پاسخ: هدف از تصویربرداری بینی، ارزیابی ساختارهای استخوانی و بافت نرمی است که در معاینه فیزیکی یا راینوسکوپی قابل مشاهده نیستند. یک قانون طلایی در این بخش وجود دارد: تصویربرداری همیشه باید قبل از راینوسکوپی و بیوپسی انجام شود، نه بعد از آن. دلیل این ترتیب دو چیز است (متن اصلی: “Nasal imaging should be performed before, rather than after, these procedures for two reasons: (1) The results of nasal imaging help the clinician direct biopsy instruments to the most abnormal regions, and (2) rhinoscopy and biopsy cause hemorrhage, which obscures soft tissue detail.”): ۱. برای هدایت دقیق ابزار بیوپسی به سمت ضایعه. ۲. زیرا خونریزی ناشی از راینوسکوپی، جزئیات بافت نرم را در تصاویر بعدی محو میکند.
پاسخ: - رادیوگرافی (Radiography): در دسترسترین گزینه در کلینیکهای عمومی است، اما تغییرات در آن اغلب ظریف (Subtle) است و برای تشخیص قطعی کافی نیست. - سیتی (CT – Computed Tomography): تصاویر بسیار برتری نسبت به رادیوگرافی ارائه میدهد و در دسترس است. برای ارزیابی تخریب استخوانها و صفحه غربالی (Cribriform plate) عالی است. - امآرآی (MRI – Magnetic Resonance Imaging): تصاویر دقیقتری از بافت نرم (Soft tissue) نسبت به سیتی ارائه میدهد، اما به دلیل هزینه بالا و دسترسی محدود، به صورت معمول استفاده نمیشود. - رادیوگرافی دندانی (Dental radiographs): نکته بسیار مهم این است که برای تشخیص بیماری ریشه دندان (Tooth root abscess)، رادیوگرافی دندانی از سیتی هم حساستر است.
پاسخ: برای بررسی استاندارد بینی در سگ و گربه، حداقل به چهار نما نیاز داریم (همراه با بیهوشی کامل برای جلوگیری از حرکت): ۱. نمای جانبی (Lateral) ۲. نمای پشتی-شکمی (Ventrodorsal) ۳. نمای دروندهانی (Intraoral view): این نما بسیار کلیدی است. حیوان به حالت خوابیده روی سینه (Sternal) قرار میگیرد و فیلم درون دهان قرار داده میشود (تصویر 14.1). این نما برای تشخیص عدم تقارن (Asymmetry) ظریف بین حفره چپ و راست بینی فوقالعاده مفید است (تصویر 14.2). ۴. نمای سینوس فرونتال یا اسکایلاین (Frontal sinus / Skyline view): حیوان به پشت خوابیده (Dorsal) و سر خم میشود (تصویر 14.3). این نما برای دیدن درگیری سینوسهای پیشانی در بیماریهایی مثل آسپرژیلوزیس یا نئوپلازی ضروری است (تصویر 14.4). - نکته گربهها: برای بررسی تودههای نازوفارنکس (Nasopharyngeal polyp)، حتماً باید از نمای بازِ دهان (Open-mouth projection) برای ارزیابی تاولهای تمپانیک (Tympanic bullae) استفاده کرد (تصاویر 14.5 و 14.6).
پاسخ: در رادیوگرافی به دنبال ۴ علامت اصلی هستیم: افزایش دانسیته بافت نرم، تخریب شاخکها (Turbinate lysis)، تخریب استخوانهای صورت و ریشه دندان، و وجود اجسام خارجی. جدول خلاصه شده بر اساس باکس 14.1:
| بیماری | علائم رادیوگرافیک اختصاصی |
|---|---|
| نئوپلازی بینی (Nasal Neoplasia) | افزایش دانسیته بافت نرم، تخریب شاخکها، تخریب استخوان وومر (Vomer) و استخوانهای صورت. (تهاجمیترین الگو) |
| آسپرژیلوزیس (Nasal Aspergillosis) | نواحی شفاف (Lucent) و تخریب شاخکها (به ویژه در بخش قدامی). استخوان وومر تخریب نمیشود (فقط زبر میشود). نکته مهم: ضایعه اغلب دوطرفه است (تصویر 14.7 را ببینید). |
| پولیپ نازوفارنکس (Nasopharyngeal Polyp) | افزایش دانسیته بافت نرم در بالای کام نرم (Soft palate) و درگیری تاول تمپانیک (افزایش مایع و ضخیم شدن استخوان در تصویر 14.6). |
| رینیت مزمن گربه (Feline Chronic Rhinosinusitis) | افزایش دانسیته بافت نرم (احتمالاً نامتقارن) و تخریب خفیف شاخکها. |
| آبسه ریشه دندان (Tooth Root Abscess) | شفافیت (Radiolucency) در نوک ریشه دندان (اپیکال). |
پاسخ: سیتی دید بینظیری از شاخکها (Turbinates)، تیغه میانی بینی (Nasal septum)، کام سخت (Hard palate) و صفحه غربالی (Cribriform plate) ارائه میدهد (تصویر 14.8A). مزایای کلیدی سیتی: - تعیین دقیق وسعت بیماری تومورال برای برنامهریزی رادیوتراپی. - تشخیص درگیری سینوسها و گوش میانی در گربهها. - بررسی یکپارچگی صفحه غربالی قبل از درمان آسپرژیلوزیس (بسیار حیاتی است). اگرچه سیتی برای استخوان عالی است، اما امآرآی (MRI) برای ارزیابی بافت نرم (مثل خود توده تومورال) دقیقتر است (متن اصلی: “MRI may be more accurate than CT in the assessment of soft tissues, such as nasal neoplasia.”).
پاسخ: راینوسکوپی نیاز به بیهوشی عمومی دارد و ترتیب انجام آن به این صورت است: مرحله اول (بررسی حلق و نازوفارنکس خلفی): ابتدا حفره دهان و حلق خلفی (Caudal nasopharynx) بررسی میشود. بهترین روش برای دیدن نازوفارنکس، استفاده از آندوسکوپ انعطافپذیر (Flexible endoscope) است که از دهان وارد و ۱۸۰ درجه دور کام نرم (Soft palate) میچرخد (تصویر 14.9). این نما برای دیدن اجسام خارجی (مثلاً هسته ذرت در تصویر 14.10) یا توده (تصویر 14.11) عالی است. مرحله دوم (بررسی از راه سوراخ بینی): ابتدا سمت سالم را بررسی میکنیم. نوک اسکوپ را به سمت داخل و پایین (Meatus تحتانی) هدایت میکنیم. نکات ایمنی فوقالعاده مهم حین کار: - پیشگیری از آسپیراسیون (Aspiration): حتماً کاف لوله تراشه (ET tube) باد شود و پشت حلق با گاز پک (Pack) شود تا خون و سرم وارد ریه نشود. - پیشگیری از آسیب مغزی: تحت هیچ شرایطی هیچ ابزاری را بیشتر از فاصله سوراخ بینی تا گوشه داخلی چشم (Medial canthus) بدون دید مستقیم به داخل بینی نبرید (چون ممکن است از طریق صفحه غربالی وارد جمجمه شوید!).
پاسخ: مخاط بینی طبیعی باید صورتی، صاف و دارای ترشحات سروزی تا موکوئیدی خفیف باشد. یافتههای غیرطبیعی بر اساس باکس 14.2: - التهاب (Inflammation): تورم مخاط، قرمزی و افزایش ترشحات (غیر اختصاصی است و در هر بیماری دیده میشود). - توده (Mass): نئوپلازی، پولیپ نازوفارنکس یا گرانولوم کریپتوکوکوزیس. - تخریب شاخکها (Turbinate Erosion): اگر شدید باشد، به سمت آسپرژیلوزیس یا نئوپلازی اشاره دارد (تصویر 14.12A). تخریب خفیف ممکن است در اثر ویروس هرپس گربه باشد. - پلاک قارچی (Fungal Plaques): تودههای سفید تا سبز-قهوهای رشتهای (هیف) که اختصاصی آسپرژیلوزیس یا پنی سیلیوزیس است (تصویر 14.12B). - انگلها: دیدن کنه بینی (Pneumonyssoides caninum) یا کرم کاپیلاریا (Capillaria boehmi) در تصویر 14.13 تشخیص قطعی است. - جسم خارجی (Foreign Body): مانند دانه گیاهان.
پاسخ: اگر در راینوسکوپی جسم خارجی یا انگل دیدید، کار تمام است؛ اما در اکثر موارد نیاز به بیوپسی داریم. روشها به ترتیب تهاجمی:
پاسخ: سه عارضه اصلی وجود دارد که دانستن مدیریت آنها برای آزمون بسیار حیاتی است:
۱. خونریزی (Hemorrhage): شایعترین عارضه. معمولاً خفیف است. برای کنترل: سرم سرد (یا همراه با اپی نفرین رقیق) را به آرامی در بینی بریزید. از بستن کاروتید (Carotid ligation) فقط در خونریزی های کنترلنشده استفاده میشود. نکته مهم: قرار دادن گاز در سوراخ خارجی بینی کار بیهودهای است، چون خون را فقط به سمت عقب (حلق) هدایت میکند. باید بینی و نازوفارنکس هر دو پک شوند (متن اصلی: “The tape must be packed through the nasopharynx as well as through the external nares, or the blood will only be redirected.”).
۲. آسیب به مغز (Brain Trauma): خط قرمز آزمون! هیچ وقت ابزار را بدون دید مستقیم و بیش از فاصله سوراخ بینی تا گوشه داخلی چشم (Medial canthus) وارد نکنید. برای رعایت این قاعده، ابزار را کنار صورت حیوان بگذارید، نوک آن را روی گوشه چشم بگذارید و محل سوراخ بینی را روی ابزار علامت بزنید؛ دیگر از آن رد نشوید.
۳. آسپیراسیون (Aspiration): حتماً از کفایت باد بودن کاف لوله تراشه مطمئن شوید (اما بیش از حد باد نکنید تا باعث پارگی نای نشود). حلق را با گاز پک کنید و هنگام خارج کردن گازها، تعداد آنها را بشمارید تا در حلق جا نمانند.
پاسخ: تفسیر کشت بینی بسیار چالشبرانگیز است، زیرا بینی سالم سگ و گربه پر از باکتری و قارچ است (کونتامیناسیون سطحی).