سوال ۱: آسپرژیلوزیس و پنیسیلیوزیس دقیقاً چیستند؟ اینها بیماریهای قارچی فرصتطلبی هستند که توسط قارچهای کپکی (مولدی - Molds) از جنس آسپرژیلوس (Aspergillus) و بهندرت پنیسیلیوم (Penicillium) ایجاد میشوند. این قارچها در سراسر محیط (خاک، آب، هوای داخل و خارج) وجود دارند و هاگهای ریزی به نام کُنیـدی (Conidia) تولید میکنند که به راحتی با تنفس وارد بدن میشوند. نکته مهم: در سگها و گربهها، سه شکل بالینی اصلی دارد: آسپرژیلوزیس سینونازال (SNA)، آسپرژیلوزیس سینو-اوربیتال (SOA) و آسپرژیلوزیس منتشر مهاجم (DIA).
نقل قول از متن اصلی برای استناد: “Conidia become airborne after environmental disturbance and strong air currents. Their small size keeps them airborne both indoors and outdoors. It is estimated that an individual person inhales several hundred Aspergillus conidia each day.”
سوال ۲: چرا اسم این قارچها پیچیده است و «گونههای پنهان» یعنی چه؟ خیلی مهم است! این قارچها دو شکل زندگی دارند: ناقص (Anamorph) که همان کپک معمولی با هاگهای غیرجنسی است، و کامل (Teleomorph) که شکل جنسی دارد و کیسههای هاگ (آسک) تولید میکند. قبلاً برای هر شکل یک اسم جداگانه میگذاشتند (مثلاً Neosartorya برای شکل کامل A. fumigatus). اما از سال ۲۰۱۱ قانون “یک قارچ، یک نام” تصویب شد و همه را زیر اسم آسپرژیلوس جمع کردند. مهمتر از آن، گونههای پنهان (Cryptic Species) هستند؛ یعنی قارچهایی که زیر میکروسکوپ عین A. fumigatus به نظر میرسند، ولی از نظر ژنتیکی تفاوت دارند و معمولاً به دارو مقاومترند (مثل A. felis و A. lentulus). تشخیص آنها فقط با واکنش زنجیرهای پلیمراز (PCR) و تعیین توالی (Sequencing) ممکن است.
ارجاع به تصویر: برای مشاهده تفاوت شکل ناقص (کُنیـدی) و کامل (آسکوسپور) در قارچ A. felis، به شکل (Figure) 86.1 نگاه کنید.
سوال ۳: آسپرژیلوزیس سینونازال (SNA) در سگها چگونه است؟ این بیماری غیرمهاجم (Non-invasive) است و کپکها فقط به صورت پلاک روی مخاط بینی مینشینند و به بافت نفوذ نمیکنند. نژادهای مستعد: سگهای بزرگ و غیربراکیسفال (دُماغکوتاه) مانند گلدن رتریور، ژرمن شپرد، مالاموت و کولی بیشتر درگیر میشوند. نرها بیش از مادهها مبتلا میشوند (۶۲ درصد موارد). علائم بالینی: ترشحات چرکی بینی، عطسه، خونریزی بینی (Epistaxis) و مهمتر از همه، بیرنگ شدن پل بینی (Depigmentation of the nares).
ارجاع به تصویر: برای دیدن نمونه بی رنگ شدن بینی و ترشحات، به شکل 86.2 مراجعه کنید.
سوال ۴: آسپرژیلوزیس سینو-اوربیتال (SOA) در گربهها چه تفاوتی با سگ دارد؟ برخلاف سگ، در گربهها این بیماری بسیار مهاجم (Deeply invasive) است. قارچ از سینوسها عبور کرده و به مدار چشم (Orbit) و حفره دهان حمله میکند. نژادهای مستعد: گربههای نژاد پرشین، هیمالایَن و اسکاتیش فولد مستعدترند. گونههای خاص: تحقیقات جدید با روشهای مولکولی نشان داده که شایعترین عامل در گربهها، گونه جدید آسپرژیلوس فلیس (Aspergillus felis) است و بعد از آن A. udagawae قرار دارد. این گونهها از بستگان نزدیک A. fumigatus هستند اما در دمای ۵۰ درجه سانتیگراد رشد نمیکنند (بر خلاف A. fumigatus که رشد میکند). این یک نکته کلیدی آزمایشگاهی برای تشخیص اولیه است. علائم: برآمدگی کره چشم (Exophthalmos)، بیرون زدگی پرده سوم (پلک سوم - Third eyelid prolapse)، زخم قرنیه و توده زیرمخاطی در ناحیه پتریگوپالاتین (Pterygopalatine fossa) کنار دندان آسیاب آخر.
ارجاع به تصویر: توده اوربیتال و تهاجم به دهان را در شکل 86.3 و 86.4 ببینید.
سوال ۵: برای تشخیص قطعی، چه مراحلی را باید طی کنم؟ توالی تشخیصی استاندارد در دامپزشکی به این ترتیب است (تقدم با تصویربرداری است تا خونریزی ناشی از رینوسکوپی سبب خطا نشود):
نکته استنادی از متن برای آزمون: “An Aspergillus GM antigen ELISA assay… has high sensitivity for diagnosis of disseminated aspergillosis in dogs when serum or urine specimens are tested… High-level false-positive test results appear to only occur in dogs… treated with Plasmolyte IV fluid therapy.”
سوال ۶: پروتکل درمانی طلایی برای SNA در سگ چیست؟ درمان به شدت به دبریدمان مکانیکی کامل (Complete debridement) وابسته است. بدون خارج کردن پلاکهای قارچی، درمان دارویی جواب نمیدهد. پروتکل استاندارد بیمارستان UC Davis شامل این مراحل است:
سوال ۷: آسپرژیلوزیس منتشر (DIA) در سگها چگونه است و چرا بدخیم است؟ فرم منتشر معمولاً در سگهای نژاد ژرمن شپرد دیده میشود و توسط گونههای غیرمعمول مانند آسپرژیلوس ترئوس (A. terreus) و آسپرژیلوس دفلکتوس (A. deflectus) ایجاد میشود (بر خلاف انسان که A. fumigatus شایع است). علائم بالینی: بیحالی، کاهش وزن، درد ستون فقرات (Spinal pain)، لنگش و فلج اندامهای لگنی (به دلیل دیسکوسپوندیلیت - Discospondylitis). تشخیص: در اینجا تست گالاکتومانان (GM) فوقالعاده حساس است و در بیمارستان نویسنده، همه ۱۲ سگ مبتلا به DIA نتیجه مثبت قوی داشتند (شاخص بالای ۶.۴). درمان و پیشآگهی: پیشآگهی ضعیف تا بسیار بد است. ۵۷ درصد بیماران ظرف یک هفته معدوم میشوند. از آمفوتریسین B (لیپیدی)، وریکونازول و پوزاکونازول استفاده میشود ولی معمولاً فقط باعث بهبودی چندماهه میشوند و بیماری عود میکند. هرگز از کورتون (گلوکوکورتیکوئید) در این بیماران استفاده نکنید چون باعث تحریک پاسخ Th2 و گسترش قارچ میشود.
نکته استنادی برای آزمون: “Glucocorticoids should never be administered to dogs with aspergillosis, and their use has often inadvertently precipitated dissemination of the infection.”
سوال ۸: گربه مبتلا به SOA را چطور درمان کنیم؟ از آنجایی که فرم گربهها مهاجم است، حتماً باید درمان سیستمیک به موضعی اضافه شود. پروتکل پیشنهادی در جعبه (Box 86.1) شامل این موارد است: ۱. تشخیص مهاجم یا غیرمهاجم بودن بر اساس هیستوپاتولوژی و CT. ۲. ارسال کشت مثبت به آزمایشگاه مرجع برای شناسایی دقیق گونه (مخصوصاً گونههای پنهان). ۳. دبریدمان پلاکها. ۴. استفاده از محلول کلوتریمازول ۱٪ بهصورت موضعی (در صورت نبود تخریب صفحه غربالی). ۵. در صورت تهاجم یا شناسایی گونههای پنهان (Cryptic species)، حتماً داروی خوراکی سیستمیک مانند ایتراکونازول، پوزاکونازول یا وریکونازول اضافه کنید.
در انتهای فصل یک کیس از یک سگ ژرمن شپرد ۲ ساله به نام “زک” وجود دارد که با لنگش و درد استخوانی به کلینیک مراجعه کرد و در ابتدا تشخیص تومور استخوانی برایش مطرح شد (تصویر 86.13). اما با نمونهبرداری از ضایعه استخوانی، A. terreus کشت داده شد و تشخیص DIA قطعی شد. تست آنتیبادی منفی بود (که تایید میکند در فرم منتشر، تست آنتیبادی بیارزش است). با درمان اولیه بهبود یافت اما نهایتاً به دلیل درگیری نای (تراشه) و فارنکس، بیماری عود کرد و حیوان معدوم شد. این کیس به شما نشان میدهد که DIA یک تقلیدکننده عالی تومور استخوانی است و دامپزشک معالج باید هوشیار باشد.