بخش ۹۰: پروتوتکوز و کلرلوز

1. پروتوتکوزیس (Protothecosis) چیست و عامل آن چه نوع ارگانیسمی است؟
2. چه گونه‌هایی از این جلبک برای دامپزشکی اهمیت دارند و میزبان‌های اصلی کدامند؟
3. راه‌های انتقال و عوامل مستعدکنندهٔ بیماری چیست؟
4. تفاوت بالینی اصلی بین بیماری در سگ و گربه چیست؟
5. برای تشخیص قطعی باید چه آزمایش‌هایی درخواست داد و چه یافته‌های پاراکلینیکی کمک‌کننده است؟
6. ارگانیسم در نمونه‌های سیتولوژی و هیستوپاتولوژی چه شکلی است و چطور از قارچ‌ها و کلرلا (Chlorella) افتراق داده می‌شود؟
7. درمان استاندارد و پیش‌آگهی این بیماری چیست؟
8. آیا این بیماری برای انسان (زئونوز) خطرناک است؟
9. کلرلوزیس (Chlorellosis) چیست و چه تفاوت کلیدی با پروتوتکوزیس دارد؟
10. کیس بالینی مثال چه نکات آموزشی مهمی برای ما دارد؟

📝 پاسخ‌های تشریحی

۱. پروتوتکوزیس چیست و عامل آن چه نوع ارگانیسمی است؟

پروتوتکوزیس یک بیماری نادر پوستی یا سیستمیک است که توسط جلبک‌های (Algae) جنس Prototheca ایجاد می‌شود. نکته جالب اینجاست که این جلبک‌ها برخلاف سایر جلبک‌ها، کلروفیل (Chlorophyll) ندارند، یعنی رنگ سبز ندارند و به همین دلیل مجبور هستند به‌صورت ساپروفیت (Saprophyte – زندگی بر روی مواد آلی مرده) زندگی کنند.

شکل آنها گرد تا بیضی با قطر ۵ تا ۳۰ میکرون است و یک دیواره سلولی ضخیم دارند. تولیدمثل آنها به‌صورت غیرجنسی و توسط اندوسپورولاسیون (Endosporulation) انجام می‌شود؛ یعنی داخل سلول مادر، اسپورهای دختر تشکیل می‌شوند و پس از پاره شدن دیواره، آزاد شده و چرخه ادامه پیدا می‌کند. این چرخه را می‌توانید در شکل ۹۰.۱ (Figure 90.1) ببینید.

نقل قول از متن اصلی برای استناد:
“The algae are round to oval, 5 to 30 μm in diameter, have a thick cell wall, and reproduce asexually by endosporulation (internal division), which results in a sporangium that contains up to multiple sporangiospores.”

۲. چه گونه‌هایی از این جلبک اهمیت دارند و میزبان‌ها کدامند؟

این بخش برای آزمون بسیار مهم است، چون نام‌های گونه‌ها به‌تازگی تغییر کرده است (مخصوصاً ژنوتیپ‌های Prototheca zopfii).

• Prototheca bovis (قبلاً P. zopfii ژنوتیپ ۲): بدخیم‌ترین (Most virulent) گونه است. عامل اکثریت قریب‌به‌اتفاق ورم پستان (Mastitis) گاوی و تقریباً تمام موارد منتشر (Disseminated) سگ‌ها در سراسر جهان است.
• Prototheca wickerhamii: شایع‌ترین گونه در انسان و گربه‌ها است. در سگ‌ها نیز دیده می‌شود اما معمولاً با ضایعات پوستی و سیر بالینی خفیف‌تر همراه است.
• Prototheca ciferrii (قبلاً P. zopfii ژنوتیپ ۱): بیماری‌زایی ضعیفی دارد و بیشتر در ورم پستان گاو دیده می‌شود.

نقل قول از متن اصلی برای استناد (جهت تأکید روی تغییر نام):
“Prototheca zopfii genotypes 1 and 2 have been reclassified as P. ciferrii and P. bovis, respectively.”

میزبان‌ها: سگ، گربه، گاو، انسان و گاهی سایر حیوانات. در سگ‌ها، نژادهای باکسر (Boxer) و کولی (Collie) مستعدتر هستند (احتمالاً به دلیل نقص ایمنی ارثی زمین‌ای).

۳. راه‌های انتقال و عوامل مستعدکننده چیست؟

ارگانیسم در طبیعت (به‌ویژه در آب‌های گرم و مرطوب، فاضلاب، لجن درختان و خاک) فراوان است. دو راه اصلی انتقال وجود دارد:

1. تلقیح پوستی (Cutaneous inoculation): از طریق زخم‌های پوستی.
2. تهاجم سیستمیک (Systemic invasion): احتمالاً از طریق بلعیده شدن یا کلونیزه شدن روده، به‌ویژه در حیوانات دارای نقص ایمنی (Immunosuppression).

اگرچه بسیاری از سگ‌های مبتلا نقص ایمنی واضح ندارند، اما مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی (مثل سیکلوسپورین پس از پیوند کلیه) یا شیمی‌درمانی (Chemotherapy) از عوامل خطر جدی هستند.

نقل قول از متن اصلی برای استناد:
“Most affected dogs do not have a history of immunosuppressive drug therapy or illness. Boxer dogs and collies may be predisposed, possibly secondary to an underlying genetic immunodeficiency.”

۴. تفاوت بالینی اصلی بین سگ و گربه چیست؟

این سوال فوق‌العاده مهم است. تفاوت اساسی به این صورت است:

• در سگ‌ها: معمولاً به‌صورت بیماری سیستمیک منتشر (Disseminated disease) بروز می‌کند. علائم شامل:
• بی‌اشتهایی و کاهش وزن شدید.
• اسهال خونی بزرگ‌روده‌ای (Large bowel diarrhea) همراه با خون تازه (Hematochezia) و زورپیچ (Tenesmus) –> درگیری کولون.
• کوری ناگهانی (Blindness) به دلیل درگیری شبکیه (Uveitis، Chorioretinitis).
• پرنوشی و پرادراری (PU/PD) به دلیل درگیری کلیه‌ها.
• علائم عصبی (تشنج، آتاکسی، کاهش هوشیاری) به دلیل درگیری مغز و مننژ.

• گاهی لنگش به دلیل استئومیلیت (Osteomyelitis) منتشر در استخوان‌های بلند.

• در گربه‌ها: تقریباً همیشه به‌صورت ضایعات پوستی موضعی (Localized cutaneous nodules) بروز می‌کند و بیماری منتشر تاکنون در گربه گزارش نشده است (مگر یک مورد استثنایی). این ضایعات روی سر، بینی، پنجه‌ها یا دم به‌صورت ندول‌های سفت و گاهی زخمی دیده می‌شوند (مانند شکل ۹۰.۲-B).

نقل قول از متن اصلی برای استناد:
“In cats, protothecosis is manifested as single or multiple nodular skin lesions; disseminated disease has not been reported.”

۵. تشخیص: چه آزمایش‌هایی درخواست دهیم؟

برای تشخیص، رویکرد پله‌ای داریم:

• بررسی رسوب ادرار (Urine Sediment): بیش از نیمی از سگ‌های مبتلا، ارگانیسم را از طریق ادرار دفع می‌کنند. حتی اگر آزمایش کامل ادرار (UA) نرمال باشد، حتماً رسوب ادرار را برای دیدن جلبک‌ها چک کنید.
• سیتولوژی (Cytology): از خراش‌های رکتال (Rectal scraping)، آسپیره گره‌های لنفاوی، ضایعات پوستی، مایع مفاصل، مایع مغزی-نخاعی (CSF) و مایع زجاجیه (Vitreous humor) تهیه کنید. حساسیت این روش بالا است چون معمولاً تعداد ارگانیسم‌ها زیاد است (تصویر شکل ۹۰.۴ را ببینید).
• کشت (Culture): بهترین راه تأیید تشخیص است. ارگانیسم روی محیط‌های معمولی مثل Blood agar و Sabouraud dextrose agar به‌سرعت (معمولاً ۳ تا ۷ روز) رشد می‌کند و کلنی‌های مخمرمانند ایجاد می‌کند.
• آسیب‌شناسی (Histopathology): بیوپسی از کولون (با پروکتوسکوپی) یا چشم‌های انوکلئه شده. رنگ‌آمیزی PAS و Gomori’s methenamine silver (GMS) برای نمایان کردن دیواره سلولی ضخیم ارگانیسم عالی هستند (تصویر شکل ۹۰.۵ را ببینید).
• یافته‌های تصویربرداری: در سونوگرافی شکم، ممکن است ضخیم‌شدن دیواره کولون (باز شدن لایه‌ها) یا بزرگی گره‌های لنفاوی ببینید (تصویر شکل ۹۰.۳). در رادیوگرافی، گاهی ضایعات استئولیتیک در استخوان‌های بلند یا مهره‌ها (دیسکوسپوندیلیت) دیده می‌شود.

۶. ظاهر سیتولوژی و هیستوپاتولوژی و افتراق از کلرلا (Chlorella)

• در زیر میکروسکوپ، ارگانیسم‌ها به‌صورت بیضی یا لوبیایی با دیواره شفاف ضخیم (Clear thick wall) و سیتوپلاسم دانه‌دار بازوفیل (Basophilic granular cytoplasm) دیده می‌شوند. داخل آنها، اسپورهای دختر (Endospores) قابل مشاهده است.
• نکته افتراقی بسیار مهم: در گونهٔ P. wickerhamii، آندوسپورها به‌صورت متقارن و مرتب (مثل توپ فوتبال یا گل مروارید) چیده شده‌اند، اما در P. bovis، آندوسپورها نامنظم و تصادفی پراکنده هستند.
• افتراق از قارچ: نباید با بلاستومایسس، کوکسیدیوئیدس یا کریپتوکوک اشتباه گرفته شود.
• افتراق از کلرلا (Chlorella): در رنگ‌آمیزی PAS، دیواره سلولی هر دو قرمز می‌شود، اما گرانول‌های سیتوپلاسمی Prototheca برعکس Chlorella، PAS-منفی هستند. همچنین در کالبدگشایی، بافت‌های آلوده به کلرلا به دلیل داشتن کلروفیل، به‌صورت ماکروسکوپی سبز رنگ دیده می‌شوند (ولی پروتوتکا بی‌رنگ است). برای تشخیص قطعی، الکترون میکروسکوپ (TEM) بهترین روش است.

نقل قول از متن اصلی برای استناد (نکته طلایی رنگ‌آمیزی):
”…but in contrast to Chlorella, cytoplasmic granules of Prototheca are PAS-negative.”

۷. درمان و پیش‌آگهی چگونه است؟

متأسفانه درمان پروتوتکوزیس بسیار چالش‌برانگیز است.

• ضایعه پوستی موضعی (Localized): اگر تنها یک ضایعه باشد، برداشتن کامل با جراحی (Surgical excision) می‌تواند درمان‌کننده باشد، اما حتی در این موارد هم باید درمان سیستمیک را شروع کرد چون ممکن است بیماری منتشر باشد.
• درمان دارویی:
• آمفوتریسین B (Amphotericin B): مؤثرترین دارو است و در برخی موارد باعث بهبودی کامل (Remission) شده است. اما عوارض کلیوی دارد و پس از قطع، اغلب عود (Relapse) رخ می‌دهد.
• آزول‌ها (Azoles) مثل ایتراکونازول (Itraconazole): به‌تنهایی معمولاً پاسخ ضعیفی دارند، هرچند در برخی سگ‌ها مؤثر بوده است.
• ترکیب تتراسایکلین با آمیکاسین در انسان نتایج خوبی داشته است.
• درمان حمایتی: برای یووئیت شدید از قطره استروئیدی موضعی استفاده می‌شود و در موارد درد شدید چشمی، انوکلیشن (Enucleation) لازم است.
• پیش‌آگهی: در سگ‌های مبتلا به فرم منتشر، پیش‌آگهی ضعیف است. بسیاری از آنها علی‌رغم درمان، تلف یا کشته می‌شوند.

نقل قول از متن اصلی برای استناد:
“Treatment of dogs with disseminated infections with amphotericin B has led to remission in some cases, but relapse occurs when the drug is discontinued…”

۸. آیا پروتوتکوزیس زئونوز (مشترک بین انسان و دام) است؟

• این بیماری یک بیماری مشترک بین انسان و حیوان (Zoonosis) محسوب می‌شود، اما انتقال مستقیم از حیوان به انسان یا برعکس، نقش مهمی ندارد.
• انسان‌ها ارگانیسم را مستقیماً از محیط (مثلاً هنگام تمیز کردن آکواریوم یا تماس با آب آلوده) دریافت می‌کنند.
• در انسان‌ها، اغلب در افراد دارای نقص ایمنی (دیابت، بدخیمی‌ها، مصرف کورتیکواستروئیدها، گیرندگان پیوند) باعث ضایعات پوستی مزمن یا بورسیت اولکرانون (Olecranon bursitis) می‌شود.

نقل قول از متن اصلی برای استناد:
“Infection is acquired from environmental sources, and direct transmission from other animals or humans does not appear to be important.”

۹. کلرلوزیس (Chlorellosis) چیست و چه تفاوتی با پروتوتکوزیس دارد؟

کلرلوزیس یک بیماری بسیار نادر است که توسط جلبک سبز حاوی کلروفیل از جنس Chlorella ایجاد می‌شود.

• شباهت‌ها: چرخه زندگی و بوم‌شناسی (Ecologic niche) مشابه پروتوتکا است.
• تفاوت‌های کلیدی:
• ماکروسکوپی: در کالبدگشایی، بافت‌های درگیر به دلیل وجود کلروفیل، سبز روشن (Bright green) دیده می‌شوند (اما پس از فیکس شدن در فرمالین، رنگ از بین می‌رود و در میکروسکوپ نوری بی‌رنگ می‌شوند).
• میکروسکوپ نوری: کلرلا دارای یک کلروپلاست بزرگ (Large chloroplast) در سیتوپلاسم است.
• میکروسکوپ الکترونی (TEM): بهترین روش برای افتراق قطعی است، زیرا کلروپلاست و گرانول‌های نشاسته‌ای بزرگ و دوطرفه‌شکست (Birefringent starch granules) در کلرلا به‌وضوح دیده می‌شود.
• تنها یک مورد بیماری منتشر کلرلوزیس در یک سگ در سال ۲۰۰۹ گزارش شده است.

۱۰. کیس بالینی مثال (Merlot، سگ هاسکی) چه نکاتی به ما می‌آموزد؟

در انتهای فصل، کیس سگی به نام Merlot بررسی شده است که نکات طلایی برای آزمون دارد:

• تشخیص زودهنگام با ادرار: با وجود اینکه سونوگرافی شکم نرمال بود، تشخیص اولیه بر اساس مشاهده ارگانیسم در رسوب ادرار (Urine sediment) و کشت آن انجام شد.
• درگیری کولون: اسهال خونی مزمن پاسخ‌نادر به درمان‌های رایج، ناشی از کولیت پروتوتکایی بود که با بیوپسی رکتال تأیید شد.
• درمان ترکیبی: سگ با ترکیب آمفوتریسین B لیپیدی و ایتراکونازول درمان شد و بهبودی نسبی پیدا کرد، اما به دلیل درگیری شدید چشمی و درد، نهایتاً تحت عمل انوکلیشن دوطرفه (Bilateral enucleation) قرار گرفت.
• عود با استرس: وقتی یک توله‌سگ جدید به خانه آمد (استرس)، بیماری عود کرد و افزایش دوز ایتراکونازول دوباره علائم را کنترل کرد. این نشان می‌دهد که سیستم ایمنی و استرس در کنترل بیماری نقش دارند.
• مدت زمان بهبودی: با وجود اینکه تنها ۷ نوبت آمفوتریسین دریافت کرد، بهبودی بیش از ۱۴ ماه طول کشید که نشان می‌دهد حتی درمان کوتاه‌مدت هم می‌تواند مؤثر باشد.

نقل قول از متن اصلی برای استناد (در مورد تشخیص):
“Diagnosis of protothecosis in this dog was straightforward and initially based on routine urine sediment examination and culture.”

✨ جمع‌بندی نهایی برای مرور سریع (قبل از آزمون)

بازگشت به فهرست دانشنامه