بخش ۱۲: بیماری ترومبوآمبولیک

📌 سوالات کلیدی این فصل

1. ترومبوآمبولی چیست و چه تفاوتی بین ترومبوز و آمبولی وجود دارد؟
2. مکانیسم‌های طبیعی هموستاز چگونه از خونریزی جلوگیری می‌کنند؟
3. مدل سلولی انعقاد خون (Cell-Based Model) چه تفاوتی با مدل آبشاری کلاسیک دارد؟
4. سه‌گانه ویرشو (Virchow’s Triad) چیست و چه بیماری‌هایی هر کدام را ایجاد می‌کنند؟
5. ترومبوآمبولی ریوی (PTE) در سگ و گربه چه ویژگی‌هایی دارد؟
6. ترومبوآمبولی شریانی سیستمیک در گربه‌ها (Feline ATE) چگونه تشخیص و درمان می‌شود؟
7. ترومبوز آئورت در سگ‌ها چه تفاوتی با گربه‌ها دارد و چگونه مدیریت می‌شود؟
8. ترومبوز وریدی چه زمانی رخ می‌دهد و چه علائمی ایجاد می‌کند؟
9. داروهای ضدپلاکت و ضدانعقاد در درمان ترومبوآمبولی کدام‌اند و چگونه تجویز می‌شوند؟
10. پیش‌آگهی و راهکارهای پیشگیری از ترومبوآمبولی در گربه و سگ چیست؟

پاسخ به سوالات

سوال ۱: ترومبوآمبولی چیست و چه تفاوتی بین ترومبوز و آمبولی وجود دارد؟

پاسخ:

ترومبوآمبولی (Thromboembolism - TE) به وضعیتی گفته می‌شود که در آن یا یک لخته خون به صورت موضعی در رگ یا قلب تشکیل می‌شود (ترومبوز - Thrombus) یا این لخته یا بخشی از آن کنده شده و با جریان خون به جای دیگری منتقل می‌شود (آمبولی - Embolus).

نکته کلیدی از متن اصلی:
“Thromboembolic (TE) disease involves either a locally formed (in situ) aggregation of platelets and other blood elements (thrombus), or a thrombus or other aggregate that breaks away from its origination site (embolus) and is carried downstream by blood flow.”

هر دو حالت می‌توانند جریان خون را به طور کامل یا نسبی مسدود کنند. عواقب بالینی به اندازه و محل لخته بستگی دارد؛ گاهی علائم حاد و شدید ایجاد می‌شود و گاهی بدون علامت بالینی است و تنها در کالبدگشایی کشف می‌شود.

محل‌های شایع درگیری: آئورت انتهایی (distal aorta)، سرخرگ‌های ریوی (pulmonary arteries)، قلب و ورید اجوف قدامی (cranial vena cava).

سوال ۲: مکانیسم‌های طبیعی هموستاز چگونه از خونریزی جلوگیری می‌کنند؟

پاسخ:

هموستاز طبیعی حاصل تعادل بین سه دسته عامل است: - عوامل پیش‌انعقاد (Procoagulant) - عوامل ضدانعقاد (Anticoagulant) - سیستم فیبرینولیز (Fibrinolysis)

الف) نقش اندوتلیوم سالم (Intact Endothelium):

اندوتلیوم سالم با سه مکانیسم اصلی از تشکیل لخته جلوگیری می‌کند:

1. سد فیزیکی با بار منفی: سطح اندوتلیوم بار منفی دارد و باعث دفع پلاکت‌ها می‌شود.
2. چیدمان فسفولیپیدها: در غشای طبیعی، فسفولیپیدهای واکنش‌دهنده مانند فسفاتیدیل‌سرین (PTS) و فسفاتیدیل‌اتانول‌آمین (PEA) در لایه داخلی غشا قرار دارند و در سطح بیرونی ظاهر نمی‌شوند. این آرایش با آنزیم‌های فلیپاز (Flippase) و فلاپاز (Floppase) حفظ می‌شود. پس از آسیب سلولی، آنزیم اسکرامبلاز (Scramblase) این فسفولیپیدها را جابه‌جا کرده و PTS در سطح بیرونی ظاهر می‌شود که بستری برای واکنش‌های انعقاد فراهم می‌کند.
3. تولید مواد مهارکننده: اندوتلیوم سالم مواد زیر را تولید می‌کند: - مواد ضدپلاکت: نیتریک اکساید (NO)، پروستاسیکلین (Prostacyclin)، ADPase - مواد ضدانعقاد: آنتی‌ترومبین (AT)، پروتئین S، هپاران سولفات (HSPGs)، مهارکننده مسیر فاکتور بافتی (TFPI)

ب) نقش اندوتلیوم آسیب‌دیده:

آسیب اندوتلیوم از سه طریق باعث تشکیل ترومبوز می‌شود: 1. آزادسازی اندوتلین (Endothelin) که باعث انقباض عروق و کندی جریان خون می‌شود. 2. ظهور PTS در سطح غشا که سرعت واکنش‌های انعقاد را به شدت افزایش می‌دهد. 3. مهم‌ترین مورد: قرار گرفتن سلول‌های بیان‌کننده فاکتور بافتی (Tissue Factor - TF) که شروع‌کننده اصلی تشکیل ترومبوز است.

سوال ۳: مدل سلولی انعقاد خون چه تفاوتی با مدل آبشاری کلاسیک دارد؟

پاسخ:

مدل آبشاری کلاسیک (Cascade Model):

این مدل انعقاد را به دو مسیر خارجی (Extrinsic - وابسته به TF) و داخلی (Intrinsic - وابسته به تماس) تقسیم می‌کرد که هر دو به فعال‌سازی فاکتور X منجر می‌شدند و سپس مسیر مشترک (Common Pathway) برای تبدیل پروترومبین به ترومبین و فیبرینوژن به فیبرین فعال می‌شد.

مدل سلولی (Cell-Based Model) - مدل پذیرفته‌شده فعلی:

این مدل که نقش غشای سلول را در هموستاز درون‌تن (in vivo) برجسته می‌کند، به سه فاز همپوشان تقسیم می‌شود:

1. فاز آغازین (Initiation): آسیب عروقی، سلول‌های زیراندوتلیالی بیان‌کننده TF را در معرض خون قرار می‌دهد. TF به FVIIa متصل شده و کمپلکس TF-FVIIa باعث فعال‌سازی مقدار کمی FXa می‌شود که به نوبه خود مقدار کمی ترومبین (FIIa) تولید می‌کند. همین ترومبین کم، پلاکت‌های مجاور را فعال می‌کند.

2. فاز تقویت (Amplification): ترومبین باعث تغییر شکل پلاکت، دگرانولاسیون (آزادسازی مواد از گرانول‌های پلاکتی) و بیان گیرنده‌های سطحی روی پلاکت می‌شود. مواد آزادشده از گرانول‌های پلاکتی عبارتند از: ترومبوکسان A2، سروتونین، ADP، کلسیم و فیبرینوژن. گیرنده‌های پلاکتی به فاکتور فون‌ویلبراند (از طریق GP Ib-IX) یا به پلاکت‌های دیگر از طریق فیبرینوژن (از طریق GP αIIbβ3 که قبلاً GP IIb-IIIa نامیده می‌شد) متصل می‌شوند. این تجمع، یک پلاگ پلاکتی (Platelet Plug) ایجاد می‌کند.

3. فاز انتشار (Propagation): فاکتورهای انعقادی فعال شده روی سطح پلاکت‌های فعال (که PTS در سطح خود دارند) واکنش داده و مقدار زیادی FXa تولید می‌کنند. FXa به همراه کوفاکتور خود FVa، پروترومبین را به ترومبین (FIIa) تبدیل می‌کند. ترومبین، فیبرینوژن را به مونومرهای فیبرین تبدیل کرده و این مونومرها پلیمریزه شده و فیبرین محلول را تشکیل می‌دهند. سپس فاکتور XIII فعال شده توسط ترومبین (یا فاکتور تثبیت‌کننده فیبرین)، فیبرین را به صورت عرضی به هم متصل کرده و لخته نامحلول و پایدار ایجاد می‌کند.

نقل قول از متن اصلی:
“The currently advocated cell-based model of hemostasis is divided into three sequential but overlapping phases: initiation, amplification, and propagation.”

سوال ۴: سه‌گانه ویرشو چیست و چه بیماری‌هایی هر کدام را ایجاد می‌کنند؟

پاسخ:

سه‌گانه ویرشو (Virchow’s Triad) شامل سه عامل مستعدکننده برای ایجاد ترومبوز پاتولوژیک است:

۱. آسیب یا اختلال عملکرد اندوتلیوم (Endothelial Disruption):

بیماری‌های همراه: - سپسیس (Sepsis) - بیماری‌های التهابی سیستمیک - بیماری قلبی کرمی (Heartworm Disease - HWD) - نئوپلازی (Neoplasia) - ترومای شدید - شوک (Shock) - کاتتریزاسیون وریدی - تزریق مواد تحریک‌کننده - آترواسکلروز (Atherosclerosis) - هیپرهموسیستئینمی (Hyperhomocysteinemia)

نکته: آسیب اندوتلیوم باعث از دست رفتن خواص ضدپلاکتی، ضدانعقادی و فیبرینولیتیک اندوتلیوم سالم شده و همچنین TF و عوامل ضدفیبرینولیتیک آزاد می‌کند.

۲. جریان خون آهسته یا راکد (Abnormal Blood Flow):

بیماری‌های همراه: - انسداد عروقی (توده، کرم بالغ قلب، کاتتر) - بیماری‌های قلبی (به ویژه کاردیومیوپاتی در گربه‌ها) - نئوپلازی قلبی-عروقی - اندوکاردیت (Endocarditis) - شوک، هیپوولمی، کم‌آبی - بی‌حرکتی طولانی‌مدت (Prolonged Recumbency) - هیپرویسکوزیته (پلی‌سیتمی، لوسمی، هیپرگلوبولینمی) - هیپویسکوزیته (کم‌خونی) - ناهنجاری آناتومیک (آنوریسم، فیستول شریانی-وریدی)

۳. حالت هیپرکواگولابل (Increased Coagulability):

بیماری‌های همراه: - بیماری گلومرولی / نفروپاتی از دست‌دهنده پروتئین (Protein-Losing Nephropathy - PLN) - هیپرآدرنوکورتیسیسم (Hyperadrenocorticism - HAC) - کم‌خونی همولیتیک با منشأ ایمنی (Immune-Mediated Hemolytic Anemia - IMHA) - پانکراتیت (Pancreatitis) - انتروپاتی از دست‌دهنده پروتئین (Protein-Losing Enteropathy - PLE) - سپسیس / عفونت - نئوپلازی - انعقاد داخل عروقی منتشر (Disseminated Intravascular Coagulation - DIC) - بیماری قلبی

نکته مهم: کمبود آنتی‌ترومبین (AT) شایع‌ترین علت هیپرکواگولابل است. همچنین کاهش فعالیت پروتئین C، هیپرفیبرینوژنمی و افزایش فاکتورهای II، V، VII، VIII، IX، X یا XII نیز می‌توانند نقش داشته باشند.

سوال ۵: ترومبوآمبولی ریوی (PTE) در سگ و گربه چه ویژگی‌هایی دارد؟

پاسخ:

PTE به معنی Pulmonary Thromboembolism است.

در سگ‌ها:

بیماری‌های همراه با PTE در سگ: - بیماری قلبی کرمی (HWD) - کم‌خونی همولیتیک با منشأ ایمنی (IMHA) - نئوپلازی - انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) - سپسیس - هیپرآدرنوکورتیسیسم (HAC) - نفروپاتی از دست‌دهنده پروتئین (PLN) - پانکراتیت - ترومای شدید - کمکاری تیروئید (Hypothyroidism) - ترومبوز دهلیز راست (RA) ناشی از عفونت یا نئوپلازی

در گربه‌ها:

PTE در گربه‌ها نادرتر است، اما با بیماری‌های زیر همراهی دارد: - نئوپلازی - بیماری قلبی کرمی (HWD) - کم‌خونی (احتمالاً ایمنی‌مدار) - پانکراتیت - گلومرولونفریت - آنسفالیت - پنومونی - بیماری قلبی - سپسیس - تجویز گلوکوکورتیکوئید - انتروپاتی از دست‌دهنده پروتئین (PLE) - لیپیدوز کبدی (Hepatic Lipidosis)

عواقب بالینی PTE:

• ایجاد پرفشاری خون ریوی پیش‌مویرگی (Precapillary Pulmonary Hypertension)
• هیپرتروفی بطن راست
• نارسایی احتقانی قلب راست (Right-Sided CHF)

سوال ۶: ترومبوآمبولی شریانی سیستمیک در گربه‌ها (Feline ATE) چگونه تشخیص و درمان می‌شود؟

پاسخ:

ATE = Arterial Thromboembolism

علل زمینه‌ای:

• شایع‌ترین علت: کاردیومیوپاتی به ویژه کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک (HCM)
• نئوپلازی (به ویژه کارسینوم ریوی)
• بیماری‌های التهابی سیستمیک
• پرکاری تیروئید (Hyperthyroidism) ممکن است عامل خطر مستقل باشد.

محل شایع گرفتگی:

دو شاخه شدن آئورت (Aortic Trifurcation) - به اصطلاح “ترومبوس زینی” (Saddle Thrombus) - تصویر ۱۲.۱ را ببینید.

علائم بالینی (با یادگاری “5P”):

• Pain (درد)
• Pallor (رنگ‌پریدگی بالشتک‌های کف پا)
• Paresis/Plegia (فلج یا ضعف اندام)
• Pulselessness (نبض ضعیف یا غایب)
• Poikilothermia (دمای کمتر اندام مبتلا نسبت به سالم)

نکته از متن اصلی:
“Common physical examination findings of cats with ATE can be summarized with the mnemonic ‘5 Ps’: pain, pallor, paresis or plegia, pulselessness, and poikilothermia.”

علائم دیگر: تاکی‌پنه، تنفس دهان‌باز، هیپوترمی، آزوتمی، صداهای قلبی (سوفل، گالوپ، آریتمی).

تشخیص:

• تشخیص بالینی بر اساس شروع حاد پاراپارزی + فقدان نبض فمورال
• در صورت شک: اندازه‌گیری قند خون و لاکتات خون محیطی از اندام مبتلا (قند پایین‌تر، لاکتات بالاتر)
• رادیوگرافی قفسه سینه: برای بررسی کاردیومگالی، بزرگ شدن LA، ادم ریوی، پلورال افیوژن
• اکوکاردیوگرافی: برای تعیین نوع کاردیومیوپاتی، بزرگ شدن LA (بیشتر از ۲۰ میلی‌متر خطر ATE را افزایش می‌دهد)، وجود ترومبوس داخل قلبی
• آزمایشات خون: آزوتمی، افزایش CK، AST، ALT، هیپرگلیسمی استرس، لنفوپنی، افزایش بیومارکرهای قلبی (Troponin I، NT-proBNP)

درمان (به جدول ۱۲.۳ مراجعه کنید):

۱. درمان حمایتی: - اکسیژن‌درمانی در صورت علائم تنفسی - تصحیح آزوتمی و الکترولیت‌ها - گرم کردن خارجی در صورت هیپوترمی - مایعات وریدی (در صورت عدم وجود CHF) - تغذیه حمایتی

۲. ضد درد (Analgesia): - فنتانیل (Fentanyl): بولوس IV و سپس انفوزیون - بوپرنورفین (Buprenorphine): IM، IV، SC یا از راه مخاطی دهان - هیدرومورفون، متادون، مورفین

هشدار: آسپرومازین (Acepromazine) به دلیل اثرات گشادکنندگی عروق و خطر تشدید انسداد خروجی بطن در HCM توصیه نمی‌شود.

۳. درمان ضدپلاکتی (Antiplatelet Therapy):

• کلوپیدوگرل (Clopidogrel - Plavix): داروی خط اول بر اساس مطالعه FATCAT (Feline Arterial Thromboembolism: Clopidogrel vs Aspirin Trial).
• دوز: دوز بارگیری ۷۵ میلی‌گرم خوراکی یک‌بار، سپس ۱۸.۷۵ میلی‌گرم هر ۲۴ ساعت.
• مکانیسم: مهار گیرنده P2Y12 پلاکت و جلوگیری از اتصال به فیبرینوژن و فاکتور فون‌ویلبراند.

• عوارض: تلخی مزه، استفراغ (بهتر است با غذا یا در کپسول ژلاتینی داده شود).

• آسپیرین (Aspirin): قبلاً خط اول بود، اما در مطالعه FATCAT نسبت به کلوپیدوگرل ضعیف‌تر بود.

• دوز در گربه: ۸۱ میلی‌گرم هر ۷۲ ساعت (به دلیل کمبود آنزیم گلوکورونیل ترانسفراز، دوز کمتری نیاز دارد).
• عوارض: زخم معده-روده‌ای.

۴. درمان ضدانعقاد (Anticoagulant Therapy):

• هپارین شکسته نشده (Unfractionated Heparin - UFH):
• دوز: بولوس IV ۱۰۰ واحد/کیلوگرم، سپس ۲۰۰ واحد/کیلوگرم SC هر ۸ ساعت یا CRI.

• مانیتورینگ: هدف prolong کردن aPTT به ۱.۵ تا ۲ برابر baseline.

• هپارین با وزن مولکولی کم (Low Molecular Weight Heparin - LMWH):

• انوکساپارین (Enoxaparin): ۱.۵ میلی‌گرم/کیلوگرم SC هر ۱۲-۲۴ ساعت
• دالتپارین (Dalteparin): ۱۰۰ واحد/کیلوگرم SC هر ۱۲-۲۴ ساعت
• مزیت: نیاز کمتر به مانیتورینگ، خطر خونریزی کمتر.
• نکته: اثر ضدانعقاد با anti-Xa activity سنجیده می‌شود (هدف در انسان ۰.۵ تا ۱ واحد/میلی‌لیتر).

۵. ترومبولیتیک (Thrombolytic Therapy): - rt-PA (Alteplase): تنها داروی مؤثر اما با عوارض جدی (خونریزی، آسیب ریپرفیوژن، هیپرکالمی). - دوز در گربه: ۵ میلی‌گرم به صورت انفوزیون ۹۰ دقیقه‌ای (بولوس ۰.۷۵ میلی‌گرم، سپس ۲.۵ میلی‌گرم در ۳۰ دقیقه، سپس ۱.۷۵ میلی‌گرم در ۱ ساعت). - توجه: فقط در ۳-۴ ساعت اول انسداد مفید است و بقای واضحی ندارد.

۶. جراحی: به دلیل خطر بالای جراحی و آسیب ایسکمیک قبلی، معمولاً توصیه نمی‌شود.

پیش‌آگهی:

• حدود ۵۰٪ از گربه‌ها در همان ابتدا اتانازی می‌شوند.
• از گربه‌هایی که درمان می‌شوند، حدود نیمی زنده می‌مانند.
• فاکتورهای بدخیم: هیپوترمی، CHF، هیپرفسفاتمی، هیپرکالمی پیشرونده، نبود عملکرد حرکتی، ترومبوز داخل قلبی، DIC، سابقه ATE قبلی.
• بقای میانگین بلندمدت: حدود ۶ تا ۹ ماه.

سوال ۷: ترومبوز آئورت در سگ‌ها چه تفاوتی با گربه‌ها دارد و چگونه مدیریت می‌شود؟

پاسخ:

تفاوت‌های کلیدی:

علل شایع در سگ‌ها:

1. نفروپاتی از دست‌دهنده پروتئین (PLN) - شایع‌ترین علت (از دست رفتن AT از ادرار)
2. انتروپاتی از دست‌دهنده پروتئین (PLE)
3. هیپرآدرنوکورتیسیسم (HAC) یا مصرف استروئید
4. کمکاری تیروئید
5. دیابت ملیتوس
6. نئوپلازی (همانژیوسارکوم، کارسینوم ریه، استئوسارکوم، لنفوم داخل عروقی، تومور آدرنال)
7. بیماری‌های مستقیم آئورت (آئورتیت، فیبروز اینتیمال، آترواسکلروز، دیسکسیون، تومور آئورت)

توجه: بیماری‌های قلبی اولیه در سگ‌ها به ندرت باعث ترومبوز سیستمیک می‌شوند، برخلاف گربه‌ها.

تشخیص:

• سونوگرافی شکم: تشخیص ترومبوز داخل آئورت انتهایی یا عروق دیگر
• سی‌تی آنژیوگرافی (CT angiography): در موارد مبهم
• اکوکاردیوگرافی: برای رد اندوکاردیت رویشی یا نئوپلازی قلبی
• آزمایشات: آزوتمی، پروتئین‌وری، افزایش CK، AST، ALT
• تست‌های انعقادی: D-dimer ممکن است افزایش یابد (حساس اما غیراختصاصی)، ترومبوالاستوگرافی (TEG) برای نشان دادن هیپرکواگولابل

درمان در سگ‌ها (مشابه گربه‌ها با دوزهای متفاوت):

۱. درمان حمایتی و ضد درد: - مایعات وریدی (در صورت عدم CHF) - ضد درد: فنتانیل، بوپرنورفین، هیدرومورفون (دوزها در جدول ۱۲.۳)

۲. ضدپلاکت: - کلوپیدوگرل: ۲-۴ میلی‌گرم/کیلوگرم خوراکی هر ۲۴ ساعت (دوز بارگیری ۱۰ میلی‌گرم/کیلوگرم اثر سریع‌تر دارد) - آسپیرین با دوز بسیار پایین: ۰.۵-۱ میلی‌گرم/کیلوگرم هر ۲۴ ساعت (ارزان‌تر، اما شواهد ضعیف‌تر) - مطالعه در IMHA: آسپیرین با دوز بسیار پایین (۰.۵ میلی‌گرم/کیلوگرم) ایمن است و ممکن است بقا را بهبود بخشد.

۳. ضدانعقاد: - هپارین شکسته نشده (UFH): بولوس IV ۱۰۰ واحد/کیلوگرم، سپس CRI ۶۰۰-۸۰۰ واحد/کیلوگرم/روز - LMWH: انوکساپارین ۱.۵ میلی‌گرم/کیلوگرم SC هر ۱۲-۲۴ ساعت، دالتپارین ۵۰-۱۰۰ واحد/کیلوگرم SC هر ۱۲-۲۴ ساعت

۴. وارفارین (Warfarin) - برای درمان طولانی‌مدت در سگ‌های بزرگ: - مکانیسم: مهار ویتامین K اپوکسید ردوکتاز (کاهش فاکتورهای II، VII، IX، X) - دوز اولیه: ۰.۰۵-۰.۲ میلی‌گرم/کیلوگرم خوراکی هر ۲۴ ساعت - مانیتورینگ: PT و INR (International Normalized Ratio) - هدف INR بین ۲-۳ - هشدار: شروع درمان با وارفارین به دلیل نیم‌عمر کوتاه‌تر پروتئین‌های C و S، باعث هیپرکواگولابل گذرا می‌شود؛ بنابراین همزمان با هپارین شروع می‌شود.

جدول تنظیم دوز وارفارین (مطابق جدول ۱۲.۱): - INR 1.0-1.4: افزایش ۱۰-۲۰٪ دوز هفتگی، بررسی مجدد در ۱ هفته - INR 1.5-1.9: افزایش ۵-۱۰٪ دوز، بررسی در ۲ هفته - INR 2.0-3.0: بدون تغییر، بررسی در ۴-۶ هفته - INR 3.1-4.0: کاهش ۵-۱۰٪ دوز، بررسی در ۲ هفته - INR 4.1-5.0: قطع وارفارین ۱ روز، کاهش ۱۰-۲۰٪، بررسی در ۱ هفته - INR >5.0: قطع تا INR<3.0، کاهش ۲۰-۴۰٪، بررسی در ۱ هفته

۵. مهارکننده‌های مستقیم فاکتور Xa (جدید): - ریواروکسابان (Rivaroxaban - Xarelto): ۰.۵-۱ میلی‌گرم/کیلوگرم خوراکی هر ۲۴ ساعت - مزیت: نیاز به مانیتورینگ کمتر، خطر خونریزی کمتر نسبت به وارفارین

پیش‌آگهی در سگ‌ها:

• بقا تا ترخیص: ۵۰-۶۰٪
• پیش‌آگهی بهتر در سگ‌هایی که در زمان مراجعه قادر به راه‌رفتن هستند و علائم مزمن دارند.
• بهبود عملکرد اندام طی چند روز تا ۲ هفته.

سوال ۸: ترومبوز وریدی چه زمانی رخ می‌دهد و چه علائمی ایجاد می‌کند؟

پاسخ:

ترومبوز وریدی در وریدهای بزرگ بیشتر از وریدهای کوچک علامت‌دار می‌شود.

ترومبوز ورید اجوف قدامی (Cranial Vena Caval Thrombosis):

علل: - بیماری‌های ایجادکننده هیپرکواگولابل: IMHA، سپسیس، نئوپلازی، PLN، بیماری قارچی، بیماری قلبی، مصرف گلوکوکورتیکوئید - کاتتر ورید وداج (Jugular Catheter) یا لید پیس‌مکر دائمی

علائم (سندرم ورید اجوف قدامی - Cranial Caval Syndrome): - ادم زیرجلدی متقارن دوطرفه در سر، گردن و اندام‌های قدامی - پلورال افیوژن (اغلب کیلوس - Chylous) به دلیل اختلال در تخلیه مجرای توراسیک - توده قابل لمس در ورید وداج (در صورت گسترش ترومبوز) - علائم کاهش برون‌ده قلبی (به دلیل کاهش برگشت وریدی به قلب)

ترومبوز ورید باب (Portal Vein Thrombosis):

علل: - پانکراتیت و نکروز پانکراس - پریتونیت، نئوپلازی، هپاتیت، PLN، IMHA، واسکولیت - مصرف کورتیکواستروئید (در بسیاری از موارد اتفاقی)

علائم: - آسیت (Ascites) به دلیل افزایش فشار ورید باب

تشخیص ترومبوز وریدی:

• سونوگرافی شکم/قلب: مشاهده ترومبوز در ورید اجوف، ورید باب یا گسترش به دهلیز راست
• سی‌تی آنژیوگرافی با کنتراست

درمان ترومبوز وریدی:

• تاکید بر ضدانعقادها (نه ضدپلاکت‌ها) به دلیل شرایط جریان آهسته (Low Shear)
• استنت‌گذاری عروق در برخی موارد

سوال ۹: داروهای ضدپلاکت و ضدانعقاد در درمان ترومبوآمبولی کدام‌اند و چگونه تجویز می‌شوند؟

پاسخ:

دسته‌بندی داروها:

۱. ضدپلاکت‌ها (Antiplatelet Agents): مهار تجمع پلاکتی (مهم در جریان با برش بالا - High Shear)

مطالعه FATCAT: کلوپیدوگرل به طور معنی‌داری از آسپیرین در پیشگیری ثانویه از ATE در گربه بهتر بود.

۲. ضدانعقادها (Anticoagulants): مهار فاکتورهای انعقادی (مهم در جریان با برش کم - Low Shear)

۳. ترومبولیتیک‌ها (Thrombolytics): حل کردن لخته (محدودیت استفاده به دلیل خطر خونریزی و آسیب ریپرفیوژن)

سوال ۱۰: پیش‌آگهی و راهکارهای پیشگیری از ترومبوآمبولی در گربه و سگ چیست؟

پاسخ:

پیش‌آگهی در گربه‌ها با ATE:

• حدود ۵۰٪ در همان مراجعه اول اتانازی می‌شوند.
• از درمان‌شوندگان، حدود ۵۰٪ زنده می‌مانند.
• فاکتورهای بدخیم: هیپوترمی، CHF، هیپرفسفاتمی، هیپرکالمی پیشرونده، برادیکاردی، فقدان عملکرد حرکتی، نکروز عضلانی، بزرگ شدن شدید LA، ترومبوز داخل قلبی، DIC، سابقه ATE قبلی.
• بقای میانگین: حدود ۶-۹ ماه.
• عود ATE شایع است.

پیش‌آگهی در سگ‌ها با ترومبوز آئورت:

• بقا تا ترخیص: ۵۰-۶۰٪.
• پیش‌آگهی بهتر در موارد مزمن و سرپایی.

استراتژی‌های پیشگیری (Prophylaxis):

در گربه‌ها (پیشگیری از ATE): - گروه‌های هدف: گربه‌های با سابقه ATE، گربه‌های با کاردیومیوپاتی و بزرگ شدن متوسط تا شدید LA، کاهش عملکرد LA یا دهلیز، وجود اسپونتانئوس اکو-کونتراست (Swirling Smoke) یا ترومبوز داخل قلبی در اکوکاردیوگرافی. - داروی خط اول: کلوپیدوگرل (۱۸.۷۵ میلی‌گرم/گربه هر ۲۴ ساعت) بر اساس مطالعه FATCAT. - گزینه‌های ترکیبی: در موارد پرخطر (ترومبوز داخل قلبی، سابقه ATE) می‌توان کلوپیدوگرل را با LMWH یا مهارکننده فاکتور Xa ترکیب کرد. - آسپیرین: فقط در صورت عدم تحمل کلوپیدوگرل یا عدم دسترسی.

نکته: اثربخشی پروفیلاکسی در پیشگیری اولیه از ATE به طور کامل ثابت نشده است و تصمیم‌گیری بر اساس ریسک‌استراتیفیکیشن است.

در سگ‌ها (پیشگیری از عود ترومبوز آئورت): - ترکیب ضدپلاکت (کلوپیدوگرل یا آسپیرین) + ضدانعقاد (LMWH یا وارفارین یا مهارکننده Xa) - در سگ‌های بزرگ، وارفارین به دلیل هزینه کمتر نسبت به LMWH گزینه مناسبی است. - ریواروکسابان به عنوان گزینه جدید با مانیتورینگ کمتر، نویدبخش است.

مدیریت بیماری زمینه‌ای: مهم‌ترین اصل در پیشگیری، کنترل بیماری زمینه‌ای است (مانند درمان PLN، IMHA، HAC، دیابت، نئوپلازی).

📝 خلاصه اختصارات مهم (برای مرور سریع)

🖼️ ارجاع به تصاویر

• تصویر ۱۲.۱ (FIG 12.1): نمای کالبدگشایی از آئورت انتهایی یک گربه با کاردیومیوپاتی که ترومبوآمبولی در محل دو شاخه شدن آئورت قرار دارد (Saddle Thrombus). برای درک محل آناتومیک و اندازه ترومبوز مفید است.

• تصویر ۱۲.۲ (FIG 12.2):

• (A) گربه با ترومبوآمبولی آئورت انتهایی که اندام خلفی چپ را به دنبال خود می‌کشد (پاراپارزی).

• (B) مقایسه بالشتک کف پای چپ (سرد و رنگ‌پریده) با بالشتک پای جلویی چپ (سالم). این تصویر علائم “۵P” را به خوبی نشان می‌دهد.

• جدول ۱۲.۱ (TABLE 12.1): راهنمای تنظیم دوز هفتگی وارفارین بر اساس INR. برای مانیتورینگ درمان با وارفارین در سگ‌ها بسیار کاربردی است.

• جعبه ۱۲.۱ (BOX 12.1): لیست بیماری‌های همراه با ترومبوآمبولی بر اساس سه‌گانه ویرشو.

• جعبه ۱۲.۲ (BOX 12.2): خلاصه یافته‌های بالینی شایع در گربه‌های با ATE.

• جعبه ۱۲.۳ (BOX 12.3): خلاصه درمان‌های دارویی برای ترومبوآمبولی حاد شامل دوزهای دقیق داروها.

📌 نکات طلایی برای آزمون تخصصی

1. کلوپیدوگرل در گربه‌ها بر اساس مطالعه FATCAT نسبت به آسپیرین برتری دارد و داروی خط اول است.
2. PLN شایع‌ترین علت ترومبوز آئورت در سگ‌هاست (نه کاردیومیوپاتی مانند گربه).
3. **در گربه‌ها ATE معمولاً آمبولی از قلب است، در سگ‌ها ترومبوز درجا (in situ) در آئورت است.
4. هپارین باید با مانیتورینگ aPTT (هدف ۱.۵-۲.۵ برابر baseline) تجویز شود.
5. وارفارین با مانیتورینگ INR (هدف ۲-۳) و با احتیاط زیاد استفاده می‌شود.
6. rt-PA تنها ترومبولیتیک مؤثر است اما خطر خونریزی و آسیب ریپرفیوژن (هیپرکالمی، اسیدوز) را دارد.
7. سه‌گانه ویرشو: آسیب اندوتلیوم، جریان خون غیرطبیعی، هیپرکواگولابل.
8. مدل سلولی انعقاد شامل سه فاز Initiation، Amplification و Propagation است.
9. D-dimer افزایش می‌یابد اما اختصاصی نیست (در التهاب، نئوپلازی، خونریزی حفره‌ای نیز افزایش می‌یابد).
10. پیش‌آگهی ATE در گربه‌ها: ۵۰٪ اتانازی در مراجعه اول، بقای میانگین ۶-۹ ماه.

بازگشت به فهرست دانشنامه