are dimorphic, soil-borne fungi that exist in the environment as a mycelium and in tissues (at 37°C) as peculiar structures known as spherules (Fig. 83.1).”
پاسخ: این قارچها بومی مناطق خشک و نیمهخشک با تابستانهای بسیار گرم هستند که به منطقه حیات سونوران (Lower Sonoran life zone) معروف است. مناطق اندمیک (بومی) اصلی عبارتند از: - جنوب غربی آمریکا (بهویژه دره مرکزی کالیفرنیا - باکرسفیلد، و ایالت آریزونا - توسان و فینیکس). - شمال مکزیک و بخشهایی از آمریکای مرکزی و جنوبی (برزیل، آرژانتین، پاراگوئه). - جالب توجه است که از سال ۲۰۱۰ مواردی در شرق واشنگتن (ایالت واشنگتن) نیز گزارش شده است.
به این قارچ “گرد و غبار شیطان” (Dust Devil) گفته میشود چون آرتروکونیدیها (Arthroconidia) که هاگهای عفونتزا هستند، بهشدت سبک بوده و با وزش باد، طوفانهای گرد و غبار، زلزله، یا فعالیتهای ساختمانی و حفاری در خاک، به هوا بلند شده و توسط حیوانات و انسان استنشاق میشوند. تنها چند هاگ (Inoculum) برای ایجاد عفونت کافی است.
سگها بیشتر از گربهها مبتلا میشوند. نژادهای درشتجثه و جوان (بالغ) مانند باکسر، پودل، پوینتر، لابرادور و ژرمن شپرد استعداد بیشتری دارند. در یک مطالعه، عوامل خطری مانند حفاری کردن (Digging behavior) و سفر به آریزونا یا دره کالیفرنیا شناسایی شد.
بخشی از متن اصلی برای استناد (در مورد پراکندگی):
“In the environment, Coccidioides spp. are distributed in the lower Sonoran life zone… In the southwestern United States, highly endemic regions are the south-central valley of California, especially Bakersfield (“valley fever”) and Arizona, especially Tucson and Phoenix.”
پاسخ: چرخه زندگی شامل دو فاز اصلی است (تصویر ۸۳.۲ را ببینید): 1. فاز محیطی (خاک): رشتههای قارچی (مایسلیوم) به بخشهای باریک و مقاوم به نام آرتروکونیدی (Arthroconidia) تقسیم میشوند که برای ماهها در خاک زنده میمانند. 2. فاز عفونت (در بدن): با استنشاق آرتروکونیدیها، آنها وارد آلوئولهای ریه شده و توسط ماکروفاژهای آلوئولی بلعیده میشوند. در دمای بدن، هر آرتروکونیدی به یک اسفرول تبدیل میشود. اسفرولها با تقسیم شدن، صدها اندوسپور تولید میکنند. وقتی اسفرول میترکد، اندوسپورها آزاد شده و هر یک میتواند یک اسفرول جدید در بافت تشکیل دهد. این فرآیند باعث جذب نوتروفیلها و ایجاد پاسخ التهابی پیوگرانولوماتوز (Pyogranulomatous) میشود.
اگر سیستم ایمنی سلولی (Cell-mediated immunity) میزبان ضعیف باشد، اندوسپورها از طریق عروق لنفاوی به غدد لنفاوی نایژهای (Tracheobronchial LN) و از طریق خون (هماتوژن - Hematogenous) به استخوانها، پوست، چشم، سیستم عصبی مرکزی (CNS) و پریکارد منتشر میشوند. این حالت، کوکسیدیوئیدومایکوزیس منتشر (Disseminated) نام دارد.
بخشی از متن اصلی برای استناد (در مورد انتشار):
“In hosts that are unable to mount an effective immune response, endospores disseminate by lymphatics to tracheobronchial lymph nodes and hematogenously to a variety of body sites.”
پاسخ: اکثر عفونتها در مناطق بومی، تحت بالینی (Subclinical) هستند. با این حال، علائم بالینی معمولاً بهصورت مزمن و متناوب بروز میکنند:
در گربهها: علائم تنفسی و ضایعات پوستی (ندول، زخمهای نکروزه و پلاکهای پوستهریز) شایعتر است. لنگش در ۲۰٪ موارد دیده میشود.
پاسخ: تشخیص بر اساس تاریخچه مسافرت به مناطق بومی + علائم بالینی + رادیوگرافی است. اما روشهای تشخیصی آزمایشگاهی به شرح زیر هستند (جدول ۸۳.۱ را ببینید):
متن اصلی برای استناد (در مورد سرولوژی):
“In hyperendemic areas, titers as high as 1:16 have the potential to exist in subclinically infected or recovered dogs, so positive serology should be supported with other diagnostic tests.”
پاسخ: درمان معمولاً به ترکیبی از داروهای ضدقارچ و مراقبتهای حمایتی نیاز دارد و حداقل ۶ ماه طول میکشد. نکته طلایی: تیتر IgG باید تا رسیدن به ۱:۲ یا کمتر کاهش یابد و ضایعات برطرف شوند تا درمان قطع شود، اما درگیری استخوان یا CNS ممکن است نیاز به درمان مادامالعمر داشته باشد.
متن اصلی برای استناد (در مورد درمان):
“Fluconazole is the least expensive azole and may be a better choice than itraconazole for dogs with CNS involvement, because of its superior penetration of the CNS. Itraconazole (5 mg/kg PO q24h) is preferred for animals with bone involvement.”
پاسخ: خبر خوب: انتقال مستقیم بیماری از سگ یا گربه به انسان (یعنی از طریق تنفس یا تماس معمولی) گزارش نشده است.
خبر مهم: سگها بهعنوان نشانگر زیستی (Sentinel) برای قرار گرفتن انسان در معرض این قارچ در محیط استفاده میشوند. یعنی اگر سگی بیمار شود، یعنی هاگها در آن منطقه در هوا هستند و انسانها نیز در معرض خطر استنشاق قرار دارند.
راههای نادر انتقال به انسان (خطرات شغلی دامپزشکی): 1. گاز گرفتگی توسط گربه مبتلا (یک مورد گزارش شده در یک تکنسین دامپزشکی). 2. آسیب با وسایل تیز (Sharps injury) در حین آسپیره کردن ضایعات یا کالبدگشایی (نکروپسی). یک مورد مرگ در یک رزیدنت دامپزشکی پس از کالبدگشایی اسب مبتلا گزارش شده است.
نکات پیشگیرانه برای کلینیک: - در صورت مشکوک بودن، نمونهبرداری با احتیاط کامل و بیهوشی انجام شود. - بانداژ کردن ضایعات پوستی اکیداً ممنوع است (چون ممکن است قارچ به فرم کپک در محیط مرطوب پانسمان تبدیل شود). - لاشه حیوانات مرده باید فوراً سوزانده شود (Incineration) و دفن در خاک ممنوع است (خطر آلودگی محیط).
متن اصلی برای استناد (در مورد انتقال):
“Direct transmission from animals to humans does not usually occur, although sharps injuries or bite wounds from affected animals may be a source of human infection. Dogs are a sentinel for human exposure.”
پاسخ: پاراکوکسیدیوئیدومایکوزیس (Paracoccidioidomycosis) یک قارچ سیستمیک دیگر است که تقریباً منحصراً در انسانهای آمریکای لاتین (برزیل، آرژانتین، کلمبیا) دیده میشود. عامل آن عمدتاً پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس (Paracoccidioides brasiliensis) است.
ویژگیهای تشخیصی افتراقی در سیتولوژی و هیستوپاتولوژی: - اندازه مخمرها ۱۰ تا ۲۰ میکرون، بیضوی با دیواره ضخیم است. - دارای جوانهزنی همزمان از سلول مادر به شکل “میکی ماوس” (Mickey Mouse) یا “چرخ خلبان” (Pilot-wheel) هستند (تصویر ۸۳.۱۳A و B را ببینید). دیدن این الگوی جوانهزنی، کلید تشخیص آن از بلاستومایکوز یا کریپتوکوکوز است.
در سگ و گربه: بسیار نادر است. تنها ۳ مورد در سگ و ۱ مورد در گربه گزارش شده که با بزرگشدگی غدد لنفاوی محیطی (پریفریال LAP)، پنومونی و درماتیت همراه بود. درمان انتخابی، ایتراکونازول بوده و پاسخ خوبی داشته است.
متن اصلی برای استناد (در مورد مورفولوژی):
“simultaneous side-by-side budding of two or more daughter cells from the parent cell has led to the description of a “Mickey Mouse” and “pilot-wheel” appearance in the literature (Fig. 83.13A and B).”
| ویژگی | کوکسیدیوئیدومایکوزیس | پاراکوکسیدیوئیدومایکوزیس |
|---|---|---|
| شکل در بافت | اسفرول بزرگ با دیواره ضخیم حاوی اندوسپور | مخمر با جوانهزنی چندگانه (میکی ماوس) |
| منطقه جغرافیایی | جنوب غربی آمریکا، مکزیک، برزیل | منحصراً آمریکای لاتین (برزیل، کلمبیا) |
| مهمترین تست تشخیصی | سرولوژی (IgG با ایمونودیفیوژن) | مشاهده مخمر در سیتولوژی/هیستوپاتولوژی |
| انتخاب داروی اول | فلوکونازول (برای CNS) / ایتراکونازول (برای استخوان) | ایتراکونازول |
| اهمیت بهداشت عمومی | سگها سنتینل هستند / خطر تزریق یا گازگرفتگی | تماس با حیوانات نادر است |
نکته مورد بالینی (Case Example): در انتهای فصل، به مورد “جنی” (لابرادور ۲ ساله) دقت کنید که با سرفه و بیاشتهایی مراجعه کرد. با وجود درمان با فلوکونازول بهبود نیافت و وقتی به ایتراکونازول کامپاند شده (ترکیبی) تغییر داد، سطح سرمی دارو صفر بود و درمان با برند اصلی (Sporanox) باعث بهبودی کامل پس از ۱۵ ماه شد. این مورد اهمیت استفاده از داروهای با برند معتبر را نشان میدهد.