بخش ۹۹: هپاتوزوونوز

1. هپاتوزونوز چیست و چه گونه‌هایی در سگ و گربه بیماری‌زا هستند؟
2. تفاوت اصلی بین عفونت Hepatozoon canis و Hepatozoon americanum در چیست؟
3. چرخه زندگی این انگل‌ها چگونه است و چه نقشی کنه‌ها دارند؟
4. راه‌های انتقال به سگ و گربه کدام‌اند؟ آیا انتقال عمودی و شکار هم نقش دارند؟
5. علائم بالینی مهم در هر نوع عفونت چیست؟
6. چه یافته‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری به تشخیص کمک می‌کنند؟
7. روش‌های تشخیص دقیق (آزمایش خون، PCR، بیوپسی عضله) کدام‌اند و چه محدودیت‌هایی دارند؟
8. پروتکل‌های درمانی استاندارد برای هر نوع عفونت چیست و پیش‌آگهی چگونه است؟
9. آیا واکسن یا ایمنی پایدار وجود دارد؟ روش‌های پیشگیری چیست؟
10. آیا هپاتوزونوز برای انسان خطرناک است؟
11. عفونت در گربه‌ها چه تفاوت‌هایی با سگ دارد؟

پاسخ‌ها

۱. هپاتوزونوز چیست و چه گونه‌هایی در سگ و گربه بیماری‌زا هستند؟

هپاتوزونوز (Hepatozoonosis) یک بیماری انگلی تک‌یاخته‌ای (apicomplexan protozoan) از خانواده Hepatozoidae است که از طریق بندپایان خون‌خوار (arthropod-borne) به حیوانات منتقل می‌شود. نام آن از اولین مشاهده تکثیر غیرجنسی (merogony) در کبد موش گرفته شده، اما در بسیاری از گونه‌ها کبد هدف اصلی نیست.

• گونه‌های مهم در سگ:
• Hepatozoon canis – قدیمی‌ترین گونه، اولین بار در هند (۱۹۰۵) در سگ گزارش شد. در سراسر جهان (آسیا، آفریقا، اروپای جنوبی، خاورمیانه، آمریکا و استرالیا) پراکنده است.

• Hepatozoon americanum – عامل هپاتوزونوز آمریکایی سگ (ACH – American Canine Hepatozoonosis) که اولین بار در تگزاس (۱۹۷۸) شناسایی و در ۱۹۹۷ به عنوان گونه جداگانه معرفی شد. عمدتاً در جنوب شرق و جنوب مرکزی ایالات متحده دیده می‌شود.

• گونه‌های مهم در گربه:

• Hepatozoon felis – شایع‌ترین گونه در گربه‌های اهلی و وحشی.
• Hepatozoon silvestris – گونه جدیدتر که در گربه‌های وحشی اروپا و اخیراً در گربه‌های اهلی گزارش شده.
• گاهی گونه‌های مشابه یا یکسان با H. canis و H. americanum نیز در گربه یافت می‌شوند.

متن مرجع: “Hepatozoon canis and Hepatozoon americanum infect wild and domestic canids. Hepatozoon spp. infecting cats include Hepatozoon felis, Hepatozoon silvestris, and organisms closely related or identical to H. canis and H. americanum.”

۲. تفاوت اصلی بین عفونت H. canis و H. americanum

متن مرجع: “The principal differences between these two infections are summarized in Table 99.1.” (جدول ۹۹.۱ را در کتاب ببینید.)

۳. چرخه زندگی انگل و نقش کنه‌ها

چرخه زندگی شامل دو بخش تکثیر غیرجنسی (merogony) در میزبان مهره‌دار و تکثیر جنسی (sporogony) در کنه است. کنه با خوردن بافت‌های آلوده (نه با گزش) وارد بدن میزبان می‌شود.

• در سگ (میزبان واسط):
• پس از بلع کنه آلوده، اسپوروزوئیت‌ها (sporozoites) در روده آزاد شده، از دیواره روده عبور کرده و از راه خون یا لنف به اندام‌های هدف می‌رسند.
• در بافت‌ها، مروفنت‌ها (meronts) تشکیل می‌شوند که دو نوعند:
  • مروفنت چرخ‌پره‌ای (wheel-spoke meront): حاوی ۲۰–۳۰ میکرومروزوئیت که به شکل دایره‌ای حول مرکز قرار دارند (شکل ۹۹.۳ را ببینید).
  • مروفنت بزرگ: حاوی ۲–۴ ماکرومروزوئیت.
• میکرومروزوئیت‌ها وارد نوتروفیل‌ها و مونوسیت‌ها شده و به گامونت (gamont) تبدیل می‌شوند (شکل ۹۹.۴). گامونت‌ها در خون قابل مشاهده‌اند.
• ماکرومروزوئیت‌ها چرخه غیرجنسی را ادامه می‌دهند.

• همچنین کیست‌های تک‌یاخته‌ای (monozoic cysts) در طحال دیده می‌شوند که نقش آن‌ها هنوز مشخص نیست (شکل ۹۹.۵).

• در کنه (میزبان نهایی قطعی):

• کنه با خوردن گلبول‌های سفید حاوی گامونت، آلوده می‌شود.
• در روده کنه، گامونت‌ها آزاد شده، به گامت تبدیل و لقاح انجام می‌شود.
• زیگوت تقسیم شده و اووسیست (oocyst) در هموسل کنه تشکیل می‌شود. اووسیست حاوی صدها اسپوروسیست (sporocyst) است که هر کدام شامل اسپوروزوئیت‌های عفونی هستند.

• اسپوروزوئیت‌ها به غدد بزاقی کنه مهاجرت نمی‌کنند، بنابراین فقط با خوردن کنه (نه گزش) منتقل می‌شوند.

• مدت زمان چرخه: کل چرخه H. canis حدود ۸۱ روز طول می‌کشد. گامونت‌ها حدود ۲۸ روز پس از عفونت در خون ظاهر می‌شوند.

متن مرجع: “The entire life cycle of H. canis (both tick and dog components) can be completed within 81 days.”

۴. راه‌های انتقال (علاوه بر بلع کنه)

• انتقال افقی اصلی: بلع کنه آلوده (نه گزش) در حین نظافت یا شکار طعمه‌های آلوده.
• انتقال عمودی (ترانس‌پلاسنتال): در H. canis اثبات شده است. توله‌های متولد شده از مادران آلوده در محیط عاری از کنه، مروفنت در طحال و گامونت در خون نشان دادند.
• انتقال از طریق شکار (predation): در H. americanum ثابت شده است. سگ‌ها با خوردن جوندگان یا خرگوش‌های حاوی کیست‌های بافتی (cystozoites) آلوده می‌شوند. در H. canis این مسیر هنوز تأیید نشده است.
• انتقال از راه خون یا تلقیح مستقیم: در H. canis با تزریق خون آلوده موفقیت‌آمیز نبوده، اما با تزریق بافت کنه آلوده موفق بوده است.

متن مرجع: “Transplacental transmission of H. canis is also documented… H. americanum is transmitted by ingestion of infected Amblyomma maculatum, and by ingestion of paratenic vertebrate hosts.”

۵. علائم بالینی مهم در هر نوع عفونت

عفونت H. canis

• اکثر سگ‌ها بدون علامت یا خفیف. در صورت بروز علائم:
• تب، بی‌حالی، بی‌اشتهایی، کم‌خونی، کاهش وزن.
• در پارازیتمی بالا (بیش از ۸۰۰ گامونت در میکرولیتر) ممکن است هپاتیت، گلومرولونفریت، پنومونیت و کاشکسی شدید دیده شود.
• عوامل مستعدکننده: نقص ایمنی (مثل عفونت همزمان با ویروس پاروو یا درمان با کورتیکواستروئید) باعث افزایش پارازیتمی و شدت علائم می‌شود.

عفونت H. americanum (ACH)

• تقریباً همیشه علامت‌دار است و علائم به دلیل پاسخ التهابی شدید به پارگی مروفنت‌ها در عضلات ایجاد می‌شود:
• تب بالا (تا ۴۰.۹ درجه سانتی‌گراد) که به آنتی‌بیوتیک پاسخ نمی‌دهد.
• درد عضلانی، خشکی gait، لنگش، بی‌میلی به حرکت (حالت خمیده).
• ترشحات چشمی دوطرفه مخاطی-چرکی (شکل ۹۹.۱۸).
• آتروفی عضلانی، کاشکسی، کاهش وزن با وجود اشتهای نسبتاً خوب.
• گاهی پلی‌اوری و پلی‌دیپسی به دلیل گلومرولونفریت ثانویه.

متن مرجع: “Hepatozoon americanum causes American canine hepatozoonosis (ACH), which is associated with fever, lethargy, bilateral mucopurulent ocular discharge, pain and reluctance to move, altered gait, and muscle atrophy.”

۶. یافته‌های آزمایشگاهی و تصویربرداری

متن مرجع: “In H. americanum infection, a mild increase in the activity of serum ALP is typical, possibly due to periosteal new bone formation. Serum glucose concentration is often decreased… due to utilization of glucose in the specimen by the high number of white blood cells.”

۷. روش‌های تشخیص دقیق و محدودیت‌ها

الف) تشخیص سیتولوژی (میکروسکوپی)

• گامونت در خون: برای H. canis حساسیت متوسط (معمولاً ۱–۵٪ گلبول‌های سفید آلوده). برای H. americanum بسیار نادر (< ۰.۱٪) و بررسی لایه بافی (buffy coat) حساس‌تر است.
• مروفنت در بافت: با آسپیراسیون یا اثر انگشت از طحال، مغز استخوان، غدد لنفاوی. مروفنت چرخ‌پره‌ای در H. canis مشخص است ولی در H. americanum دیده نمی‌شود.

ب) سرولوژی (IFA و ELISA)

• آنتی‌بادی علیه H. canis قابل اندازه‌گیری است، اما نشان‌دهنده عفونت فعال یا شدت بیماری نیست و بیشتر در مطالعات اپیدمیولوژیک کاربرد دارد.

ج) تشخیص مولکولی (PCR)

• حساس‌ترین و اختصاصی‌ترین روش بر اساس ژن ۱۸S rRNA.
• PCR کمی (Real-time PCR) می‌تواند بار انگل را تخمین بزند و گونه H. canis را از H. americanum تمایز دهد (آزمایش در دانشگاه آوبرن موجود است).
• محدودیت: در مراحل اولیه یا عفونت مزمن با پارازیتمی بسیار پایین، ممکن است منفی کاذب بدهد.

د) بیوپسی عضله (مخصوص H. americanum)

• استاندارد طلایی برای ACH. نمونه از عضله دوسر رانی یا نیم‌وتری (حدود ۲×۲ سانتی‌متر) زیر بیهوشی گرفته می‌شود.
• یافته‌ها: کیست پیازی-پوسته‌ای (onion-skin cyst)، پیروگرانولوم و میوزیت (شکل‌های ۹۹.۱۳ تا ۹۹.۱۵ را ببینید).

متن مرجع: “Muscle biopsy has long been considered the most reliable method for diagnosis of H. americanum infections.”

۸. پروتکل‌های درمانی و پیش‌آگهی

درمان H. canis

• داروی انتخابی: ایمیدوکارب دی‌پروپیونات (Imidocarb dipropionate) ۵–۶ mg/kg زیرجلدی یا عضلانی هر ۱۴ روز تا زمانی که گامونت در خون دیده نشود. ممکن است ۱–۲ تزریق کافی باشد، اما در موارد شدید تا ۸ هفته درمان نیاز است.
• درمان کمکی: داکسی‌سایکلین (۱۰ mg/kg/day خوراکی به مدت ۲۱ روز) برای پوشش عفونت‌های هم‌زمان با ریکتزیا.
• پیش‌آگهی: در پارازیتمی پایین خوب است، اما در پارازیتمی بالا (بیش از ۵۰,۰۰۰ گامونت در میکرولیتر) فقط ۴۷٪ سگ‌ها تا ۲ ماه زنده ماندند.

درمان H. americanum

• بدون درمان، مرگ در عرض یک سال رخ می‌دهد.
• پروتکل اول (TCP): ترکیب تریمتوپریم-سولفا (۱۵ mg/kg q12h) + کلیندامایسین (۱۰ mg/kg q8h) + پیریمتامین (۰.۲۵ mg/kg q24h) به مدت ۱۴ روز.
• پروتکل دوم: پونازوریل (Ponazuril) ۱۰ mg/kg q24h به مدت ۲۸ روز.
• درمان نگهدارنده طولانی‌مدت: دکوکینات (Decoquinate) ۱۰–۲۰ mg/kg q12h همراه با غذا به مدت حداقل ۲ سال یا تا زمانی که PCR منفی شود. قطع دارو باعث عود سریع می‌شود (همانطور که در کیس استادی مشاهده می‌شود).
• پیش‌آگهی: با دکوکینات طولانی‌مدت، کیفیت زندگی خوب است، اما عودها ممکن است رخ دهند و درگیری کلیه یا آمیلوئیدوز پیش‌آگهی را بدتر می‌کند.

متن مرجع: “Without the addition of decoquinate, relapse occurs in most dogs 2 to 6 months following treatment.”

۹. ایمنی، واکسن و پیشگیری

• ایمنی: عفونت باعث پاسخ آنتی‌بادی می‌شود، اما ایمنی استریل ایجاد نمی‌شود و سگ‌ها مستعد عود در صورت سرکوب ایمنی هستند.
• واکسن: وجود ندارد.
• پیشگیری:
• کنترل کنه‌ها با استفاده از کنه‌کش‌های موضعی یا خوراکی.
• جلوگیری از خوردن کنه توسط سگ (نظافت دقیق، قطع دسترسی به شکار).
• در مناطق اندمیک، نخوراندن گوشت خام یا شکار به سگ‌ها.
• سگ‌های آلوده نباید به عنوان اهداکننده خون استفاده شوند (احتمال انتقال از راه خون مشخص نیست ولی احتیاط لازم است).

متن مرجع: “Prevention of H. canis infection should consist of an effective control of vector ticks on dogs and in the environment using external parasiticides.”

۱۰. آیا هپاتوزونوز برای انسان خطرناک دارد؟

• هیچ گونه‌ای از هپاتوزون سگ و گربه تاکنون در انسان ایجاد بیماری نکرده است. تنها یک گزارش مشکوک از فیلیپین وجود دارد که تأیید نشده است.
• راه انتقال (بلع کنه) برای انسان بسیار بعید است.
• با این حال، هنگام خارج کردن کنه از سگ یا کار با نمونه‌های خون و بافت، رعایت احتیاط استاندارد (دستکش) توصیه می‌شود، زیرا ممکن است عوامل بیماری‌زای مشترک دیگر نیز وجود داشته باشند.

متن مرجع: “Canine and feline Hepatozoon species are not known to infect humans.”

۱۱. عفونت در گربه‌ها

• گونه‌ها: H. felis (شایع)، H. silvestris و گاهی H. canis.
• انتقال: ناقل ناشناخته، احتمالاً بلع کنه یا میزبان پاراتنیک و احتمال انتقال عمودی.
• علائم: اکثر گربه‌ها بدون علامت هستند، به ویژه اگر نقص ایمنی (مثل FIV یا FeLV) نداشته باشند. در موارد علامت‌دار: بی‌حالی، بی‌اشتهایی، کم‌خونی، ضعف، زخم‌های زبانی، ترشحات چشمی، و گاهی افزایش CK (آسیب عضلانی).
• تشخیص: مشاهده گامونت در نوتروفیل‌های خون (شکل ۹۹.۱۹) – معمولاً کمتر از ۱٪ نوتروفیل‌ها آلوده هستند. PCR تأییدکننده است.
• درمان: مطالعه کنترل‌شده‌ای وجود ندارد. در گزارش‌ها از ایمیدوکارب (۶ mg/kg تکرار بعد از ۱۴ روز) به همراه داکسی‌سایکلین (۵ mg/kg دو بار در روز به مدت ۴ هفته) استفاده شده است.
• پیش‌آگهی: در گربه‌های بدون نقص ایمنی خوب است؛ در صورت FIV/FeLV هم‌زمان، محتاطانه.

متن مرجع: “Feline hepatozoonosis occurs primarily in areas where canine hepatozoonosis exists. Most cats reported with Hepatozoon sp. are subclinically infected.”

نکته کاربردی (کیس استادی)

در انتهای فصل، یک کیس از سگی به نام “Pepper” با ACH آورده شده است که نشان می‌دهد: - علائم شامل تب دوره‌ای، ترشحات چشمی، درد عضلانی و کاهش وزن با وجود اشتها بود. - تشخیص با بیوپسی عضله تأیید شد (PCR اولیه منفی بود). - درمان با ترکیب TCP و سپس دکوکینات طولانی‌مدت انجام شد. - قطع ۲ روزه دکوکینات منجر به عود شدید شد و با تکرار TCP بهبود یافت. - پیام کلیدی: درمان دکوکینات نباید حتی برای یک روز قطع شود و حداقل ۲ سال ادامه یابد.

جمع‌بندی نهایی برای آزمون تخصصی

نکات افتراقی حیاتی: - در ACH لکوسیتوز شدید و هیپوگلایسمی کاذب (به دلیل مصرف گلوکز توسط WBC) دیده می‌شود، در حالی که در H. canis کم‌خونی بارزتر است. - تشخیص ACH نیاز به بیوپسی عضله یا PCR دارد، زیرا گامونت در خون به ندرت دیده می‌شود. - درمان ACH طولانی‌مدت و با دکوکینات است، در حالی که H. canis با چند نوبت ایمیدوکارب کنترل می‌شود.

بازگشت به فهرست دانشنامه