لیشمانیوز (Leishmaniosis) یک گروه از بیماریهای عفونی است که توسط انگلهای جنس لیشمانیا (Leishmania) ایجاد میشود. این بیماری هم در انسان و هم در حیوانات اهلی و وحشی دیده میشود.
عامل اصلی بیماری در سگ و گربه، لیشمانیا اینفانتوم (Leishmania infantum) است که مترادف با Leishmania chagasi نیز شناخته میشود. این انگل از رده کینتوپلاستا (Kinetoplasta) و خانواده تریپانوزوماتیده (Trypanosomatidae) است.
گونههای دیگر مانند لیشمانیا برازیلینسیس (Leishmania braziliensis) در آمریکای جنوبی باعث ایجاد ضایعات پوستی موضعی میشوند که به لیشمانیوز پوستی آمریکایی (American tegumentary leishmaniosis) معروف است.
First Described: The cause of visceral leishmaniasis was first described in India in 1903 (separately by William Leishman and Charles Donovan).
میزبانها (Hosts): - اصلی: سگها و به میزان کمتر گربهها - سایر میزبانها: انسان، جوندگان، گربهسانان وحشی، کیسهداران، روباهها، و حتی گرگها
پراکندگی جغرافیایی (Geographic Distribution): - اروپای جنوبی، خاورمیانه، آسیا، شمال آفریقا، آمریکای مرکزی و جنوبی - بخشهایی از آمریکای شمالی (بهویژه در سگهای شکاری) - بیماریهای مرتبط با سفر (Travel-related) ممکن است در مناطق غیربومی در سراسر جهان دیده شود.
Geographic Distribution: Primarily southern Europe and the Middle East, Asia, northern Africa, Central and South America; also some parts of the United States.
طبق متن، میزان سرمشناسی مثبت در سگهای اسپانیا، فرانسه، ایتالیا و پرتغال نشان میدهد که حدود ۲.۵ میلیون سگ در این کشورها آلوده هستند.
راههای اصلی انتقال: ۱. نیش مگسهای خاکی (Phlebotomus در دنیای قدیم و Lutzomyia در دنیای جدید) ← مهمترین راه ۲. انتقال از طریق خون (Blood transfusion) ۳. انتقال عمودی (Vertical transmission) از مادر به جنین ۴. انتقال جنسی (Venereal transmission) از نر به ماده ۵. انتقال مستقیم از طریق زخم یا گازگرفتگی (نادر)
Mode of Transmission: Phlebotomus and Lutzomyia spp. sand flies. Transmission through blood transfusion as well as vertical transmission can occur.
نقش سگ به عنوان مخزن (Reservoir): سگها مخزن اصلی انگل L. infantum برای انسان محسوب میشوند. حتی سگهای بدون علامت بالینی (Subclinical carriers) میتوانند مگسهای خاکی را آلوده کنند.
Dogs are considered the major reservoir for L. infantum infections.
در آمریکای شمالی، سگهای شکاری (Hunting hounds) بهویژه در ایالتهای مختلف، بهصورت اتوکتون (Autochthonous) آلوده شدهاند و انتقال عمودی نقش مهمی در ادامه چرخه دارد.
چرخه زندگی Leishmania شامل دو شکل اصلی است:
| مرحله | مکان | شکل انگل |
|---|---|---|
| آماستیگوت (Amastigote) | داخل ماکروفاژهای میزبان مهرهدار | بدون تاژک، بیضی یا گرد، اندازه ۲.۵ تا ۵ میکرومتر |
| پروماستیگوت (Promastigote) | داخل دستگاه گوارش مگس خاکی | تاژکدار، خارج سلولی |
مراحل چرخه: 1. مگس خاکی ماده هنگام خونخواری، پروماستیگوتهای متاسیکلیک (Metacyclic promastigotes) را به همراه بزاق خود به پوست میزبان تزریق میکند. 2. پروماستیگوتها توسط ماکروفاژها فاگوسیتوز میشوند و در داخل فاگولیزوزوم (Phagolysosome) به آماستیگوت تبدیل میشوند. 3. آماستیگوتها در داخل ماکروفاژ تکثیر مییابند (تقسیم دوتایی) و پس از پاره شدن سلول، ماکروفاژهای جدید را آلوده میکنند. 4. مگس خاکی هنگام خونخواری از میزبان آلوده، آماستیگوتها را میبلعد. 5. در روده مگس، آماستیگوتها به پروماستیگوتهای پروسیکلیک (Procyclic promastigotes) تبدیل شده و تکثیر مییابند. 6. پس از تغییرات مولکولی، به پروماستیگوت متاسیکلیک عفونی تبدیل شده و به سمت جلو (پروبوسیس) مهاجرت میکنند و برای نیش بعدی آماده میشوند.
Sand flies can ingest amastigotes when they become engorged with blood from an infected host. In the sand fly gut, amastigotes are released from host cells; transform into the extracellular, flagellated procyclic promastigote; and replicate.
لیشمانیوز سگ یک بیماری مزمن سیستمیک است که میتواند هر ارگان، بافت و مایع بیولوژیک را درگیر کند. دوره کمون ممکن است از ۳ ماه تا ۷ سال یا بیشتر طول بکشد.
علائم اصلی بر اساس شیوع:
| علامت | درصد شیوع |
|---|---|
| کاهش وزن (Weight loss) | ۶۴٪ |
| ضایعات پوستی (Skin lesions) | ۸۱-۸۹٪ |
| لنفادنومگالی (Lymphadenomegaly) | ۶۲-۹۰٪ |
| اسپلنومگالی | ۱۰-۵۳٪ |
| درگیری چشمی (Ocular lesions) | ۱۶-۸۱٪ |
| اپیستاکسی (Epistaxis) | ۶-۱۵٪ |
| اونیکوگریفوزیس (Onychogryphosis) - رشد غیرطبیعی ناخن | ۲۰-۳۱٪ |
انواع ضایعات پوستی (شکلهای ۹۶.۶ تا ۹۶.۸ را ببینید): - درماتیت پوستریز با آلوپسی (Desquamative dermatitis) - زخمهای اولسراتیو روی برجستگیهای استخوانی - درماتیت پاپولار (Papular dermatitis) - هیپرکراتوزیس بینی و انگشتان - رشد بیش از حد و شکنندگی ناخنها
سیستمهای درگیر: - کلیوی: گلومرولونفریت ← علت اصلی مرگ و میر - چشمی: کنژنکتیویت، یوئیت، گلوکوم (شکل ۹۶.۹) - مفاصل: پلیآرتریت، لنگش - عصبی: مننژیت، درگیری اعصاب محیطی - خونی: کمخونی، ترومبوسیتوپنی، هیپرگلوبولینمی
طبقهبندی بالینی (Clinical Staging - جدول ۹۶.۶):
| Stage | شدت | توضیح | پیشآگهی |
|---|---|---|---|
| I | خفیف | لنفادنومگالی موضعی یا درماتیت پاپولار، بدون ناهنجاری کلیوی | خوب |
| II | متوسط | علائم Stage I + ضایعات پوستی منتشر، بیاشتهایی، تب، اپیستاکسی | خوب تا محتاطانه |
| III | شدید | علائم Stage I/II + ضایعات کمپلکس ایمنی (واسکولیت، آرتریت، یوئیت، گلومرولونفریت) و CKD مرحله I/II | محتاطانه تا ضعیف |
| IV | بسیار شدید | CKD مرحله III/IV، سندرم نفروتیک، ترومبوآمبولی ریوی | ضعیف |
آزمایش خون کامل (CBC): - کمخونی غیرتولیدی خفیف تا متوسط (۶۰-۷۳٪) - لنفوپنی - ترومبوسیتوپنی (۲۹-۵۰٪)
پروفایل بیوشیمیایی: - هیپرپروتئینمی (۶۳-۷۳٪) با هیپرگلوبولینمی شدید (تا ۸ گرم در دسیلیتر) - هیپوآلبومینمی (۶۸-۹۴٪) - کاهش نسبت آلبومین به گلوبولین ← یافته بسیار شاخص - آزوتمی (۱۶-۴۵٪) در مراحل پیشرفته
آزمایش ادرار: - پروتئینوری (۷۱-۸۵٪) - نسبت پروتئین به کراتینین ادرار (UPCR) جهت ارزیابی آسیب کلیوی
سایر یافتهها: - آنتیبادیهای ضد هستهای (ANA) مثبت (۳۱-۵۳٪) - آزمایش کومبس مثبت (۲۱-۸۴٪)
The most consistent serum biochemistry findings are serum hyperproteinemia with hyperglobulinemia and hypoalbuminemia, which results in a decreased albumin/globulin ratio.
تشخیص نیازمند رویکرد جامع شامل:
| روش تشخیصی | نمونه | نکات کلیدی |
|---|---|---|
| سیتولوژی | آسپیراسیون مغز استخوان، گره لنفاوی، طحال، ضایعات پوستی | مشاهده آماستیگوت در داخل ماکروفاژها (شکل ۹۶.۳) |
| سرولوژی | سرم | IFA، ELISA، روشهای سریع (کیتهای POC) - آنتیژن K39 و K26 حساسیت بالا دارند |
| PCR | مغز استخوان، گره لنفاوی، پوست، خون، سواب ملتحمه | هدف قرار دادن DNA کینتوپلاست (kDNA) با حساسیت بالا |
| هیستوپاتولوژی | بیوپسی پوست | رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمی (شکل ۹۶.۱۳) |
| کشت | بافتهای آلوده | محیط Novy-MacNeal-Nicolle، زمانبر و فقط در تحقیقات |
الگوریتم تشخیصی (شکل ۹۶.۱۲): - علائم بالینی + تیتر آنتیبادی بالا ← تشخیص قطعی - علائم بالینی + تیتر پایین ← انجام PCR یا سیتولوژی برای تأیید - در سگهای واکسینه شده، سرولوژی قابل اعتماد نیست (عدم DIVA)
High antibody levels are associated with high tissue parasite loads and disease. A high positive antibody titer strongly supports the diagnosis and is conclusive of leishmaniosis in dogs with compatible clinical signs or clinicopathologic abnormalities.
درمان لیشمانیوز سگ بسیار سختتر از انسان است و بهندرت انگل بهطور کامل حذف میشود. هدف اصلی درمان بالینی و کنترل عود است.
رژیم درمانی استاندارد طلایی:
| دارو | دوز | مسیر | مدت | عوارض جانبی |
|---|---|---|---|---|
| مگلومین آنتیمونیات (Meglumine antimoniate) | ۷۵-۱۰۰ میلیگرم/کیلوگرم | زیرجلدی (SC) | ۴-۸ هفته | درد موضعی، پانکراتیت، نفروتوکسیسیته |
| آلوپورینول (Allopurinol) | ۱۰ میلیگرم/کیلوگرم | خوراکی (PO) هر ۱۲ ساعت | حداقل ۶-۱۲ ماه (گاهی مادامالعمر) | زانتیناوری، سنگهای ادراری |
| میلتفوزین (Miltefosine) | ۲ میلیگرم/کیلوگرم | خوراکی هر ۲۴ ساعت | ۴ هفته | بیاشتهایی، استفراغ، اسهال |
پروتکل ترکیبی پیشنهادی: - ابتدا: مگلومین آنتیمونیات + آلوپورینول به مدت ۴-۸ هفته - سپس: ادامه آلوپورینول بهتنهایی حداقل ۱۲ ماه
Combined treatment with meglumine antimoniate and allopurinol is considered as the most effective therapy and constitutes the most frequently used protocol against the disease.
پایش درمان (جدول ۹۶.۵): - معاینه فیزیکی و CBC/بیوشیمی هر ۳-۴ ماه در سال اول - ارزیابی UPCR و سونوگرافی کلیه - سرولوژی کمی هر ۶-۱۲ ماه (کاهش دو رقمی تیتر نشانه بهبود است) - افزایش سه رقمی تیتر نشانه عود (Relapse)
پیشگیری از گزش مگس خاکی: - نگهداری سگ در داخل خانه از غروب تا طلوع آفتاب - استفاده از قلادههای آغشته به دلتامترین (Deltamethrin) ← محافظت بیش از ۹۰٪ به مدت ۸ ماه - استفاده از قطرههای موضعی حاوی ایمیداکلوپرید + پرمترین هر ۳-۴ هفته
Deltamethrin-impregnated collars can protect dogs for about 8 months from more than 90% of bites from Phlebotomus perniciosus.
واکسیناسیون: - واکسنهای تجاری در برزیل و اروپا موجود است - واکسن باعث کاهش بروز بیماری بالینی میشود، اما ممکن است در پیشگیری از عفونت موفق نباشد - در آمریکای شمالی واکسن مجوز ندارد
کنترل محیطی: - سمپاشی برای مگسهای خاکی - حذف محلهای تولیدمثل مگسها
نکته مهم: حذف سگهای سرومثبت (Culling) نهتنها از نظر اخلاقی غیرقابلقبول است، بلکه بیاثر نیز هست، زیرا سگهای تحتبالینی نیز ناقل هستند و جایگزینهای حساس جای آنها را میگیرند.
Culling sick and seropositive dogs is obviously unacceptable to the owners, but it is also ineffective in controlling spread of the disease because subclinically infected dogs are additional sources of parasite transmission.
بله، لیشمانیوز احشایی (VL) یک بیماری جدی در انسان است که در صورت عدم درمان میتواند کشنده باشد.
راههای انتقال به انسان: ۱. نیش مگس خاکی آلوده ← اصلیترین راه ۲. انتقال از طریق خون (تزریق خون یا سرنگهای مشترک در معتادان تزریقی)
گروههای در معرض خطر: - کودکان و نوزادان (بهطور سنتی) - افراد مبتلا به HIV - گیرندگان داروهای سرکوبگر ایمنی یا سیتواستاتیک
نکته بهداشتی مهم: سگهای آلوده، حتی پس از درمان، ممکن است ناقل باقی بمانند. در مناطقی که مگس خاکی وجود دارد، باید اقدامات احتیاطی انجام شود.
Precautions should be taken when handling potentially infected tissue and blood specimens.
آیا انتقال مستقیم از سگ به انسان ممکن است؟ بهندرت و اگر هم رخ دهد بسیار نادر است، اما از تماس با خون، زخمهای باز یا ترشحات سگهای آلوده باید خودداری کرد.
لیشمانیوز گربه نادرتر از سگ است اما در مناطق بومی دیده میشود.
اتیولوژی: عمدتاً L. infantum، و در آمریکا L. mexicana، L. braziliensis و L. amazonensis
علائم شایع (شکل ۹۶.۱۵ را ببینید): - ضایعات پوستی اولسراتیو و ندولار در ناحیه صورت و گوش - آلوپسی و پوستهریزی - فرمهای احشایی (درگیری طحال، کبد، مغز استخوان) کمتر شایع و اغلب همراه با سرکوب ایمنی (FeLV/FIV)
تشخیص: - سرولوژی (شیوع سرمی ۰.۹ تا ۲۸٪) - PCR (شیوع ۰.۴۳ تا ۳۰٪)
درمان: - آلوپورینول ۵-۱۰ میلیگرم/کیلوگرم خوراکی هر ۱۲ ساعت به مدت حداقل ۶ ماه - در موارد شدید، ترکیب با مگلومین آنتیمونیات
پیشگیری: استفاده از قلادههای حشرهکش مخصوص گربه (محصولات سگ با پرمترین برای گربه سمی است!)
Caution must be exercised, as canine products, especially those with pyrethroids, are frequently toxic to felines.
عوامل: گونههای زیرجنس Viannia از جمله L. braziliensis، L. mexicana و L. peruviana
پراکندگی: آمریکای لاتین (برزیل، آرژانتین، بولیوی، پرو، اکوادور، کلمبیا، ونزوئلا، پاناما)
علائم بالینی (شکل ۹۶.۱۴): - ضایعات اولسراتیو مزمن روی گوشها، کیسه بیضه، پوزه و صورت - ضایعات موکوتانهای در دهان و مخاط بینی - لنفادنومگالی - معمولاً بدون درگیری احشایی
تشخیص: - مشاهده انگل در ضایعات پوستی (بهسختی) - سرولوژی (تیتر آنتیبادی پایینتر از فرم احشایی) - PCR اختصاصی برای تشخیص گونه
درمان: پاسخ به درمان سیستمیک با آنتیمونیال، اما عود شایع است. تزریق موضعی آنتیمونیال نیز مفید گزارش شده است.
نکته مهم: نقش سگ به عنوان مخزن برای ATL در انسان هنوز مورد اختلاف است و حیوانات وحشی مانند اپوسوم و جوندگان مخازن اصلی محسوب میشوند.
Although dogs can be infected, their role as a reservoir host for human ATL is controversial.
| نکته کلیدی | توضیح |
|---|---|
| مهمترین گونه | Leishmania infantum (مترادف L. chagasi) |
| مخزن اصلی | سگ (و به میزان کمتر گربه) |
| ناقل | مگس خاکی: Phlebotomus (دنیای قدیم) و Lutzomyia (دنیای جدید) |
| تشخیص قطعی | مشاهده آماستیگوت در سیتولوژی یا PCR مثبت |
| درمان استاندارد | مگلومین آنتیمونیات + آلوپورینول (سپس ادامه آلوپورینول حداقل ۱۲ ماه) |
| پیشآگهی | Stage I و II: خوب تا محتاطانه؛ Stage III و IV: ضعیف |
| پیشگیری | قلاده دلتامترین + واکسیناسیون (در صورت موجود بودن) |
| خطر زئونوز | بالا (L. infantum در سگها مخزن اصلی برای انسان است) |
| یافته شاخص آزمایشگاهی | هیپرگلوبولینمی شدید + هیپوآلبومینمی + پروتئینوری |
مطالعه موردی “Fausto” در انتهای فصل را مطالعه کنید: - سگ هاسکی ۸ ساله با سابقه مسافرت از اسپانیا به کالیفرنیا - علائم: ضایعات پوستی، لنفادنومگالی، اسپلنومگالی، لنگش - یافتهها: کمخونی، هیپرگلوبولینمی شدید (۸.۶ گرم/دسیلیتر)، پروتئینوری - تشخیص: مشاهده آماستیگوت در مغز استخوان و بیوپسی پوست - درمان: آلوپورینول + مگلومین آنتیمونیات - عارضه: کزاز موضعی پس از تزریق زیرجلدی (احتمالاً به دلیل سوزن آلوده)