پاسخ:
توکسوپلاسما گوندی یک تکیاختهٔ کوکسیدیایی (Coccidian protozoan) از شاخه آپیکومپلکسا (Apicomplexa) است. فقط گربه (و سایر گربهسانان) میزبان قطعی (Definitive host) هستند؛ یعنی فقط در دستگاه گوارش گربه، فاز جنسی (انترواپیتلیال - Enteroepithelial cycle) اتفاق میافتد و در نهایت اووسیست (Oocyst) از طریق مدفوع دفع میشود.
سگ و مهرهداران دیگر، میزبان واسط (Intermediate host) محسوب میشوند و چرخه جنسی در آنها رخ نمیدهد. سگ فقط میتواند اووسیست را بهصورت مکانیکی (Mechanical transmission) پس از خوردن مدفوع گربه، منتقل کند.
متن اصلی برای استناد:
“Cats are the definitive host and are the only species known to complete the sexual phase of T. gondii culminating in the passage of oocysts in feces. Cats and most other vertebrates can serve as intermediate hosts; invertebrates can serve as transport hosts…”
پاسخ:
برای درک پاتوژنز، باید ۴ مرحلهٔ کلیدی را بشناسید (به شکل ۹۳.۱ و ۹۳.۲ مراجعه کنید):
نکته طلایی برای آزمون:
اگر گربه، برادیزوئیت موجود در کیست بافتی (مثلاً با خوردن موش) را بخورد، دورهٔ کمون (Prepatent period) کوتاهتر است و تعداد اووسیست دفع شده بسیار بیشتر از زمانی است که اووسیست اسپوروله بخورد.
متن اصلی برای استناد:
“Cats that ingest bradyzoites excrete more T. gondii oocysts than cats that ingest sporulated oocysts.”
“Sporozoites develop within oocysts after 1 to 5 days of exposure to oxygen and appropriate environmental temperature and humidity (sporulation).”
پاسخ:
حدود ۹۰٪ گربهها آلوده میشوند ولی هرگز علائم بالینی پیدا نمیکنند. ایجاد بیماری به ۲ عامل بستگی دارد:
نکته مهم: در گربههای مبتلا به FIV، آنتیبادی IgM ممکن است بیش از ۱۶ هفته باقی بماند (برخلاف حیوانات سالم که پس از ۱۶ هفته منفی میشود).
متن اصلی برای استناد:
“If a poor immune response is mounted after primary infection, overwhelming tachyzoite replication that results in tissue necrosis is the major cause of disease. This mechanism is also likely in cats or dogs with chronic (latent) toxoplasmosis that then become immune suppressed (e.g., cyclosporine).”
پاسخ:
در گربه (شایعتر و شدیدتر):
- فرم حاد منتشر (Disseminated): بیحالی، بیاشتهایی، تنفس سخت (دیسترس تنفسی)، تب، یرقان (Icterus) و تشنج.
- فرم مزمن/چشمی: یووئیت (Uveitis) یا کوریورتینیت (Chorioretinitis) شایعترین علت عفونی یووئیت در گربه است (یکطرفه یا دوطرفه) - به شکل ۹۳.۴ توجه کنید.
- فرم گوارشی: تنها ۱۰ تا ۲۰ درصد گربهها پس از تلقیح تجربی، اسهال خفیف خودمحدودشونده به مدت ۱-۲ هفته نشان میدهند (به دلیل فاز رودهای).
در سگ (نادرتر): - علائم شبیه گربه است (تب، اسهال، دیسترس تنفسی، آتاکسی، تشنج) اما نوروماسکولار (Myositis) برجستهتر است: ضعف، راه رفتن خشک، آتروفی عضلانی. - هشدار بسیار مهم برای آزمون: قبل از سال ۱۹۸۸، اکثر سگهایی که توکسوپلاسموز تشخیص داده میشدند، در واقع به نیوسپورا کانینوم (Neospora caninum) مبتلا بودند. از نظر سیتولوژی و بافتشناسی، تکیزوئیت این دو قابل تمایز نیستند و برای افتراق حتماً باید از واکنش زنجیرهای پلیمراز (PCR) یا ایمونوهیستوشیمی (IHC) استفاده کرد.
متن اصلی برای استناد:
“Before 1988, many dogs diagnosed with toxoplasmosis based on histologic evaluation were in fact infected with Neospora caninum.”
“In the dog, N. caninum tachyzoites cannot be distinguished from those of T. gondii on cytologic examination.”
پاسخ:
این بخش، بیشترین تلهٔ آزمون را دارد. تنها وجود آنتیبادی در خون، بههیچعنوان نشانهٔ بیماری بالینی نیست، زیرا بیشتر گربههای مثبت، هرگز بیمار نمیشوند. تشخیص قطعی بالینی بر اساس مجموعهٔ علائم بالینی + نتایج آزمایشگاهی + پاسخ به درمان است.
جدول تفسیر سرولوژی (به جدول ۹۳.۱ مراجعه کنید):
| نوع آنتیبادی | تفسیر در گربه و سگ | نکته ویژه |
|---|---|---|
| IgM | نشاندهندهٔ عفونت اخیر است (معمولاً ۲ تا ۴ هفته پس از تلقیح مثبت میشود و تا ۱۶ هفته باقی میماند). | آیا نشانه بیماری است؟ خیر. در گربههای مبتلا به FIV یا گربههای با یووئیت مزمن، IgM ممکن است ماهها مثبت بماند. همچنین در عفونت مجدد (Re-infection) هم IgM افزایش مییابد. |
| IgG | نشاندهندهٔ عفونت قدیمی (بیش از ۳-۴ هفته) است و تا آخر عمر (چون کیست باقی میماند) مثبت میماند. | آیا تیتر بالا نشانه بیماری فعال است؟ خیر. گربههای سالم تا ۶ سال پس از عفونت، تیتر بالای ۱:۱۰۰۰۰ دارند. افزایش ۴ برابری (Rising titer) تیتر IgG نشانهٔ عفونت فعال است، اما باز هم ثابتکنندهٔ بیماری بالینی نیست. |
تشخیص قطعی بیماری بالینی چگونه است؟ - مشاهدهٔ انگل در مایعات بدن: سیتولوژی از مایع مغزی-نخاعی (CSF)، مایع برونکوآلوئولار (BAL) یا زجاجیه (به شکل ۹۳.۷ مراجعه کنید) - هرچند نادر است. - PCR بر روی مایعات یا بافتها: اگر در مایع زجاجیه یا CSF همراه با التهاب، DNA انگل پیدا شود، بسیار ارزشمند است. اما PCR روی خون ارزش تشخیصی پایینی دارد، زیرا در حیوانات سالم هم قابل شناسایی است. - بهترین روش برای یووئیت یا توکسوپلاسموز CNS: ترکیب اندازهگیری آنتیبادی اختصاصی در مایع زجاجیه/CSF + PCR. جالب است که IgM در مایع زجاجیه فقط در حیوانات بیمار یافت میشود.
متن اصلی برای استناد:
“Single, high IgG titers do not necessarily suggest recent or active T. gondii infection; healthy cats can have titers that exceed 1:10,000 as long as 6 years after experimental induction.”
“Results of serum antibody assays are combined with clinical findings to aid in making a diagnosis of clinical toxoplasmosis.”
پاسخ:
درمان انتخابی، کلیندامایسین (Clindamycin) یا ترکیب ترایمتوپریم-سولفا (Trimethoprim-sulfonamide) است (به جدول ۹۳.۲ مراجعه کنید):
قانون طلایی درمان: اگر پس از ۱ هفته، پاسخ بالینی مثبت (بهبود علائم) مشاهده شد، درمان را تا مجموعاً ۴ هفته ادامه دهید. اگر در هفتهٔ اول پاسخی ندید، به داروی خط دوم (مثلاً آزیترومایسین - Azithromycin) فکر کنید.
درمان یووئیت: اگر حیوان دچار یووئیت است، همزمان با داروی ضدتوکسوپلاسما، باید از کورتیکواستروئید موضعی (چشمی) یا سیستمیک استفاده کنید تا از بروز گلوکوم (Glaucoma) و دررفتگی عدسی (Lens luxation) جلوگیری شود.
پیشآگهی (Prognosis):
درگیری کبد، ریه یا CNS با تکثیر تکیزوئیت (به ویژه در حیوانات دارای نقص ایمنی) ضعیف است. حتی در صورت بهبود، ممکن است علائم عصبی بهطور کامل برطرف نشوند.
متن اصلی برای استناد:
“Clindamycin hydrochloride or a trimethoprim-sulfonamide combination has been prescribed most frequently… If a positive response is recognized, treatment should be continued for a total of 4 weeks if possible.”
“Cats or dogs with suspected Toxoplasma uveitis should be treated with anti-Toxoplasma drugs in combination with topical or systemic glucocorticoids…”
پاسخ:
انتقال به انسان از ۳ راه اصلی رخ میدهد (به شکل ۹۳.۱۰ مراجعه کنید): خوردن اووسیست اسپوروله (از طریق سبزیجات آلوده یا تماس با مدفوع گربه)، خوردن برادیزوئیت در گوشت نیمپز (خوک، بره)، یا انتقال عمودی (از مادر باردار به جنین - مادرزادی).
آیا دست زدن به گربه خطرناک است؟ خیر! (این یک نکته بسیار مهم برای مشاوره به صاحبان حیوانات است):
توصیههای پیشگیرانه برای صاحبان (بهویژه زنان باردار و افراد نقصایمنی مانند مبتلایان به AIDS): ۱. هرگز گوشت خام یا نیمپز نخورند. ۲. روزانه مدفوع گربه را از خاکگربه جمعآوری کنند (چون اووسیست حداقل ۲۴ ساعت زمان نیاز دارد تا اسپوروله شود). ۳. به گربهها اجازهٔ شکار ندهند و از گوشت خام به آنها ندهند. ۴. از مصرف فرآوردههای گوشتی خام تجاری (Commercial raw meat diets) برای حیوانات خانگی خودداری کنند (چون ممکن است حاوی کیست باشند).
متن اصلی برای استناد:
“Touching individual cats is probably not a common way to acquire toxoplasmosis… Cats are very fastidious and usually do not allow feces to remain on their skin for time periods long enough to lead to oocyst sporulation; the organism was not isolated from the hair of cats that had been excreting millions of oocysts 7 days previously.”
“Most seropositive cats have completed the oocyst excretion period.”
جمعبندی خلاصه برای شب امتحان (گلچین نکات): - میزبان قطعی = گربه (چرخه جنسی). میزبان واسط = سگ و انسان. - مرحلهٔ مسری در محیط = اووسیست اسپوروله (نیاز به ۱-۵ روز). - مرحلهٔ ایجادکنندهٔ بیماری حاد = تکیزوئیت. - مرحلهٔ ایجادکنندهٔ عفونت مزمن و نهفته = برادیزوئیت (در کیست). - تشخیص = علائم + یافتههای پاراکلینیک + پاسخ به درمان (نه صرفاً سرولوژی مثبت). - درمان = کلیندامایسین به مدت ۴ هفته. - شایعترین خطا در سگ = اشتباه با نیوسپورا (نیاز به PCR). - خطر زئونوز از دست زدن به گربه اندک است، خطر اصلی از گوشت نیمپز و اووسیست اسپوروله است.