پاسخ: بابزیوز یک بیماری انگلی خونی است که توسط پروتوزوآهای داخل گلبول قرمز (intraerythrocytic protozoa) از جنس Babesia ایجاد میشود. این انگلها از شاخه آپیکامپلکسا (Apicomplexa) هستند. در سگها، حداقل ۹ گونه متمایز ژنتیکی (و چندین گونه نامگذاری نشده) شناسایی شده است. در گربهها نیز گونههای متعددی گزارش شده که برخی از آنها مشترک با سگ هستند.
گونههای مهم در سگ: - بابزیاهای بزرگ (Large Babesia spp.) به طول ۳ تا ۷ میکرومتر: شامل B. canis (اروپا)، B. rossi (آفریقا، بسیار بیماریزا) و B. vogeli (جهانگستر، شایع در آمریکا) و همچنین دو گونه نامگذاری نشده در آمریکای شمالی و انگلستان. - بابزیاهای کوچک (Small Babesia spp.) به طول ۱ تا ۳ میکرومتر: شامل B. gibsoni (جهانگستر، شایع در آمریکا و آسیا، مرتبط با نژادهای جنگی)، B. conradae (کالیفرنیا و اوکلاهما، قبلاً با B. gibsoni اشتباه میشد)، B. vulpes (که قبلاً B. annae یا Theileria annae نامیده میشد، اروپا و آمریکا) و B. negevi (جدیداً در اسرائیل).
گونههای مهم در گربه: - بابزیاهای کوچک: B. felis (بسیار بیماریزا در آفریقای جنوبی)، B. cati (هند)، و B. gibsoni و B. vogeli نیز در گربهها در برخی مناطق یافت شدهاند. - بابزیاهای بزرگ: B. lengau (آفریقای جنوبی)، و گونههای مشابه B. canis مانند B. canis presentii در اسرائیل.
نکته تشخیصی: تشخیص افتراقی گونهها فقط با میکروسکوپ امکانپذیر نیست و نیاز به PCR و تعیین توالی دارد (همانطور که در متن آمده: ”…molecular phylogenetic analyses are critical for accurate identification and classification of Babesia spp.”).
پاسخ: چرخه زندگی بابزیا شامل دو میزبان است: میزبان مهرهدار (سگ یا گربه) و کنه (ناقل).
مراحل در میزبان مهرهدار: ۱. کنه آلوده هنگام خونخواری، اسپوروزوئیتها (sporozoites) را از غدد بزاقی خود به جریان خون میزبان تزریق میکند. ۲. اسپوروزوئیتها به گلبولهای قرمز میچسبند و توسط آنها اندوسیتوز میشوند. ۳. در داخل گلبول قرمز، انگل به صورت غیرجنسی (از طریق مرگونی یا binary fission) تکثیر میشود و به شکل پیروپلاسم (merozoite) درمیآید. گلبول قرمز پاره شده و مرزوئیتها آزاد شده و به گلبولهای جدید حمله میکنند.
مراحل در کنه (میزبان ناقل): ۱. کنه نابالغ با خونخواری از میزبان آلوده، گلبولهای قرمز حاوی انگل را میبلعد. ۲. در روده کنه، گامتوسیتها (gametocytes) تشکیل شده و با هم ادغام میشوند و زیگوت (zygote) را میسازند. ۳. زیگوت به سلولهای اپیتلیال روده تهاجم کرده و به شکل اوکینت (ookinete) درمیآید. اوکینتها به غدد بزاقی یا تخمدان کنه مهاجرت میکنند. ۴. در غدد بزاقی، اسپورگونی (sporogony) رخ داده و اسپوروزوئیتهای عفونی تولید میشوند (انتقال از طریق transstadial یعنی از مرحلهای به مرحله بعدی کنه). در تخمدان، انتقال transovarial (از کنه ماده به تخمهایش) ممکن است رخ دهد.
راههای انتقال اصلی در سگها: - کنه: مهمترین راه. هر گونه بابزیا توسط کنههای خاصی منتقل میشود (مثلاً Rhipicephalus sanguineus برای B. vogeli، Dermacentor reticulatus برای B. canis و Haemaphysalis elliptica برای B. rossi). - گازگرفتگی و خونریزی حاصل از دعوا: به ویژه برای B. gibsoni در مناطقی که کنه ناقل وجود ندارد (مانند آمریکا) و در نژادهای جنگی مانند American Pit Bull Terrier (APBT) بسیار شایع است. - انتقال عمودی (perinatal/transplacental): ثابت شده برای B. gibsoni و مشکوک برای B. vogeli. - انتقال از طریق خون (blood transfusion): یک خطر مهم در اهداکنندگان خون.
همانطور که در متن آمده: “For some Babesia species, such as Babesia gibsoni in North America and Europe, direct transmission between dogs, through fighting… or vertical (transplacental) transmission, is believed to be the most common route of transmission when competent tick vectors are absent.”
پاسخ: - پر بیماریزاترین گونه: B. rossi (آفریقای جنوبی) که باعث سندرم سپسیسگونه با مرگومیر بالا (حدود ۱۰٪ در موارد بستری) و عوارض شدید مانند DIC، ARDS، نارسایی کلیه و علائم عصبی میشود. - بیماریزایی متوسط: B. canis (اروپا) و B. conradae (آمریکا) که میتوانند علائم شدید ایجاد کنند، اما معمولاً پاسخ خوبی به درمان میدهند. - کمبیماریزاترین (اغلب تحت بالینی): B. vogeli (جهانگستر) که اغلب باعث عفونت مزمن و بدون علامت میشود، اما در شرایط استرسزا (مانند اسپلنکتومی یا مصرف کورتیکواستروئید) ممکن است عود کند. همچنین B. gibsoni در برخی سگها بدون علامت است اما در نژادهای حساس میتواند کمخونی همولیتیک شدید ایجاد کند.
توزیع جغرافیایی (بر اساس شکل ۹۷.۲ کتاب): - B. vogeli: در سراسر جهان (آفریقا، آسیا، استرالیا، اروپا، آمریکا)؛ شایعترین گونه در آمریکا (انتقال توسط کنه قهوهای سگ). - B. canis: عمدتاً اروپا (فرانسه، لهستان، انگلستان) و گاهی در سگهای وارداتی به سایر نقاط. - B. rossi: منحصراً آفریقا (به ویژه آفریقای جنوبی)؛ توسط کنه زرد سگ (Haemaphysalis elliptica) منتقل میشود. - B. gibsoni: در سراسر جهان به جز قطب جنوب؛ شایعترین گونه مثبت در آزمایشات PCR جهانی (حدود ۵۰٪ موارد مثبت). در آمریکا و آسیا شایعترین است و با دعوا و نژاد APBT مرتبط است. - B. conradae: کالیفرنیا و اوکلاهما (اخیراً)؛ مرتبط با سگهای تازی (Greyhound) که برای شکار کایوت استفاده میشوند. - B. vulpes: شمال غربی اسپانیا، روسیه و آمریکا؛ مخزن طبیعی روباه است.
نکته: متن اشاره دارد که با جابجایی حیوانات و گسترش کنهها، محدوده جغرافیایی در حال افزایش است: ”…due to movement of infected animals, movement of tick vectors, and increased recognition due to improved diagnostic techniques, geographic range of many Babesia spp. is expanding.”
پاسخ: علائم بابزیوز در سگ بسیار متغیر است و از بدون علامت تا مرگبار متغیر است. سه دسته علائم داریم:
پاتوژنز (چرا شدید میشود؟): ۱. همولیز ایمنیمحور: آنتیژنهای انگل به سطح گلبول قرمز متصل شده و باعث تولید آنتیبادی میشوند. این آنتیبادیها به گلبولهای آلوده و حتی غیرآلوده چسبیده و آنها را برای طحال و سیستم فاگوسیتی مونوسیتار علامتگذاری میکنند (opsonization). بنابراین شدت کمخونی لزوماً با میزان پارازیتمی متناسب نیست. ۲. آسیب مستقیم به گلبول قرمز: انگل با تغذیه از هموگلوبین و تخریب غشاء، باعث افزایش شکنندگی اسمزی و استرس اکسیداتیو میشود. ۳. اسلاج (Sludging) در مویرگها: انگل پروتئازهایی ترشح میکند که سیستم کالیکرئین را فعال کرده و باعث تولید فیبرینوژن و چسبندگی گلبولهای قرمز به هم میشود. این تجمع (sludging) در مویرگهای مغز و عضلات باعث هیپوکسی بافتی و تظاهرات عصبی و عضلانی میشود. ۴. پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS): مشابه سپسیس، با آزادسازی سیتوکینها و ایجاد شوک، DIC و نارسایی چندارگانی.
نشانگان قرمز صفراوی (Red biliary syndrome): این یک پدیده پارادوکسیکال است که در موارد شدید B. rossi دیده میشود. علیرغم همولیز شدید داخل عروقی (هموگلوبینمی و هموگلوبینوری)، هماتوکریت بالا یا در محدوده مرجع است. علت آن جابجایی مایع از فضای عروقی به خارج عروق (به دلیل افزایش نفوذپذیری مویرگی) و در نتیجه کاهش حجم خون است. این وضعیت با درگیری مغز، DIC و ARDS همراه است و پیشآگهی بسیار بدی دارد.
متن اصلی: “Red biliary syndrome” is a paradoxical phenomenon of severe intravascular hemolysis in combination with hemoconcentration… The hemoconcentration is thought to occur when plasma shifts from the vascular to the extravascular compartment as a result of increased capillary permeability…” (مشاهده شکل ۹۷.۳ برای خونریزیهای مخاطی در B. conradae).
پاسخ: بابزیوز گربه کمتر از سگ مطالعه شده است اما به تازگی تنوع گونههای شناسایی شده افزایش یافته است. شایعترین و بیماریزاترین گونه در گربه، B. felis در آفریقای جنوبی است که باعث کمخونی همولیتیک شدید، بیحالی، بیاشتهایی و گاهی اسهال میشود. تب و ایکتروس کمتر شایع است. گربهها معمولاً تا مراحل پیشرفته بیماری تطابق پیدا میکنند و علائم خفیفی نشان میدهند، اما با استرس (مثل معاینه) بدتر میشوند.
گونههای دیگر در گربه: B. cati (هند، کم بیماریزا)، B. gibsoni و B. vogeli (در گربههای کارائیب)، B. lengau (آفریقا، همراه با علائم مغزی و همولیتیک)، B. canis presentii (اسرائیل) و گونههای جدید مانند B. panickeri (هند).
تفاوتهای کلیدی با سگ: - B. felis بسیار بیماریزا است اما معمولاً به درمان با پریماکوین پاسخ میدهد (برخلاف بسیاری از داروهای بابزیا در سگ که در گربه مؤثر نیستند). - در گربه، برخلاف سگ، ترومبوسیتوپنی یک یافته ثابت نیست. - بیماری در گربههای جوان (<۳ سال) شایعتر است. - در آمریکا بابزیوز گربه به ندرت مستند شده است (برخلاف سگ).
متن اصلی: “Feline babesiosis has not been studied as extensively as canine babesiosis, but as with canine babesiosis, there has been increased recognition of the number of species that can infect cats in recent years.”
پاسخ: یافتههای آزمایشگاهی در بابزیوز سگ عبارتند از:
آگلوتیناسیون خودکار (Autoagglutination) و اسفروسیتوز (Spherocytosis): نشان دهنده کمخونی همولیتیک ایمنیمحور (IMHA) ثانویه است.
بیوشیمی سرم:
هیپوگلیسمی و اسیدوز متابولیک: در موارد شدید B. rossi.
آزمایش ادرار:
چرا ترومبوسیتوپنی شایعتر از کمخونی است؟ به دلیل اینکه آنتیژنهای محلول انگل میتوانند به سطح پلاکتها بچسبند و باعث اپسونیزاسیون و تخریب آنها توسط سیستم ایمنی شوند، حتی زمانی که تعداد انگلها در خون (پارازیتمی) بسیار کم است. در نتیجه، کاهش پلاکت ممکن است زودتر از کاهش گلبولهای قرمز رخ دهد و حتی در عفونتهای تحت بالینی دیده شود. همچنین در موارد B. conradae اختلال عملکرد پلاکتها نیز گزارش شده است.
متن اصلی: “Thrombocytopenia is the most common abnormality and is often present, even when anemia is absent.” و “Soluble parasite antigens can also adhere to the surface of noninfected erythrocytes and platelets. This may lead to their opsonization by antibodies… and account for hemolytic anemia and thrombocytopenia that is often not correlated with the level of parasitemia.”
پاسخ: سه روش اصلی تشخیصی داریم (جدول ۹۷.۱ کتاب):
| روش تشخیصی | نمونه | هدف | مزایا | محدودیتها |
|---|---|---|---|---|
| میکروسکوپی (Cytology) | خون کامل، لایه بافی کوت (buffy coat)، آسپیراسیون طحال | مشاهده مستقیم انگل (پیروپلاسم) در گلبول قرمز | اختصاصی بالا، سریع، ارزان | حساسیت پایین (حد تشخیص ۰.۰۰۱٪ پارازیتمی)؛ نمیتواند گونه را دقیقاً تعیین کند؛ نیاز به تجربه دارد. |
| سرولوژی (IFA) | سرم | تشخیص آنتیبادی علیه بابزیا | میتواند عفونتهای مزمن و با پارازیتمی کم را تشخیص دهد. | واکنش متقاطع بین گونهها؛ آنتیبادی ممکن است در مراحل اولیه منفی باشد (نیاز به نمونه نقاهت)؛ برخی عفونتهای مزمن آنتیبادی قابل تشخیص ندارند؛ تیتر مثبت لزوماً به معنای عفونت فعال نیست. |
| PCR (مولکولی) | خون کامل، آسپیراسیون طحال | تشخیص DNA انگل | حساسیت بسیار بالا (۱۳۰۰ برابر بیشتر از میکروسکوپ)، اختصاصی برای گونه، تشخیص عفونت فعال، شناسایی گونههای جدید. | نیاز به تجهیزات تخصصی؛ احتمال مثبت کاذب یا منفی کاذب بسته به طراحی آزمون؛ در موارد مزمن، نمونههای مکرر (با فاصله ۲-۴ هفته) توصیه میشود. |
راهبرد تشخیصی پیشنهادی: - در موارد حاد با علائم بالینی واضح: ابتدا میکروسکوپی از خون محیطی (ترجیحاً از گوش یا ناخن برای B. vogeli) و همزمان درخواست PCR عمومی (broad-range) برای تشخیص سریع. - در موارد مزمن، تحت بالینی یا موارد مشکوک با میکروسکوپی منفی: درخواست PCR اختصاصی گونه (یا تعیین توالی) و سرولوژی IFA برای تأیید مواجهه. - برای غربالگری اهداکنندگان خون: ترکیب سرولوژی و PCR ضروری است (هر دو منفی باشند). - برای تشخیص گونههای خاص (مثلاً B. gibsoni در برابر B. conradae): حتماً PCR و تعیین توالی انجام شود.
متن اصلی: “The true clinical sensitivity and specificity of most of the available tests is unknown, but all modalities can have either false-positive or false-negative results. Therefore, there is no ‘perfect’ test for Babesia infection…” و “Nucleic acid amplification tests (NAATs) such as PCR assays are the most specific means of detecting infection with Babesia and are essential for accurate species identification.”
پاسخ: درمان بابزیوز به گونه انگل و شدت بیماری بستگی دارد (جدول ۹۷.۲ کتاب).
| گونه بابزیا | درمان خط اول | دوز و مدت | نکات |
|---|---|---|---|
| بابزیاهای بزرگ (B. canis, B. vogeli, B. rossi) | ایمیدوکارب دیپروپیونات (Imidocarb dipropionate) | ۵-۶.۶ میلیگرم بر کیلوگرم، عضلانی (IM)، یک بار، تکرار در ۱۴ روز (در صورت نیاز) | بسیار مؤثر است و میتواند عفونت را ریشهکن کند. برای کاهش عوارض کولینرژیک (آبریزش، استفراغ)، ۳۰ دقیقه قبل آتروپین (۰.۰۲۵ mg/kg SC) تزریق شود. در مناطق اندمیک ممکن است دوز ۲ mg/kg SC برای ایجاد “پرمیون” (immunity with infection) استفاده شود (اما در آمریکا توصیه نمیشود). |
| بابزیاهای کوچک (B. gibsoni, B. conradae) | آتوواکون + آزیترومایسین (Atovaquone + Azithromycin) | آتوواکون: ۱۳.۵ mg/kg (سوسپانسیون تکدارو) + آزیترومایسین: ۱۰ mg/kg، هر دو خوراکی (PO) هر ۲۴ ساعت به مدت ۱۰ روز. | تنها درمان مؤثر برای ریشهکنی این گونهها (حدود ۸۰٪ موفقیت در B. gibsoni). آتوواکون حتماً با وعده غذایی پرچرب داده شود تا جذب شود. استفاده از ترکیب آتوواکون + پروگوانیل (قرص ترکیبی) توصیه نمیشود چون استفراغ شدید ایجاد میکند. در صورت مقاومت (جهش در ژن سیتوکروم b)، درمان جایگزین لازم است. |
| سایر گونههای کوچک (B. vulpes) | آتوواکون + آزیترومایسین یا ایمیدوکارب | مشابه بالا | آتوواکون + آزیترومایسین در حدود ۵۰٪ موارد مؤثر بوده، اما هیچ درمانی به طور کامل ریشهکن کننده نیست. |
| درمان جایگزین برای B. gibsoni مقاوم | کلیندامایسین + مترونیدازول + داکسیسایکلین | کلیندامایسین: ۲۵ mg/kg PO q12h؛ مترونیدازول: ۱۵ mg/kg PO q12h؛ داکسیسایکلین: ۵ mg/kg PO q12h؛ هر سه به مدت حداقل ۹۰ روز. | در موارد مقاوم به آتوواکون، این ترکیب میتواند علائم را کنترل کرده و در برخی موارد باعث منفی شدن PCR شود. پاسخ درمانی با PCR در روزهای ۶۰ و ۹۰ پس از درمان ارزیابی شود. |
نکته مهم: درمان با ایمیدوکارب برای B. gibsoni مؤثر نیست (فقط علائم را کاهش میدهد) و در گربهها تقریباً تمام داروهای بابزیا بیاثر هستند و داروی انتخابی، پریماکوین فسفات (Primaquine phosphate) با دوز ۰.۵ mg/kg خوراکی یا عضلانی است (دوز کشنده ۱ mg/kg میباشد، پس باید با احتیاط بسیار مصرف شود).
پاسخ: همانطور که در سوال قبل گفته شد، در صورت شکست درمان با آتوواکون + آزیترومایسین (به دلیل جهش در ژن سیتوکروم b یا سایر عوامل)، از ترکیب سهگانه کلیندامایسین + مترونیدازول + داکسیسایکلین به مدت حداقل ۳ ماه استفاده میشود. در یک مطالعه، ۳ از ۴ سگ پس از این درمان PCR منفی شدند، اما پاسخ در موارد مختلف متغیر بوده است. همچنین در سگهایی که اسپلنکتومی شدهاند یا تحت درمان سرکوبکننده ایمنی هستند، احتمال پاسخ کمتر است.
مراقبتهای حمایتی (Supportive Care) در موارد شدید: ۱. ترانسفوزیون گلبول قرمز فشرده (pRBC): در صورت کمخونی شدید (HCT < 15-20%) و علائم هیپوکسی (تنگی نفس، تاکی کاردی). ۲. مایعات وریدی کریستالوئید (IV fluids): برای اصلاح دهیدراتاسیون، شوک و اسیدوز متابولیک. در موارد نشانگان قرمز صفراوی که هماتوکریت بالا است، باید با احتیاط و مانیتورینگ دقیق حجم مایعات تجویز شود تا از ادم ریوی جلوگیری شود. ۳. درمان اسیدوز متابولیک: در صورت لزوم با بیکربنات سدیم (با احتیاط). ۴. کنترل تهوع و استفراغ: با ضداستفراغها (مانند ماروپیتانت). ۵. کورتیکواستروئیدها (مثل پردنیزولون): در موارد کمخونی همولیتیک ایمنیمحور که به درمان ضد انگلی پاسخ نمیدهد (حدود ۲۱٪ موارد B. rossi). اما استفاده از آن بحثبرانگیز است و میتواند باعث عود انگل شود، بنابراین فقط در موارد مقاوم و با دوز کاهشی طی ۲-۳ هفته تجویز شود. ۶. در صورت نارسایی کلیه: دیالیز ممکن است لازم باشد (به ویژه در B. vulpes).
نکته مهم: از تجویز پلاسما یا خون کامل به عنوان مایع درمانی خودداری کنید، زیرا خطر اضافهبار حجمی و واکنش تزریقی را افزایش میدهد (مگر در موارد DIC شدید با کاهش فاکتورهای انعقادی).
پاسخ: واکسن: یک واکسن مبتنی بر آنتیژنهای برونسلولی (exoantigens) مشتق از کشت سلولی برای B. canis در اروپا موجود است (Nobivac Piro). میزان کارایی ۷۰-۱۰۰٪ گزارش شده است اما واکسن مانع از عفونت نمیشود، فقط شدت بیماری را کاهش میدهد. واکسن B. canis در برابر سایر گونهها (مانند B. rossi) محافظت متقاطع ندارد. واکسن دوهظرفیتی برای B. canis و B. rossi در آفریقای جنوبی موجود است.
پیشگیری (کلید اصلی: کنترل کنه): ۱. استفاده از محصولات کنهکش با کارآیی بالا مانند ترکیبات ایزوکسازولین (فورالانر، سارولانر، آفوکسانر) که در مطالعات تجربی از انتقال B. canis جلوگیری کردهاند. همچنین محصولات حاوی فیپرونیل/پرمترین و ایمیداکلوپرید/فلومترین مؤثر بودهاند. ۲. حذف سریع کنهها: انتقال انگل معمولاً حداقل ۲-۳ روز تغذیه نیاز دارد، بنابراین بررسی روزانه و حذف کنهها مؤثر است. ۳. قرنطینه و آزمایش سگهای جدید که وارد یک کلنی میشوند (آزمایش PCR و سرولوژی). ۴. پیشگیری از دعوا و گازگرفتگی بین سگها (به ویژه نژادهای جنگی مانند APBT) برای جلوگیری از انتقال B. gibsoni. ۵. غربالگری اهداکنندگان خون: با هر دو روش سرولوژی و PCR؛ سگهای مثبت نباید خون اهدا کنند. ۶. اجتناب از اسپلنکتومی در سگهای در معرض خطر، یا در صورت نیاز، درمان ضد انگلی حداقل ۶۰ روز قبل از عمل انجام شود.
پاسخ: خوشبختانه، گونههای بابزیای سگ و گربه برای انسانهای سالم بیماریزا نیستند (non-zoonotic). اما انسانها ممکن است به بابزیوز انسانی مبتلا شوند که توسط گونههای اختصاصی انسان (مانند B. microti در آمریکا، B. divergens در اروپا، و B. duncani در غرب آمریکا) ایجاد میشود. این گونهها از طریق کنههای مختلف (مثل Ixodes scapularis) منتقل میشوند و در افراد مبتلا به نقص ایمنی (مثل سندرم HIV، شیمی درمانی، افراد اسپلنکتومی شده) و افراد مسن (>۵۵ سال) میتوانند شدید و حتی کشنده باشند.
توصیه بهداشت عمومی: - اگرچه خطر انتقال از سگ و گربه به انسان وجود ندارد، اما پرسنل دامپزشکی (به ویژه آنهایی که نقص ایمنی دارند یا اسپلنکتومی شدهاند) باید هنگام خونگیری از حیوانات مشکوک به بابزیوز، از دستکش و وسایل حفاظتی استفاده کنند. - انتقال بابزیوز از طریق خون در انسان نیز گزارش شده است، بنابراین غربالگری خون در انسانها الزامی است.
متن اصلی: “Canine and feline Babesia spp. do not appear to pose a zoonotic risk to immunocompetent humans. Their risks to immunocompromised individuals are unknown, but as with many infectious diseases, people who are undergoing chemotherapy, are immunocompromised, or have been splenectomized should exercise special caution when handling blood samples from dogs.”
پاسخ: سیتوآکسونوز یک بیماری انگلی خونی و کشنده در گربهها است که توسط تکیاخته Cytauxzoon felis از خانواده تیلرییدا (Theileriidae) ایجاد میشود. تفاوت اصلی با بابزیوز در این است که سیتوآکسون دارای دو فرم تکاملی در میزبان مهرهدار است: - فرم شیزونت (Schizont): در داخل ماکروفاژها و سایر سلولهای سیستم رتیکولوآندوتلیال (به ویژه طحال، کبد، ریه و غدد لنفاوی) تکثیر غیرجنسی انجام میدهد. این فرم عامل اصلی ایجاد علائم شدید و مرگ است. - فرم پیروپلاسم (Piroplasm): پس از پاره شدن ماکروفاژها، انگلهای آزاد شده وارد گلبولهای قرمز میشوند و به شکل انگل داخل گلبول قرمز (مشابه بابزیا) دیده میشوند. فرم پیروپلاسم معمولاً با علائم بالینی همراه نیست و مسئول انتقال به کنه است.
تفاوت کلیدی: در بابزیوز، فرم پیروپلاسم (در گلبول قرمز) عامل اصلی آسیب است، در حالی که در سیتوآکسونوز، فرم شیزونت (در ماکروفاژها) مسئول اصلی علائم شدید و مرگ است. همچنین سیتوآکسونوز اغلب در گربههای آمریکا رخ میدهد، در حالی که بابزیوز گربه در آمریکا نادر است.
پاسخ: - مخزن طبیعی (Reservoir Host): گربه وحشی بابکت (bobcat - Lynx rufus) . بابکتها معمولاً عفونت خفیف و بدون علامت دارند و به عنوان مخزن پایدار انگل عمل میکنند. - ناقل (Vector): کنه لون استار (Lone Star Tick - Amblyomma americanum) مهمترین ناقل است. کنه سگ آمریکایی (Dermacentor variabilis) نیز ممکن است ناقل باشد، اما اهمیت کمتری دارد. - توزیع جغرافیایی: در گذشته محدود به مرکز و جنوب شرق آمریکا (میزوری، اوکلاهاما، تگزاس، آرکانزاس) بود، اما با گسترش دامنه A. americanum، اکنون در ایالتهای جنوب شرقی، میانه آتلانتیک و حتی پنسیلوانیا و داکوتای شمالی (در بابکتها) گزارش شده است. - فصول رخداد: عمدتاً در ماههای گرم سال (بهار و پاییز) که فعالیت کنهها بیشتر است. - عوامل خطر: گربههای بیرونرو (outdoor) بیشتر در معرض خطر هستند. هیچ گونه یا جنسیت خاصی مستعد نیست. نقص ایمنی (مثل FeLV یا FIV) لزوماً عامل مستعدکننده نیست، اما شیوع در این جمعیتها بیشتر مشاهده شده است.
متن اصلی: “Cytauxzoonosis can occur in cats of any age and either sex, with no identified breed predilections. … Outdoor cats are more likely to become infected because of increased exposure to tick vectors.”
پاسخ: سیتوآکسونوز به عنوان یک اورژانس دامپزشکی با مرگومیر بالا شناخته میشود. دوره کمون معمولاً ۱-۲ هفته است و پس از آن علائم به سرعت پیشرفت میکنند.
علائم بالینی: - تب بالا (اغلب > ۴۰.۵ درجه سانتیگراد) - بیحالی شدید، افسردگی، بیاشتهایی - پرولاپس پلک سوم (نیکتیتان) - زردی (ایکتروس) و رنگپریدگی مخاطات - بزرگی طحال و کبد (هپاتواسپلنومگالی) و بزرگی غدد لنفاوی - افزایش تعداد تنفس و دیسترس تنفسی (به دلیل ادم ریوی یا پلورال افیوژن) - علائم عصبی (تشنج، آتاکسی) در مراحل پایانی - گاهی خونریزی از مخاطات یا صداهای غیرعادی (vocalization) به دلیل درد.
یافتههای آزمایشگاهی: - هماتولوژی: کمخونی شدید (معمولاً رژنراتیو در مراحل اولیه و سپس غیررژنراتیو)، ترومبوسیتوپنی شدید، لکوپنی یا لکوسیتوز (با نوتروفیلی). - بیوشیمی: هیپربیلی روبینمی (افزایش بیلیروبین)، افزایش شدید آنزیمهای کبدی (ALT, ALP)، آزوتمی، هیپوگلیسمی، اسیدوز متابولیک. - مشاهده انگل در خون: فرم پیروپلاسم به شکل انگلهای کوچک داخل گلبول قرمز (گاهی به صورت انگشتری یا میلشکل) دیده میشود، اما در مراحل اولیه ممکن است پارازیتمی بسیار کم باشد. تشخیص قطعی اغلب با مشاهده شیزونتها در ماکروفاژهای طحال، کبد یا مغز استخوان (آسپیراسیون) یا در اتوپسی انجام میشود.
چرا تهدیدکننده حیات است؟ به دلیل تکثیر سریع شیزونتها در ماکروفاژهای ارگانهای حیاتی که باعث انسداد عروق، خونریزی، نکروز بافتی و نارسایی چند ارگانی میشود. میزان مرگومیر در صورت عدم درمان میتواند به بیش از ۹۵٪ برسد. حتی با درمان، میزان مرگومیر همچنان بالا است (حدود ۳۰-۴۰٪).
پاسخ: تشخیص: ۱. میکروسکوپی خون محیطی: اگر فرم پیروپلاسم دیده شود، تشخیص قطعی است، اما عدم مشاهده انگل، عفونت را رد نمیکند. ۲. آسپیراسیون با سوزن ظریف (FNA) از طحال، کبد یا غدد لنفاوی: مشاهده فرم شیزونت (مورولای داخل ماکروفاژها) تشخیص را تأیید میکند. ۳. واکنش زنجیرهای پلیمراز (PCR): بر روی خون کامل یا بافتها، حساسیت و اختصاصیت بالایی دارد و برای تشخیص زودهنگام بسیار مفید است (قبل از مثبت شدن میکروسکوپی). ۴. کالبدگشایی (Necropsy): شیزونتها در بافتهای مختلف (به ویژه ریه، کبد و طحال) به وضوح قابل مشاهده هستند.
درمان (پروتکل فعلی توصیه شده): در گذشته درمانی نداشت و تقریباً همیشه کشنده بود. امروزه ترکیبی از داروهای ضد انگلی و مراقبتهای حمایتی تهاجمی میتواند میزان بقا را تا حدود ۵۰-۶۰٪ افزایش دهد: - آتوواکون (Atovaquone) با دوز ۱۵ mg/kg خوراکی هر ۱۲ ساعت، به همراه آزیدومایسین (Azithromycin) با دوز ۱۰ mg/kg خوراکی هر ۲۴ ساعت (برای حداقل ۷-۱۰ روز). این رژیم در بسیاری از موارد مؤثر بوده است. - ایمیدوکارب دیپروپیونات (Imidocarb dipropionate) با دوز ۵ mg/kg عضلانی، ممکن است به عنوان درمان کمکی تجویز شود (اما به تنهایی کافی نیست). - مراقبتهای حمایتی بسیار حیاتی است: مایعدرمانی وریدی، تزریق گلبول قرمز، آنتیبیوتیک برای عفونتهای ثانویه، ضدتهوع، تغذیه مصنوعی و در صورت نیاز، اکسیژندرمانی.
پیشآگهی (Prognosis): - در صورت تشخیص زودهنگام و درمان سریع با آتوواکون + آزیدومایسین، میزان بقا حدود ۵۰-۶۰٪ است. - در موارد شدید با علائم عصبی، نارسایی کلیه یا دیسترس تنفسی شدید، پیشآگهی بسیار بد است (مرگومیر بالای ۸۰٪). - عود بیماری ممکن است رخ دهد، بنابراین پیگیری با PCR بعد از درمان توصیه میشود.
نکته مهم از متن: “The most striking pathologic findings occur in dogs that die from severe babesiosis… Edema and hemorrhage… are often most severe in the lungs.” این مشابه در سیتوآکسونوز نیز صدق میکند، با این تفاوت که شیزونتها در سیتوآکسونوز در ماکروفاژها، عامل اصلی آسیباند.
برای مرور سریع، به جدول ۹۷.۱ (روشهای تشخیصی) و جدول ۹۷.۲ (درمانها) مراجعه کنید و تصاویر ۹۷.۱ تا ۹۷.۴ (چرخه زندگی، توزیع جغرافیایی، اسمیر خونی) را از کتاب مطالعه کنید.