بخش ۱: تظاهرات بالینی بیماری‌های قلبی

سوالات کاربردی این فصل (بر اساس سرفصل‌های کلیدی)

  1. چه نشانه‌هایی به ما می‌گویند حیوان بیماری قلبی دارد، حتی اگر به نارسایی قلب نرسیده باشد؟
  2. تفاوت نشانه‌های بیماری قلبی با نشانه‌های نارسایی قلب در چیست؟
  3. چرا حیوان مبتلا به بیماری قلبی ضعف و عدم تحمل ورزش نشان می‌دهد؟
  4. سنکوپ (غش) چیست و چطور آن را از تشنج تشخیص دهیم؟ چه عواملی باعث آن می‌شوند؟
  5. سرفه در بیماری قلبی چه ویژگی‌هایی دارد و چه زمانی باید به قلب شک کرد؟
  6. معاینه قلب و عروق از کجا شروع می‌شود و چه اجزایی دارد؟
  7. چگونه الگوی تنفسی را در حیوان قلبی ارزیابی کنیم؟
  8. رنگ مخاطات (مخاط دهان و چشم) چه اطلاعاتی درباره قلب به ما می‌دهد؟
  9. چرا به وریدهای گردن (ژوگولار) نگاه می‌کنیم و تورم یا نبض آن نشانه چیست؟
  10. نبض شریانی (مثلاً رانی) را چطور معاینه می‌کنیم و چه انواع غیرطبیعی داریم؟
  11. پریکوردیوم (ناحیه روی قلب در دیواره قفسه سینه) را چطور لمس می‌کنیم و چه یافته‌هایی مهم است؟
  12. چطور تجمع مایع (آسیت، پلورال افیوژن) را در نارسایی راست قلب بررسی کنیم؟
  13. سمع قلب (گوش دادن با گوشی پزشکی) چه صداهایی دارد و هر صدا نشانه چیست؟
  14. صداهای زودگذر (S1، S2، S3، S4 و کلیک‌ها) چه زمانی طبیعی و چه زمانی غیرطبیعی هستند؟
  15. سوفل قلبی چگونه درجه‌بندی می‌شود و انواع آن (سیستولیک، دیاستولیک، ممتد) نشانه چه بیماری‌هایی هستند؟

پاسخ به سوالات به صورت بخش‌بندی شده با توضیحات کامل

1. نشانه‌های بیماری قلبی (حتی بدون نارسایی)

پاسخ:
حیوان ممکن است هنوز به نارسایی قلب (Heart Failure) نرسیده باشد، اما چند نشانه عینی (objective) و نسبتاً اختصاصی قلب وجود دارد که به ما هشدار می‌دهند:

نکته: استثناها شامل سوفل‌های عملکردی (functional) که بی‌خطرند و آریتمی سینوسی (sinus arrhythmia) که طبیعی است، می‌شوند.

علاوه بر این، نشانه‌های غیراختصاصی مثل سنکوپ (غش)، ضعف یا شدت غیرعادی نبض، سرفه یا تنگی نفس، عدم تحمل ورزش، اتساع شکم و سیانوز نیز می‌توانند قلبی باشند، اما در بیماری‌های غیرقلبی هم دیده می‌شوند.
برای تأیید، از رادیوگرافی قفسه سینه، آزمایش بیومارکرهای قلبی (مثل NT-proBNP)، اکوکاردیوگرافی، نوار قلب (ECG) و گاه آزمایش‌های دیگر استفاده می‌شود.

متن مرجع انگلیسی:
“Several signs can indicate the presence of heart disease, even if the animal is not clinically in ‘heart failure.’ So-called objective signs of heart disease are, for the most part, cardiac specific. These are cardiac murmurs, rhythm disturbances, jugular pulsations, and cardiac enlargement.”

2. تفاوت نشانه‌های بیماری قلبی و نارسایی قلب

پاسخ:
نارسایی قلب (Heart Failure) وقتی رخ می‌دهد که قلب نتواند نیازهای گردش خون بدن را برآورده کند یا فقط با فشار پر شدن بالا (venous pressure) این کار را انجام دهد.
همه حیوانات با بیماری قلبی به نارسایی نمی‌رسند. آنهایی که می‌رسند، معمولاً دو دسته علامت دارند:

نارسایی دوطرفه (biventricular) هم ممکن است.
نارسایی مزمن چپ می‌تواند فشار شریان ریوی را بالا ببرد و علائم راست قلب را هم ایجاد کند.

متن مرجع انگلیسی:
“Heart failure generally is considered to occur when the heart cannot adequately meet the body’s circulatory needs or can do so only with high filling (venous) pressures. Not all animals with heart disease will develop heart failure.”

3. علت ضعف و عدم تحمل ورزش در بیماری قلبی

پاسخ:
حیوانات مبتلا به نارسایی قلب نمی‌توانند برون‌ده قلبی (Cardiac Output) را به اندازه کافی در هنگام فعالیت افزایش دهند.
عوامل مؤثر:

متن مرجع:
“Animals with heart failure often cannot adequately raise cardiac output to sustain increased levels of activity. Furthermore, vascular and metabolic changes that occur over time impair skeletal muscle perfusion during exercise and contribute to reduced exercise tolerance.”

4. سنکوپ (غش) چیست و چگونه از تشنج افتراق داده می‌شود؟

پاسخ:
سنکوپ (Syncope) یعنی از دست دادن ناگهانی هوشیاری و افت تونوس وضعیتی (کلاپس) به دلیل کاهش اکسیژن یا گلوکز رسانی به مغز.

تفاوت با تشنج (Seizure):
- در سنکوپ معمولاً قبل از حمله، فعالیت یا هیجان وجود دارد.
- خود حمله ممکن است شامل ضعف اندام‌های عقبی، کلاپس ناگهانی، سفتی اندام‌های جلویی با اکستنشن گردن (opisthotonos) و حتی ادرار کردن باشد.
- آواسازی (vocalization) شایع است، اما حرکات تونیک-کلونیک، تشنج صورت و دفع مدفوع معمول نیستند.
- هاله (aura) قبل از حمله و حالت پس از تشنج (postictal) در سنکوپ قلبی دیده نمی‌شود.
- در سنکوپ تشنجی (convulsive syncope) ممکن است فعالیت شبه تشنجی باشد، اما این قبل از آن از دست دادن تونوس عضلانی رخ می‌دهد.

علل قلبی سنکوپ:
- آریتمی‌های برادی‌کارد (مثل بلوک AV درجه ۲ و ۳) یا تاکی‌آریتمی (مثل تاکی‌کاردی بطنی).
- انسداد خروجی بطن (مثل تنگی زیرآئورتی یا ریوی).
- بیماری‌های مادرزادی سیانوتیک (مثل تترالوژی فالوت).
- اختلال در پر شدن قلب (مثل تامپوناد، کاردیومیوپاتی محدودکننده).
- داروهای قلبی (مثل دیورتیک‌ها و گشادکننده‌های عروق) در دوز بالا.

تصویر 1.1 – سنکوپ در دوبرمن با تاکی‌کاردی بطنی حمله‌ای (گردن و سر کشیده، سفتی اندام‌های جلویی، ادرار غیرارادی). متن مرجع:
“Syncope is characterized by transient unconsciousness, with loss of postural tone (collapse), from insufficient oxygen or glucose delivery to the brain.”
و برای افتراق از تشنج: “An aura (which often occurs before seizure activity), postictal dementia, and neurologic deficits are not expected in dogs and cats with CV syncope.”

5. سرفه و علائم تنفسی در بیماری قلبی

پاسخ:
سرفه در نارسایی قلبی سگ‌ها معمولاً نرم و مرطوب (soft and moist) است و گاهی شبیه به گاگ کردن (gagging).
در گربه‌ها، سرفه به ندرت از ادم ریوی ناشی می‌شود؛ بیشتر تنگی نفس (تاکی‌پنه و دیسپنه) دیده می‌شود.

علل دیگر سرفه قلبی:
- فشرده شدن برونش اصلی در اثر بزرگ‌شدن دهلیز چپ (LA enlargement) در بیماری دریچه میترال – حتی بدون ادم.
- توده قاعده قلب یا لنف‌نودهای بزرگ شده که به مجاری هوایی فشار می‌آورند.

اگر سرفه قلبی باشد، معمولاً سایر نشانه‌های قلبی مانند بزرگی عمومی قلب، بزرگ‌شدن دهلیز چپ، احتقان وریدهای ریوی، ارتشاح ریوی که با دیورتیک بهبود می‌یابد یا تست مثبت کرم قلب وجود دارد.

متن مرجع:
“The cough associated with cardiogenic pulmonary edema in dogs often is soft and moist; it sometimes sounds like gagging. Cats, in contrast, rarely cough from pulmonary edema.”

6. معاینه قلب و عروق (Cardiovascular Examination) از کجا شروع می‌شود؟

پاسخ:
معاینه قلبی-عروقی شامل موارد زیر است:

  1. تاریخچه (History) – شامل سن، نژاد، رژیم، فعالیت، سرفه، سنکوپ، داروها و… (جعبه 1.3 را ببینید).
  2. مشاهده عمومی – وضعیت بدنی، میزان اضطراب، الگوی تنفس.
  3. بررسی گردش محیطی – رنگ مخاطات و زمان بازگشت مویرگی (CRT).
  4. معاینه وریدهای سیستمیک – به ویژه وریدهای گردن (ژوگولار).
  5. معاینه نبض شریانی – معمولاً شریان فمورال.
  6. لمس پریکوردیوم (ناحیه قلب روی قفسه سینه چپ و راست).
  7. سمع قلب و ریه.
  8. لمس یا پرکاشن برای تجمع مایع (آسیت، ادم، افیوژن پلور).

7. الگوی تنفسی را چطور ارزیابی کنیم؟

پاسخ:
- دیسپنه (Dyspnea) = تنگی نفس همراه با اضطراب، افزایش تلاش تنفسی، پهن شدن سوراخ‌های بینی، اغلب با تعداد تنفس بالا (تاکی‌پنه).
- هیپرپنه (Hyperpnea) = افزایش عمق تنفس که ممکن است از هیپوکسمی، هیپرکاپنی یا اسیدوز باشد.
- تاکی‌پنه سطحی در ادم ریوی دیده می‌شود (برای کاهش کار تنفس).
- در افیوژن پلور یا پنوموتوراکس، تعداد تنفس ممکن است زیاد نباشد ولی حرکات تنفسی سخت و اغراق‌آمیز است.

نکته مهم:
- دشواری در دم (Inspiration) → بیماری‌های مجاری فوقانی.
- دشواری در بازدم (Expiration) → انسداد مجاری تحتانی یا بیماری‌های بینابینی ریه (از جمله ادم).
- حیوانات با دیسپنه شدید از دراز کشیدن خودداری می‌کنند (ارتواپنه – Orthopnea) و با آرنج‌های ابداکت شده می‌ایستند.
- گربه‌ها اغلب به حالت چمباتمه (crouch) با آرنج‌های باز می‌نشینند و تنفس با دهان باز نشانه دیسترس شدید است (تصویر 1.3).

تصویر 1.2 – دیسپنه در سگ گلدن رتریور با کاردیومیوپاتی متسع و ادم ریوی برق‌آسا.

8. رنگ مخاطات چه اطلاعاتی می‌دهد؟

پاسخ:
رنگ مخاط دهان و زمان بازگشت مویرگی (CRT – Capillary Refill Time) نشان‌دهنده پرفیوژن محیطی است.
CRT طبیعی کمتر از ۲ ثانیه.

جعبه 1.4 – علل تغییر رنگ مخاطات را کامل نشان می‌دهد.

9. چرا وریدهای گردن (ژوگولار) را معاینه می‌کنیم؟

پاسخ:
وریدهای ژوگولار فشار پر شدن دهلیز راست و بطن راست را نشان می‌دهند.
در حالت طبیعی (سر در وضعیت معمولی، فک موازی زمین)، این وریدها نباید متسع باشند.

علل نبض ژوگولار:
- نارسایی دریچه سه‌لتی (Tricuspid Regurgitation) – شایع‌ترین.
- تنگی ریوی، فشارخون ریوی، بلوک کامل قلبی.
- پریکاردیت کنستریکتیو.

تست هپاتوژوگولار (بازتاب کبدی-ژوگولار): با فشار روی شکم جلو، اگر ورید ژوگولار متسع شود، یعنی فشار پر شدن راست قلب بالا رفته است.

تصویر 1.4 – اتساع برجسته ورید ژوگولار در گربه مبتلا به کاردیومیوپاتی متسع با نارسایی راست قلب.

10. معاینه نبض شریانی (فمورال)

پاسخ:
نبض فمورال را از نظر قوت (strength)، نظم (regularity) و تعداد (rate) ارزیابی می‌کنیم.

تعداد نبض: همزمان با تعداد ضربان قلب مقایسه شود. اگر تعداد نبض فمورال از ضربان قلب کمتر باشد، دفیسیت نبض (Pulse Deficit) داریم که معمولاً ناشی از آریتمی (مثل انقباضات زودرس بطنی) است.

11. لمس پریکوردیوم (قفسه سینه روی قلب)

پاسخ:
دست‌ها را دو طرف قفسه سینه روی قلب قرار دهید.
قوی‌ترین ضربه طبیعی در ناحیه اپکس قلب (سمت چپ، فضای بین دنده‌ای ۵، نزدیک اتصال دنده‌ای-غضروفی) حس می‌شود.

12. ارزیابی تجمع مایع (آسیت، ادم، افیوژن)

پاسخ:
نارسایی راست قلب باعث تجمع مایع در حفره‌ها و گاهی زیر پوست می‌شود.

نکته: تجمع مایع ناشی از نارسایی راست قلب معمولاً با اتساع ورید ژوگولار همراه است، مگر اینکه حجم خون به دلیل دیورتیک کاهش یافته باشد. همچنین هپاتومگالی و اسپلنومگالی ممکن است دیده شود.

13. سمع قلب (Auscultation) – صداهای مختلف

پاسخ:
سمع قلب برای ارزیابی ضربان، ریتم، صداهای طبیعی و غیرطبیعی و صداهای ریوی انجام می‌شود.

شرایط ایده‌آل: حیوان ایستاده، محیط ساکت. برای جلوگیری از له‌له‌زدن سگ، دهانش را ببندید. برای قطع پُررینگ گربه، انگشت روی سوراخ بینی یا ناحیه غضروف کریکوتیروئید بگذارید یا پنبه آغشته به الکل نزدیک بینی ببرید.

گوشی پزشکی: دیافراگم (برای صداهای فرکانس بالا) و بل (برای صداهای فرکانس پایین مثل S3 و S4). گوشی‌های تک‌طرفه با فشار محکم = دیافراگم، با فشار کم = بل.

نواحی سمع: هر دو طرف قفسه سینه، به ویژه نواحی دریچه‌ها (تصویر 1.8):
- میترال (M) – اپکس چپ
- آئورت (A) – قاعده چپ (بالا)
- پولمونیک (P) – قاعده چپ (قدامی)
- تریکوسپید (T) – اپکس راست

تصویر 1.7 – نحوه قرارگیری صحیح گوشی در گوش معاینه‌کننده.

14. صداهای زودگذر (S1، S2، S3، S4 و کلیک‌ها)

پاسخ:
صدای S1 در ابتدای سیستول (بسته شدن دریچه‌های AV) و S2 در انتهای سیستول (بسته شدن دریچه‌های آئورت و پولمونیک) شنیده می‌شود.
S3 و S4 به طور طبیعی در سگ و گربه شنیده نمی‌شوند.

کلیک سیستولیک (Systolic Click): صدای کوتاه در میانه یا انتهای سیستول – معمولاً در بیماری دژنراتیو دریچه میترال یا پرولاپس دریچه.

کلیک جهشی (Ejection Click): در قاعده چپ، ابتدای سیستول – در تنگی پولمونیک یا اتساع شریان بزرگ.

ناک پریکارد (Pericardial Knock): در دیاستول، مشابه S3 – در بیماری پریکارد کنستریکتیو (نادر).

15. سوفل قلبی – درجه‌بندی، انواع و محل‌های شایع

پاسخ:
سوفل قلبی صدای طولانی‌تری است که در طی یک بخش معمولاً بی‌صدای چرخه قلبی رخ می‌دهد.

درجه‌بندی شدت (Grade 1 تا 6) – جدول 1.1:
- درجه ۱: بسیار نرم، فقط در محل منشأ پس از شنیدن طولانی.
- درجه ۲: نرم اما به راحتی شنیده می‌شود.
- درجه ۳: شدت متوسط، معمولاً منتشر می‌شود.
- درجه ۴: بلند بدون تریل.
- درجه ۵: بلند با تریل قابل لمس.
- درجه ۶: بسیار بلند با تریل، حتی با گوشی کمی فاصله گرفته از قفسه سینه شنیده می‌شود.

انواع از نظر زمان:
- سیستولیک (Systolic):
- هولوسیستولیک (Plateau-shaped): نارسایی میترال یا تریکوسپید، نقص سپتوم بین‌بطنی (VSD). PMI میترال در اپکس چپ، تریکوسپید در اپکس راست، VSD در لبه راست جناغ.
- ایجکشن (Crescendo-Decrescendo): تنگی زیرآئورتی یا ریوی. PMI آئورت در قاعده چپ پایین، پولمونیک در قاعده چپ جلو.
- دکرسندو (Decrescendo): ممکن است در ابتدای سیستول باشد (نارسایی خفیف میترال).

توجه:
- سوفل‌های عملکردی (Functional/Innocent) معمولاً سیستولیک، نرم (۱-۲/۶) و در قاعده چپ هستند و در شرایطی مثل کم‌خونی، تب، هیپرتیروئیدی یا در توله‌سگ‌های جوان دیده می‌شوند (معمولاً تا ۶ ماهگی محو می‌شوند).
- در گربه‌ها، شیوع سوفل سیستولیک تا ۴۰٪ است و بسیاری از آنها ناشی از انسداد دینامیک خروجی بطن چپ هستند. برای تشخیص بیماری ساختاری، اکوکاردیوگرافی توسط متخصص ضروری است و تست NT-proBNP می‌تواند کمک غربالگری کند.

تصویر 1.10 – شکل‌های مختلف سوفل در فونوکاردیوگرافی.
تصویر 1.11 – محل‌های معمول PMI برای سوفل‌های مختلف (سمت چپ و راست).

جمع‌بندی نهایی برای آزمون تخصصی

بازگشت به فهرست دانشنامه