سوال: اصلاً پرفشاری ریوی یعنی چه و چرا ریهها در سگها دچار این فشار بالا میشوند؟
پاسخ: در حالت طبیعی، گردش خون ریوی یک سیستم کمفشار و کممقاومت است. فشار سیستولیک شریان ریوی طبیعی حدود ۲۰ تا ۲۵ میلیمتر جیوه است. فشار = برونده قلبی (Cardiac Output) × مقاومت عروقی (Resistance). پس اگر مقاومت بالا برود، فشار بالا میرود و ما به آن پرفشاری شریان ریوی یا PAH میگوییم. شدت آن به این صورت دستهبندی میشود: * خفیف (Mild): ۳۵ تا ۵۵ میلیمتر جیوه * متوسط (Moderate): ۵۵ تا ۸۰ میلیمتر جیوه * شدید (Severe): بیش از ۸۰ میلیمتر جیوه
برای درک علت، از سیستم طبقهبندی WHO استفاده میکنیم که در دامپزشکی نیز کاربرد دارد: * گروه I (Precapillary - قبل از مویرگ): فشار بالا به دلیل مشکلات خود سرخرگهای ریوی است (مثل شانتهای مادرزادی چپ-راست که باعث برگشت جریان خون شده و عروق را تخریب میکنند. در این حالت اگر فشار از سیستمیک بالاتر برود، شانت برعکس شده و سندرم آیزنمنگر رخ میدهد). * گروه II (Postcapillary - بعد از مویرگ): شایعترین نوع در سگها (حدود ۴۰٪ موارد). ناشی از بیماریهای قلبی چپ مثل نارسایی دریچه میترال (Mitral Regurgitation) است. در اینجا خون در وریدهای ریوی و پشت دریچه میترال جمع میشود و فشار را به عقب (به مویرگها و سرخرگها) منتقل میکند. (متن انگلیسی استناد: “Group II refers to PAH occurring secondary to pressure buildup across the pulmonary capillary bed due to chronically elevated pulmonary venous pressures, as seen in mitral regurgitation”) * گروه III: ناشی از بیماریهای هیپوکسیک ریه (مثل فیبروز یا برونکوپنومونی مزمن) که باعث انقباض عروق در پاسخ به کماکسیژنی میشود. * گروه IV: ناشی از بیماری ترومبوآمبولیک (لخته شدن خون در ریه). * گروه V (متفرقه): جایی که بیماری کرم قلب (HWD) قرار میگیرد، زیرا همزمان باعث التهاب سرخرگ (آرتریت)، هیپوکسی و آمبولی میشود.
نکته کلیدی برای آزمون: در PAH نوع Postcapillary (بیماری چپ قلب)، فشار معمولاً فقط خفیف تا متوسط است، چون اگر فشار ورید ریوی خیلی بالا برود، ادم ریوی ایجاد میشود. اگر در این بیماران فشار ریوی به طور نامتناسب بالا باشد، به این معنی است که یک انقباض عروقی Precapillary نیز به آن اضافه شده است.
سوال: یک سگ با تنفس سخت و سرفه پیش من میآید. چطور بفهمم این PAH است یا ادم ریوی ناشی از نارسایی چپ قلب (CHF)؟ هر دو شبیه هم هستند!
پاسخ: این یک تله بزرگ بالینی است. علائم PAH شدید شامل کاهش تحمل ورزش، خستگی، سرفه، تنگی نفس و غش کردن (Syncope) است. اما برای افتراق از ادم ریوی چپ، به این نکات طلایی در معاینه فیزیکی دقت کنید (متن انگلیسی استناد: “Aspects of the physical examination can help differentiate these two presentations”):
| ویژگی بالینی | PAH (نارسایی راست قلب/ریوی) | ادم ریوی (نارسایی چپ قلب - CHF) |
|---|---|---|
| سوفل قلبی | معمولاً سوفل سیستولیک خفیف تا متوسط که نقطه ماکزیمم شدت آن در سمت راست قفسه سینه است (ناشی از نارسایی دریچه سهلتی - TR). | معمولاً سوفل سیستولیک بسیار بلند (درجه ۴ یا بیشتر) با نقطه ماکزیمم در سمت چپ (نارسایی میترال). |
| ضربان قلب | معمولاً آریتمی سینوسی یا برادیکاردی سینوسی نسبی دارد (به دلیل تون بالای عصب واگ ناشی از بیماری ریوی). | معمولاً تاکیکاردی سینوسی (۱۵۰ تا ۱۶۰ ضربه در دقیقه) یا آریتمیهای سریع مانند فیبریلاسیون دهلیزی دارد. |
| صداهای ریوی | ممکن است کراکل (Crackle) داشته باشد، اما اگر PAH ناشی از فیبروز ریوی باشد نیز کراکل دارد. | کراکل ناشی از ادم ریوی بسیار شایع است. |
نکته تکمیلی: در PAH، ممکن است صدای قلبی دوم (S2) دوشاخه (Split) شنیده شود و در موارد شدید، اتساع ورید ژوگولار دیده میشود.
سوال: برای تأیید PAH چه ابزارهای تشخیصی دارم و دقیقاً به دنبال چه چیزی بگردم؟
پاسخ: تشخیص قطعی با کاتتریزاسیون قلب راست (Right heart catheterization) انجام میشود که نادر است، پس به سراغ تصویربرداری و اکو میرویم:
رادیوگرافی قفسه سینه: در PAH متوسط تا شدید، به دنبال این موارد باشید (میتوانید تصویر شماره ۱۰.۱ را ببینید):
اکوکاردیوگرافی (Echocardiography): این بهترین روش تخمینی است (تصویر ۱۰.۲ را ببینید). نشانههای کلیدی:
سوال: چه داروهایی برای کاهش مستقیم فشار ریوی داریم و پیشآگهی این بیماری چقدر است؟
پاسخ: در حال حاضر در دامپزشکی، فقط دو داروی اصلی برای درمان مستقیم PAH (نوع Precapillary) موجود است که بازدارندههای فسفودی استراز-۵ (PDE-5 inhibitors) هستند: سیلدنافیل (Sildenafil) و تادالافیل (Tadalafil). * مکانیسم: با مهار آنزیم PDE-5، باعث افزایش GMP حلقوی شده و در نتیجه شلسازی عضلات صاف عروق ریوی را به دنبال دارند. * عوارض: نادر است اما ممکن است باعث گرگرفتگی پوست، افت فشار خون و احتقان بینی شود. * پروگنوز: به جز بیماری کرم قلب (که قابل درمان است)، اکثر علل PAH غیرقابل برگشت بوده و پیشآگهی ضعیفی دارند. میانه زمان زندهمانی (Median survival) بین ۳ تا ۶ ماه است، هرچند سیلدنافیل این زمان را بهبود میبخشد (حدود ۷۵٪ بقا در یک سال). * برای نوع Postcapillary (ناشی از بیماری چپ قلب)، درمان اصلی کاهش فشار دهلیز چپ با پیموبندان (Pimobendan)، مهارکنندههای ACE و دیورتیکها (فوروزماید) است و اگر PAH همچنان باقی ماند، سیلدنافیل به عنوان داروی کمکی اضافه میشود.
سوال: کرم قلب (Dirofilaria immitis) چگونه وارد بدن سگ میشود و چه مراحلی را طی میکند تا بالغ شود؟
پاسخ: چرخه زندگی کاملاً به پشه (Mosquito) به عنوان میزبان واسط وابسته است: 1. پشه با گاز گرفتن یک سگ آلوده، میکروفیلارها (L1) را میخورد. 2. در داخل پشه، L1 در عرض حدود ۲ تا ۲.۵ هفته به L2 و سپس به L3 عفونی تبدیل میشود. برای این تکامل، دمای بالای ۶۴ درجه فارنهایت (حدود ۱۸ درجه سانتیگراد) به مدت یک ماه لازم است. 3. پشه هنگام گاز گرفتن سگ بعدی، لارو L3 را وارد بدن میکند. 4. لارو در زیر پوست سگ به L4 (طی ۹-۱۲ روز) و سپس به L5 (طی ۲-۳ ماه) تبدیل میشود. 5. حدود ۱۰۰ روز پس از عفونت، نوزادان (Juveniles) وارد عروق شده و به سمت سرخرگهای ریوی لوبهای خلفی ریه مهاجرت میکنند. 6. تکامل به کرم بالغ نر (۱۵-۱۸ سانتیمتر) و ماده (۲۵-۳۰ سانتیمتر) بین ۷ تا ۹ ماه طول میکشد. پس از جفتگیری، مادهها میکروفیلار (L1) تولید میکنند و عفونت وارد فاز ابتلا (Patent) میشود.
نکته طلایی: باکتری ولباکیا (Wolbachia) یک باکتری همزیست داخل کرم است که برای رشد و نمو آن ضروری بوده و نقش مهمی در پاسخ التهابی میزبان دارد. به همین دلیل در درمان از داکسیسایکلین برای کشتن این باکتری استفاده میکنیم.
سوال: کرمها دقیقاً چه بلایی بر سر ریه و قلب سگ میآورند؟ سندرم کاوال چیست؟
پاسخ: کرمهای بالغ در سرخرگهای ریوی باعث ایجاد یک واکنش عروقی شدید میشوند. ضایعه شاخص (Characteristic lesion)، پرولیفراسیون میوانتیمال ویلیشکل (Villous myointimal proliferation) است. این روند با تورم سلولهای اندوتلیال شروع شده و به تکثیر سلولهای عضله صاف و کلاژن در لایه داخلی رگ منجر میشود که باعث تنگی و باریک شدن لومن عروق میشود. این تغییرات به علاوه انقباض عروقی ناشی از هیپوکسی و آمبولی، نهایتاً منجر به PAH میشود. قلب راست برای غلبه بر این فشار، دچار هیپرتروفی و گشادی شده و نهایتاً به نارسایی احتقانی قلب راست (R-CHF) منجر میشود که معمولاً به صورت آسیت (Ascites) بروز میکند.
سندرم کاوال (Caval Syndrome): یک عارضه حاد و کشنده در آلودگیهای سنگین (بیش از ۴۰ کرم) است. کرمها از محل طبیعی خود در سرخرگهای ریوی به سمت بالا (Upstream) مهاجرت کرده و در بطن راست، دهلیز راست و ورید اجوف خلفی توده ایجاد میکنند که خروج خون را مسدود میکند. این توده باعث همولیز داخل عروقی (Intravascular hemolysis) در اثر برخورد فیزیکی گلبولهای قرمز به کرمها شده و منجر به هموگلوبینوری (Hemoglobinuria) و کمخونی شدید میشود. بدون درمان جراحی فوری، طی ۲۴ تا ۷۲ ساعت باعث مرگ میشود.
سوال: تست آنتیژن و تست میکروفیلار چه تفاوتی دارند و تلههای تشخیصی کدامند؟
پاسخ: دو تست اصلی داریم که باید همزمان انجام شوند: 1. تست آنتیژن (Antigen Test - Ag): استاندارد طلایی است. * آنتیژن را از دستگاه تناسلی کرمهای ماده بالغ (حداقل ۴ کرم ماده که بیش از ۷-۸ ماه سن دارند) تشخیص میدهد. * نکته مهم: قبل از ۵ ماهگی مثبت نمیشود و کرمهای نر را تشخیص نمیدهد. * مشکل: در موارد آلودگی کم، تکجنسی (فقط نر)، یا وقتی آنتیژن توسط آنتیبادی میزبان پوشانده میشود (Ag-Ab complexation)، تست منفی کاذب میدهد. در این موارد، حرارت دادن نمونه خون به مدت ۱۰ دقیقه در دمای ۱۰۴ درجه سانتیگراد (قبل از تست) کمپلکسها را میشکند و تست مثبت میشود (استناد: “Heating the blood sample test tube to 104°C for 10 minutes… can separate Ag-Ab complexes”). نتیجه تست را به جای “Negative” باید به عنوان “No Antigen Detected - NAD” ثبت کرد.
سوال: پروتکل گامبهگام انجمن قلب آمریکا (AHS) دقیقاً چیست؟ چرا ۲ ماه اول صبر میکنیم؟
پاسخ: این حیاتیترین بخش است. پروتکل ۳ دوز (Split Protocol) به این صورت است (میتوانید باکس ۱۰.۱ کتاب را ببینید):
چرا ۲ ماه صبر میکنیم؟ (استناد: “This 2-month window effectively narrows the so-called ‘susceptibility gap’… between parasite life stages targeted by macrocyclic lactones (L3-L4) and adulticides (mature adult HWs)”) ماکرولیدها روی لاروهای مرحله L3 و L4 اثر میکنند، در حالی که ملارسومین فقط کرمهای بالغ را میکشد. با دادن ۲ ماه داروی پیشگیری، مطمئن میشویم که لاروهای دیررس بالغتر شده و در برابر ملارسومین حساس میشوند. ضمن اینکه داکسیسایکلین و ماکرولیدها جمعیت میکروفیلارها را کمتر میکنند و خطر آمبولی بعد از کشتن کرمهای بالغ را کاهش میدهند.
روش ۳ دوز نسبت به روش ۲ دوز قدیمی، کشتن تدریجیتری انجام میدهد و حدود ۹۸٪ کرمها را از بین میبرد.
سوال: اگر سگ بعد از تزریق ملارسومین دچار تنگی نفس شدید شد، چه کنم؟ و چگونه سندرم کاوال را مدیریت کنم؟
پاسخ: الف) ترومبوآمبولی ریوی پس از کشتن کرم (Post-adulticide PTE): معمولاً ۷ تا ۱۰ روز (و گاهی تا ۴ هفته) بعد از تزریق رخ میدهد. کرمهای مرده باعث تحریک التهابی شدید، تجمع پلاکت و انسداد عروق میشوند. علائم: افسردگی، تب، تاکیپنه، سرفه و هموپتزی (خونآوری). مدیریت: محدودیت شدید (قفس)، اکسیژن درمانی (برای کاهش انقباض عروق هیپوکسیک)، کورتیکواستروئید (پردنیزون ۰.۵ میلیگرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت)، و سیلدنافیل برای کاهش فشار ریوی. در موارد شدید، ضدپلاکت (کلوپیدوگرل) و هپارین را در نظر بگیرید.
ب) سندرم کاوال (Caval Syndrome): این یک اورژانس است. اکثر سگها طی ۲۴-۷۲ ساعت بدون درمان میمیرند. درمان اصلی، خروج جراحی کرمها (Surgical extraction) با فورسپس آلیگیتور از طریق وریدوتومی ورید اجوف (Jugular venotomy) است. سگ را به پهلو خوابانده و با بیحسی موضعی، ورید ژوگولار را برش داده و کرمها را خارج میکنیم (سعی کنیم کرمها پاره نشوند). میزان بقا با این روش بین ۵۰ تا ۸۰٪ است (استناد: “Survival rates of 50% to 80% have been reported for dogs undergoing this procedure”). تصویر ۱۰.۳ نمای اکوکاردیوگرافی این توده کرمها را در بطن راست نشان میدهد. پس از جراحی، بقیه درمانهای نگهدارنده (سیلدنافیل، پردنیزون، داکسیسایکلین و ماکرولید) را شروع کنید. تزریق ملارسومین را تا ۲ ماه بعد به تعویق بیندازید.
سوال: چرا درمان گربهها با سگها تفاوت اساسی دارد؟
پاسخ: گربه میزبان غیرطبیعی (Atypical host) است. تعداد کرمها معمولاً بسیار کم است (۱ یا ۲ کرم). دو فاز بیماری در گربه داریم که بسیار مهم است: 1. فاز HARD (Heartworm Associated Respiratory Disease): حدود ۳-۴ ماه پس از عفونت، لاروهای نابالغ به سرخرگهای ریوی میرسند. در گربهها، ماکروفاژهای داخل عروقی (Intravascular macrophages) در ریه فعال شده و باعث یک واکنش التهابی حاد و شدید و ادم میشوند. این فاز علائم شبیه آسم گربهها (تنگی نفس، سرفه پاروکسیسمال) ایجاد میکند و حتی میتواند کشنده باشد. در این فاز، تست آنتیژن منفی است (زیرا کرم بالغ ماده وجود ندارد) ولی تست آنتیبادی (Antibody test) مثبت میشود. 2. فاز کرم بالغ: اگر گربه زنده بماند، کرمها بالغ میشوند ولی عمرشان در گربه کوتاهتر (۳-۴ سال) است. PAH شدید و نارسایی راست قلب در گربهها نادر است. در گربهها، استفراغ (Vomiting) یک علامت شایع و گاهی تنها علامت است که تصور میشود ناشی از تحریک مرکز استفراغ توسط واسطههای التهابی باشد.
درمان در گربهها: به دلیل خطر بالای مرگ ناگهانی ناشی از آمبولی، داروی بالغکُش (Adulticide) تجویز نمیشود، مگر در موارد بسیار خاص. درمان حمایتی با پردنیزولون (برای کاهش علائم تنفسی و التهابی) و پیشگیری ماهانه با ماکرولیدها انجام میشود. همچنین استفاده از داکسیسایکلین در گربهها معقول است (۱۰ میلیگرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت) ولی ممکن است به دلیل عوارض گوارشی دوز را به ۵ میلیگرم/کیلوگرم کاهش دهیم.
سوال: این بیماری جدید چیست و چه فرقی با دیروفیلاریوزیس دارد؟
پاسخ: عامل آن نماتود Angiostrongylus vasorum است که عمدتاً در اروپا و کانادا دیده میشود و به آن کرم قلب فرانسوی میگویند. * چرخه زندگی: میزبان واسط آن حلزونها و رابها (Gastropods) هستند. سگ با خوردن حلزون یا میزبان پاراتنیک (مثل قورباغه) آلوده میشود. * شباهتها: باعث ضایعات عروقی ریه، پنومونی و PAH میشود. * تفاوتهای کلیدی (نکته آزمون): برخلاف کرم قلب، در این بیماری، خونرویها (Hemorrhages) و اختلالات انعقادی بسیار شایعتر است و سگها با علائم خونروی مخاطی، ملنا یا هموپتزی مراجعه میکنند. (استناد: “Coagulopathies such as thrombocytopenia and DIC can occur, and hemorrhage is a relatively frequent complication”). * تشخیص: تست استاندارد، یافتن لارو L1 در مدفوع به روش Baermann است. همچنین یک تست آنتیژن اختصاصی (Angio Detect) نیز وجود دارد. * درمان: فنبندازول (۲۵-۵۰ میلیگرم/کیلوگرم روزانه به مدت ۷-۲۱ روز) یا میلبمایسین اکسیم (هفتهای یک بار به مدت ۴ هفته). پیشگیری ماهانه با ماکسیدکتین یا میلبمایسین مؤثر است.