پاسخ: در گذشته و حتی امروز در آسیبشناسی، این عوامل را کنار هم قرار میدهند، چون همگی باعث ایجاد یک نوع پاسخ التهابی اختصاصی در بافت میشوند که به آن التهاب پیوگرانولوماتوز و ائوزینوفیلیک (Pyogranulomatous and Eosinophilic Inflammation) میگویند. همچنین همه آنها دارای هیفهای پهن، با دیوارههای غیرموازی و سپتومدار (به ندرت) هستند. با این حال، تأکید کتاب این است که این عوامل از نظر تاکسونومی کاملاً متفاوتند و درمان بر اساس همین تفاوت تعیین میشود.
نقل قول از متن: “Despite their clinicopathologic similarities, however, the pathogens that cause these infections are taxonomically diverse.”
پاسخ: عوامل پیتیوزیس، لاجنیدیوزیس و پارالاجنیدیوزیس در فرمانروی استرامنیپلا (Kingdom Stramenopila) و رده اومایستها (Class Oomycota) قرار میگیرند. یعنی به جلبکهای قرمز و پروتوتکا (Prototheca) نزدیکترند تا به قارچها!
دو تفاوت کلیدی و بسیار مهم (که سراغ سوال درمان میرود): ۱. تولید زئوسپور (Zoospore): این موجودات یک شکل عفونتزای متحرک تاژکدار به نام زئوسپور تولید میکنند که در محیطهای مرطوب به بافت آسیبدیده جذب میشود. ۲. عدم وجود ارگوسترول در غشا: غشای سلولی اومایستها فاقد ارگوسترول (Ergosterol) است. ارگوسترول همان هدف اصلی داروهای ضدقارچ آزولی (مثل ایتراکونازول) است. به همین دلیل این داروها به تنهایی روی اومایستها اثر مستقیم ندارند.
در مقابل، عوامل انتروموفتورومیکوزیس و موکورمیکوزیس قارچهای حقیقی (True Fungi) از شاخههای Zoopagomycota و Mucormycota هستند و غشایشان دارای ارگوسترول است.
پاسخ: عامل آن یک اومایست به نام Pythium insidiosum است. بیماری عمدتاً در مناطق گرمسیری و نیمهگرمسیری (به ویژه ایالتهای حاشیه خلیج مکزیک در آمریکا، استرالیا و جنوب شرق آسیا) دیده میشود. در سگها، نژادهای بزرگ و جوان (به ویژه لابرادور رتریور) که با آبهای شیرین راکد سر و کار دارند، بیشتر مبتلا میشوند.
دو شکل بالینی کاملاً مجزا دارد (تصاویر ۸۸.۲ و ۸۸.۳ را ببینید):
نوع گوارشی (Gastrointestinal): شایعترین نواحی درگیر، ناحیه خروجی معده (Pylorus)، دوازدهه (Duodenum) و محل اتصال ایلئوکولیک (Ileocolic Junction) است. دیواره روده به شدت ضخیم میشود (تصویر ۸۸.۲). علائم شامل کاهش وزن مزمن، استفراغ، اسهال، بیاشتهایی و گاهی خون در مدفوع (Hematochezia) است. در لمس شکم، معمولاً یک توده قابل لمس است.
نوع جلدی (Cutaneous): بیشتر در نوک دم، انتهای اندامها، گردن شکمی و پرینه دیده میشود. به صورت زخمهای بهبودنیافته، تودههای تهاجمی و سینوسهای ترشحی (Draining Tracts) بروز میکند (تصویر ۸۸.۳).
نکته طلایی برای آزمون: نویسنده به صراحت میگوید که ضایعات گوارشی و جلدی تقریباً هیچوقت همزمان در یک حیوان دیده نمیشوند. “Generally, GI and cutaneous lesions do not occur together in the same animal.”
پاسخ: تشخیص قطعی نیاز به ترکیبی از روشها دارد. سونوگرافی شکم (Abdominal Ultrasound) حیاتیترین ابزار تصویربرداری است که ضخیم شدن شدید دیواره و از بین رفتن لایهبندی طبیعی را نشان میدهد و به ما میگوید که آیا ضایعه قابل جراحی است یا خیر.
اولویت روشهای تشخیصی آزمایشگاهی: ۱. سرولوژی (ELISA): بسیار حساس و اختصاصی برای سگها برای تشخیص آنتیبادی علیه P. insidiosum است. همچنین برای پایش پاسخ به درمان عالی است (اگر جراحی موفق باشد، تیتر آنتیبادی ظرف ۲ تا ۳ ماه به شدت کاهش مییابد).
هشدار: ممکن است در موارد نادر مبتلا به بازیدیوبولومایکوزیس، جواب مثبت کاذب دهد. ۲. واکنش زنجیرهای پلیمراز (PCR): روش قطعی و انتخابی است. هم روی کشت و هم روی بافت پارافینه (Formalin-Fixed) قابل انجام است. ۳. کشت (Culture): نیاز به مهارت خاص دارد. نمونه باید تازه، مرطوب و در دمای محیط به آزمایشگاه فرستاده شود و روی محیط مخصوص (Vegetable Extract Agar) در دمای ۳۷ درجه کشت داده شود. از سواپ (Swab) برای کشت استفاده نکنید، چون تقریباً همیشه منفی است. ۴. آسیتولوژی (Cytology): در اسمیرهای ترشحات، هیفهای پهن با انتهای گرد و سپتومدار دیده میشود. اما برای تمایز بین این ۵ بیماری کافی نیست. ۵. هیستوپاتولوژی (Histopathology): پاسخ التهابی مشخص است. هیفها با رنگ GMS به خوبی دیده میشوند ولی با PAS خوب رنگ نمیگیرند. قطر هیفها ۲ تا ۷ میکرون است.
پاسخ: به دلیل نبود ارگوسترول (Ergosterol) در غشای اومایست، داروهای ضدقارچ به تنهایی مؤثر نیستند. در نوع گوارشی غیرقابل جراحی (Non-resectable GI pythiosis)، نویسنده یک رژیم درمانی شگفتانگیز با کورتیکواستروئید معرفی کرده است:
نقل قول حیاتی از متن: “The addition of anti-inflammatory doses of prednisone to antifungal therapy significantly increases the likelihood of complete resolution of disease in dogs with nonresectable GI pythiosis… lesions are typically either dramatically improved… or unchanged.” (ضایعات یا به شدت بهبود مییابند یا کاملاً بیتغییر میمانند؛ در صورت بهبود، شانس درمان کامل بالاست).
در نوع جلدی (Cutaneous): درمان دارویی تقریباً همیشه شکست میخورد و جراحی تهاجمی با حاشیه ۵ سانتیمتری تنها راه درمان است (و اگر ضایعه روی اندام باشد، قطع عضو توصیه میشود).
پاسخ: عامل آن Lagenidium giganteum forma caninum است. از نظر اپیدمیولوژی شبیه پیتیوزیس است (سگهای جوان در جنوب شرق آمریکا).
خطر بزرگ: برخلاف پیتیوزیس جلدی که معمولاً موضعی است، در لاجنیدیوزیس، ضایعات خاموش (Occult lesions) در قفسه سینه و شکم بسیار شایع است. این ارگانیسم به دیواره آئورت یا ورید اجوف تحتانی (Great vessels) حمله کرده و باعث ایجاد آنوریسم و پارگی عروق و در نتیجه هموآبدومن (Hemoabdomen) و مرگ ناگهانی میشود. همچنین درگیری غدد لنفاوی منطقهای در این بیماری نشانه درگیری عفونی است (درحالی که در پیتیوزیس گوارشی، بزرگی غدد لنفاوی معمولاً واکنشی است).
تشخیص: آزمایش سرولوژی لاجنیدیوم فاقد اختصاصیت است و با آنتیبادیهای پیتیوزیس واکنش متقاطع دارد. پس تشخیص قطعی فقط با PCR و تعیین توالی (Sequencing) امکانپذیر است.
هیستوپاتولوژی: هیفها بسیار پهنتر از پیتیوزیس هستند (قطر ۷ تا ۲۵ میکرون) و با رنگ H&E هم قابل مشاهدهاند.
نقل قول: “Unfortunately, the vast majority of dogs with lagenidiosis have nonresectable disease in the thorax, abdomen, or regional lymph nodes… the disease is routinely fatal.” (اکثریت قریببهاتفاق غیرقابل جراحی و کشنده هستند).
پاسخ: عامل آن Paralagenidium karlingii است. خوشخیمترین بیماری از بین اومایستهای پاتوژن پستانداران است.
پاسخ: این دو گروه، قارچهای حقیقی هستند که قبلاً زیرمجموعه “زیگومایکوزیس” بودند (اما این نام امروزه منسوخ شده است).
انتروموفتورومیکوزیس (Entomophthoromycosis): ناشی از Conidiobolus و Basidiobolus. در حیوانات با سیستم ایمنی سالم دیده میشود. در سگها، شایعترین تظاهر، عفونت نازوفارنکس (Nasopharyngeal) است که باعث تورم شدید بینی، پوزه، ترشحات چشمی و گاهی اگزوفتالمی (خروج چشم از حدقه) میشود (تصویر ۸۸.۶ را ببینید). نوع بازیدیوبولوس میتواند باعث بیماری گوارشی مشابه پیتیوزیس شود.
موکورمیکوزیس (Mucormycosis): ناشی از Rhizopus، Mucor و Absidia. در حیوانات نقص ایمنی (Immunocompromised) دیده میشود و به سرعت پیشرونده و سیستمیک است.
تشخیص افتراقی طلایی در هیستوپاتولوژی: بر خلاف اومایستها، هیفهای انتروموفتورا در رنگ H&E با یک غلاف ضخیم ائوزینوفیلیک (Wide eosinophilic sleeve) به ضخامت ۲.۵ تا ۲۵ میکرون احاطه شدهاند که باعث میشود به راحتی دیده شوند (تصویر ۸۸.۷).
نقل قول: “The histologic hallmark of entomophthoromycosis is the presence of a wide eosinophilic sleeve that surrounds the hyphae… This finding may help to differentiate entomophthoromycosis from pythiosis and lagenidiosis.”
درمان: جراحی به همراه دوره طولانی ایتراکونازول (۱۲ تا ۱۸ ماه). در موکورمیکوزیس، داروی انتخابی بر اساس منابع انسانی، پوزاکونازول (Posaconazole) یا آمفوتریسین B لیپیدی است.
پاسخ: کیس یک لابرادور ۱۸ ماهه با استفراغ و اسهال است. سونوگرافی ضخامت شدید ژژونوم را نشان داد (تصویر ۸۸.۸). نکات مهم کیس:
پاسخ: با اینکه از نظر فیلوژنتیک بر اساس توالی rRNA، یک قارچ از شاخه آسکومایکوتا (Ascomycota) محسوب میشود و نام آن در سگ Pneumocystis canis است، اما رفتار بیولوژیکی بسیار عجیبی دارد.
جمعبندی نهایی برای مرور سریع (جدول مقایسهای):
| بیماری | عامل | دسته | قطر هیف | ویژگی بالینی خاص | درمان انتخابی |
|---|---|---|---|---|---|
| پیتیوزیس | P. insidiosum | اومایست | ۲-۷ میکرون | گوارشی یا جلدی (نه همزمان) | جراحی + پردنیزون/ایترا/تربینافین (نوع گوارشی) |
| لاجنیدیوزیس | L. g. caninum | اومایست | ۷-۲۵ میکرون | درگیری عروق بزرگ و مرگ ناگهانی | جراحی (غیرقابل جراحی = کشنده) |
| پارالاجنیدیوزیس | P. karlingii | اومایست | ۳-۱۱ میکرون | پوستی مزمن و خوشخیم | جراحی (پیشآگهی عالی) |
| انتروموفتورا | Conidiobolus/Basidiobolus | قارچ | ۵-۲۰ میکرون | ائوزینوفیلیک سلیو (غلاف ضخیم) | ایتراکونازول طولانیمدت |
| موکور | Rhizopus/Mucor | قارچ | متغیر | بیماری تهاجمی در نقص ایمنی | پوزاکونازول یا آمفوتریسین B |
| پنوموسیستیس | P. canis | قارچ (آسکومایست) | - | پنومونی در نژادهای خاص | داروهای ضد تکیاختهای (نه آزولها) |