فشار خون طبیعی در سگ و گربه چقدر است و چه عواملی روی آن تاثیر میگذارد؟
فشار خون بالا را بر اساس ریسک آسیب به اندامها چگونه دستهبندی میکنیم و دقیقاً چه اعدادی مرز درمان هستند؟
شایعترین علتهای زمینهای فشار خون در سگها و گربهها چیست؟
پاتوفیزیولوژی دقیق ایجاد فشار خون و آسیب به اندامهای هدف (Target Organs) چگونه است؟
علائم بالینی فشار خون در حیوانات چیست و چرا کوری ناگهانی در گربهها اینقدر مهم است؟
چگونه فشار خون را به طور دقیق اندازهگیری کنیم و استاندارد طلایی سایز کاف (Cuff) چیست؟
الگوریتم گامبهگام درمان فشار خون (با تاکید بر تفاوت سگ و گربه) چیست؟
داروهای اصلی ضد فشار خون کدامند و چرا در سگها هرگز نباید تکدرمانی با آملودوپین (Amlodipine) کرد؟
در مواقع اورژانس فشار خون (Hypertensive Emergency) چه باید کرد؟
پروتکل پایش و پیشآگهی بیماران تحت درمان چیست؟
پاسخ به سوالات (به صورت بخشبندی شده)
۱. فشار خون طبیعی و متغیرهای موثر (Normal BP & Variations)
پاسخ: فشار خون سیستمیک (Systemic Arterial Blood Pressure) به فشار دائمی خون بر دیواره سرخرگها گفته میشود. بر اساس بزرگترین مطالعات، میانگین فشار خون سیستولیک (Systolic BP) در سگها حدود ۱۳۰ و در گربهها حدود ۱۲۰ میلیمتر جیوه است.
اما این اعداد مطلق نیستند! تنش محیط کلینیک باعث افزایش فشار خون میشود که به آن اثر روپوش سفید (White-coat effect) میگویند. برای کاهش این خطا، اجازه دهید حیوان ۵ تا ۱۵ دقیقه در محیط آرام سازگار شود.
نکته ویژه نژادی (Breed Difference): در تازیها (Greyhounds) و برخی سگهای تیزبین (Sighthounds)، فشار خون سیستولیک به طور طبیعی ۱۰ تا ۲۰ میلیمتر بالاتر است. در این نژادها، برای تشخیص فشار خون، باید ۲۰ میلیمتر به آستانهها اضافه کنیم.
نقل قول از متن اصلی:”…breed differences in normal values can be more pronounced. For example, BP can be 10 to 20 mm Hg higher in normal Greyhounds…”.
۲. دستهبندی ریسک فشار خون (Risk Categories)
پاسخ: انجمن پزشکی داخلی دامپزشکی (ACVIM) فشار خون را بر اساس ریسک آسیب به اندامهای هدف (Target organs) شامل چشم، کلیه، قلب و مغز طبقهبندی میکند (رجوع کنید به جعبه ۱۱.۲ - Box 11.2). جدول زیر خلاصه آن است:
دسته (Category)
فشار سیستولیک (Systolic)
فشار دیاستولیک (Diastolic)
ریسک و اقدام درمانی
I (نرمال یا حداقل)
کمتر از ۱۵۰
کمتر از ۹۵
ریسک حداقل. هدف نهایی درمان نیز رسیدن به همین محدوده است.
II (خفیف - Mild)
۱۵۰ تا ۱۵۹
۹۵ تا ۹۹
ریسک خفیف. معمولاً درمان دارویی شروع نمیشود؛ ابتدا بیماری زمینهای را کنترل کنید.
III (متوسط - Moderate)
۱۶۰ تا ۱۷۹
۱۰۰ تا ۱۱۹
ریسک متوسط. در صورت وجود آسیب به اندامها یا عدم پاسخ بیماری زمینهای، درمان شروع میشود.
IV (شدید - Severe)
بیشتر از ۱۸۰
بیشتر از ۱۲۰
ریسک شدید. حتماً باید درمان شود تا از آسیب جلوگیری گردد.
نکته مهم تشخیصی: فشار خون سیستولیک بالای ۱۸۰ در حیوانات سالم و مضطرب هم دیده میشود! بنابراین، تشخیص فشار خون باید با تکرار اندازهگیری در چند نوبت (ترجیحاً در روزهای مختلف) تایید شود. نقل قول: “In addition, systolic BP can exceed 180 mm Hg in some stressed normal animals.”
۳. علتشناسی (Etiology) - بیماریهای زمینهای
پاسخ: برخلاف انسان که فشار خون اولیه (Essential/Idiopathic) شایع است، در دامپزشکی فشار خون معمولاً ثانویه (Secondary) به بیماری دیگری است (رجوع کنید به جعبه ۱۱.۱ - Box 11.1).
در گربهها (Cats): شایعترین علل، بیماری مزمن کلیوی (CKD - Chronic Kidney Disease) و پرکاری تیروئید (Hyperthyroidism) هستند. شیوع فشار خون در این بیماریها بین ۲۵ تا ۷۵ درصد گزارش شده است.
در سگها (Dogs): شایعترین علل، بیماری کلیوی (به ویژه گلومرولوپاتی - Glomerular disease) و هیپرآدرنوکورتیسیسم (Hyperadrenocorticism یا سندروم کوشینگ) هستند.
سایر علل نادر: فئوکروموسیتوم (Pheochromocytoma)، هیپرآلدوسترونیسم (Hyperaldosteronism) و دیابت (Diabetes mellitus).
داروهای افزایشدهنده فشار: کورتیکواستروئیدها، NSAIDها، فنیلپروپانولامین (Phenylpropanolamine) و حتی قطره چشمی فنیلافرین (Phenylephrine).
۴. پاتوفیزیولوژی و آسیب به اندامهای هدف (Pathophysiology & Target Organ Damage)
پاسخ: فشار خون = برونده قلبی (Cardiac Output) × مقاومت عروق سیستمیک (Systemic Vascular Resistance). هر بیماری که این دو را افزایش دهد باعث فشار خون میشود.
مکانیسمهای اصلی:
فعال شدن سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) در اثر بیماری کلیوی که منجر به احتباس آب و نمک و انقباض عروق میشود.
افزایش فعالیت سمپاتیک (مانند پرکاری تیروئید) یا تولید کاتکول آمین (مانند فئوکروموسیتوم).
آسیب به اندامهای هدف (که در جعبه ۱۱.۲ به آن اشاره شده):
چشم (Eye): شایعترین تظاهر بالینی! فشار بالا باعث ادم پرینیواسکولار، خونریزی شبکیه (Retinal hemorrhage) و جداشدگی تاولی یا کامل شبکیه (Bullous/Total retinal detachment) میشود که منجر به کوری ناگهانی (Sudden blindness) میگردد.
کلیه (Kidney): افزایش فشار داخل گلومرول باعث گلومرولواسکلروز (Glomerulosclerosis) و فیبروز توبولی میشود. پروتئینوری (Proteinuria) مهمترین نشانه آسیب کلیوی است و حتی قبل از آزوتمی (افزایش کراتینین) رخ میدهد.
قلب (Heart): افزایش پسبار (Afterload) منجر به هیپرتروفی بطن چپ (LV Hypertrophy) و اتساع آئورت صعودی میشود. نارسایی احتقانی قلب چپ در این حیوانات نادر است.
مغز (Brain): افزایش فشار داخل جمجمه، ادم مغزی و خونریزی که منجر به تشنج (Seizures)، تغییرات رفتاری یا حوادث عروقی مغز (CVA - Stroke) میشود.
۵. علائم بالینی (Clinical Features)
پاسخ: دو علامت بالینی که بیش از همه در آزمون ها و کلینیک مطرح هستند:
کوری ناگهانی: به دلیل خونریزی یا جداشدگی شبکیه. نقل قول: “Ocular signs are the most common presenting issue, especially sudden blindness, which usually results from acute retinal hemorrhage or detachment.” (مطمئن باشید آسیب چشمی در فشارهای سیستولیک بالای ۱۸۰ شایعتر است).
پُلیاوری و پُلیدیپسی (PU/PD): هم میتواند ناشی از بیماری زمینهای (کلیوی یا کوشینگ) باشد و هم خود فشار خون باعث دیورز فشاری (Pressure diuresis) میشود.
سایر علائم شامل: اپیستاکسی (خونریزی بینی)، سوفل قلبی (معمولاً سیستولیک)، صدای گالوپ (Gallop rhythm - به ویژه در گربهها) و علائم عصبی (لِتارژی، تشنج، افتادگی).
۶. تشخیص و اندازهگیری فشار خون (Diagnosis & BP Measurement)
پاسخ: اندازهگیری فشار خون در حیوانات مسن (بالای ۸ سال)، حیوانات با بیماری کلیوی یا پرکاری تیروئید و حیوانات با علائم چشمی/عصبی کاملاً الزامی است.
اندازهگیری مستقیم (Direct - Gold Standard): قرار دادن کاتتر در سرخرگ (مثل شریان متاتارسال پشتی) و اتصال به ترانسدیوسر. دقیقترین روش است اما در حیوانات بیدار به دلیل استرس، ممکن است فشار را کاذباً بالا ببرد.
اندازهگیری غیرمستقیم (Indirect): دو روش رایج:
داپلر اولتراسونیک (Doppler): تغییر فرکانس امواج صوتی را به صدای قابل شنیدن تبدیل میکند. روش ارجح در گربهها و سگهای کوچک است (فشار سیستولیک را به خوبی نشان میدهد).
روش اسیلومتری (Oscillometric): دستگاه اتوماتیک نوسانات فشار کاف را پردازش میکند. در سگهای بزرگ قابل اعتمادتر است ولی در گربهها و حیوانات کوچک معمولاً فشار سیستولیک را کمتر (Underestimation) نشان میدهد.
🌟 قانون طلایی سایز کاف (Cuff Size): این یک سوال همیشگی آزمون است!
پهنای کاف (Width) باید حدود ۴۰٪ از محیط (Circumference) اندام در سگها و ۳۰ تا ۴۰٪ در گربهها باشد.
طول بالون داخل کاف باید حداقل ۶۰٪ محیط را بپوشاند.
نقل قول مستقیم از متن: “Cuffs that are too large can cause falsely low BP readings, whereas cuffs that are too small can cause falsely high BP readings.” (کاف بزرگ = عدد پایین کاذب، کاف کوچک = عدد بالا کاذب).
روش استاندارد: حداقل ۵ بار بخوانید، بالاترین و پایینترین را حذف کنید و از ۳ باقیمانده میانگین بگیرید.
پاسخ: قبل از شروع هر دارویی، حتماً بیماری زمینهای را کنترل کنید (مثلاً پرکاری تیروئید را با متیمازول کنترل کنید).
در موارد خفیف (دسته II): فقط کنترل بیماری زمینهای؛ دارو نمیدهیم.
در موارد متوسط تا شدید (دسته III و IV): درمان دارویی شروع میشود.
هدف درمان: رساندن فشار خون سیستولیک به کمتر از ۱۵۰ و دیاستولیک به کمتر از ۹۵ میلیمتر جیوه.
نکته ایمنی: در بیماران با فشار خون مزمن، کاهش فشار باید تدریجی باشد. کاهش ناگهانی میتواند پرفیوژن مغز را مختل کند (چون عروق مغز به فشار بالا عادت کردهاند).
۸. داروهای ضد فشار خون (جدول ۱۱.۱ - Table 11.1)
پاسخ: اینجا مهمترین بخش مقایسهای سگ و گربه است:
در سگها (Dogs):
خط اول (First-line): مهارکنندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs) مانند انالاپریل (Enalapril) یا بنازپریل (Benazepril) با دوز ۰.۵ میلیگرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت.
چرا خط اول؟ زیرا آملودوپین در سگها باعث فعال شدن شدید سیستم RAAS میشود.
اگر ACEI جواب نداد:آملودیپین (Amlodipine) را با دوز ۰.۱ تا ۰.۳ (و تا ۰.۵) میلیگرم/کیلوگرم هر ۲۴ ساعت به درمان اضافه کنید (نه به تنهایی).
نقل قول مستقیم و بسیار مهم:“Amlodipine is not recommended as the sole antihypertensive therapy in dogs, because amlodipine administration in dogs activates the RAAS…”
در گربهها (Cats):
خط اول (First-line):آملودیپین (Amlodipine) با دوز ثابت ۰.۶۲۵ میلیگرم برای هر گربه (یکچهارم قرص ۲.۵ میلیگرمی) هر ۲۴ ساعت. اگر فشار بالای ۲۰۰ بود، ممکن است به دوز بالاتر (هر ۱۲ ساعت) نیاز داشته باشند.
گربه با بیماری کلیوی و پروتئینوری: میتوان از ACEI (مثل بنازپریل) به عنوان خط اول استفاده کرد تا هم فشار گلومرول را کاهش دهد.
گربه با پرکاری تیروئید: ممکن است آتنولول (Atenolol) - که یک بتا بلاکر است - انتخاب اول باشد (چون سیستم سمپاتیک در این بیماری فعال است)، اما معمولاً به تنهایی کافی نیست و باید با آملودوپین ترکیب شود.
۹. اورژانس فشار خون (Hypertensive Emergency)
پاسخ: وقتی حیوان دارای علائم حاد و پیشرونده مانند جداشدگی شبکیه، خونریزی شبکیه، آنسفالوپاتی، تشنج، یا نارسایی حاد کلیه باشد، نیاز به بستری و درمان فوری داریم (صفحه ۲۱۷ کتاب).
در گربهها و سگهای پایدار اورژانسی: شروع آملودیپین خوراکی موثر است. اثر آن در گربهها طی ۴ تا ۶ ساعت به اوج میرسد. اگر کنترل نشد، دوز را تکرار کنید.
در اورژانسهای شدیدتر: از گشادکنندههای مستقیم عروق مثل نیتروپروساید (Nitroprusside) یا هیدرالازین (Hydralazine) به صورت انفوزیون وریدی (CRI) استفاده کنید (دوزها در جدول ۱۱.۱ موجود است).
تله فئوکروموسیتوم: اگر اورژانس ناشی از تومور غده فوق کلیوی (فئوکروموسیتوم) باشد، قبل از هر چیز باید مسدودکننده آلفا (آلفا بلوکر) مثل فنتولامین یا فنوکسی بنزامین تجویز شود و هرگز نباید قبل از آن بتا بلوکر (آتنولول/پروپرانولول) داد، زیرا بتا بلوکر تنها باعث تشدید فشار خون (از طریق تحریک بیضد آلفا) میشود.
۱۰. پایش درمان و پیشآگهی (Monitoring & Prognosis)
پاسخ:
پایش اولیه: فشار خون را ۷ تا ۱۰ روز بعد از شروع درمان مجدداً چک کنید.
پایش طولانیمدت: پس از کنترل، هر ۱ تا ۴ ماه مجدداً فشار چک شود. آزمایشات خون (CBC، بیوشیمی)، ادرار و نسبت پروتئین به کراتینین ادرار (UPC) باید هر ۶ ماه تکرار شود.
پیشآگهی (Prognosis): پیشآگهی بیشتر به بیماری زمینهای بستگی دارد (که معمولاً مزمن است). کاهش میزان پروتئینوری (Proteinuria) یک هدف درمانی مطلوب است، زیرا پروتئینوری یک فاکتور منفی در بقای گربههای مبتلا به CKD محسوب میشود.
عوارض درمان: افت فشار خون (که با لِتارژی یا آتاکسی خود را نشان میدهد) و بدتر شدن اورمی (آزوتمی) در صورت مصرف ACEI در حیوانات با بیماری کلیوی (به دلیل کاهش فشار گلومرول) باید پایش شود.
توصیه پایانی برای آزمون: حتماً جدول ۱۱.۱ (دوزاژ دقیق داروها) و جعبه ۱۱.۲ (علائم اندامهای هدف) را یک بار با دقت نگاه کنید. تفاوت استراتژی درمانی سگ و گربه و قانون سایز کاف، پرتکرارترین سوالات این مبحث هستند.