سوال ۱ (علت و اپیدمیولوژی): عامل اصلی عفونت تنفسی فوقانی در گربه ها چیست و چگونه منتقل می شود؟ پاسخ: نزدیک به ۹۰ درصد این عفونتها توسط دو ویروس ایجاد میشوند: ویروس هرپس گربهای (FHV) که قبلاً رینوتراکئیت نامیده میشد و کالیسی ویروس گربهای (FCV). عوامل باکتریایی مثل بوردتلا برونشیسپتیکا (Bordetella bronchiseptica) و کلامیدوفیلا فلیس (Chlamydophila felis) شیوع کمتری دارند. همچنین مایکوپلاسماها (به ویژه M. felis) نقش اولیه یا ثانویه دارند. انتقال از طریق تماس مستقیم با گربه بیمار، گربههای ناقل (Carrier) یا وسایل آلوده (Fomites) انجام میشود. گربههای جوان، تحت استرس یا دارای نقص ایمنی مستعدترند. نکته مهم این است که گربههای بهبودیافته اغلب به ناقل مزمن FHV یا FCV تبدیل میشوند که این حالت ناقلی ممکن است هفتهها تا سالها طول بکشد.
متن اصلی برای استناد: “Feline herpesvirus (FHV)… and feline calicivirus (FCV), cause nearly 90% of these infections. Cats become infected through contact with actively infected cats, carrier cats, and fomites.”
سوال ۲ (علائم بالینی): تفاوت علائم بالینی FHV و FCV چیست؟ پاسخ: علائم حاد شامل: تب، عطسه، ترشحات بینی سروزی یا چرکی (میکوپورولنت)، ورم ملتحمه، ترشحات چشمی، ترشح زیاد بزاق، بیاشتهایی و کمآبی است. اما علائم اختصاصی ویروسها عبارتند از: - FHV: ایجاد زخم قرنیه (Corneal ulceration)، سقط جنین و مرگ نوزادان. - FCV: ایجاد زخم در دهان (Oral ulcerations)، پنومونی بینابینی (Interstitial pneumonia) یا پلی آرتریت. سویههای بسیار کشنده FCV باعث علائم واسکولیت سیستمیک (ادم صورت و اندامها همراه با نکروز) و مرگ و میر بالا میشوند. - بوردتلا: باعث سرفه و در بچه گربهها پنومونی میشود. کلامیدوفیلا عمدتاً با ورم ملتحمه همراه است.
متن اصلی برای استناد: “FHV can also cause corneal ulceration, abortion, and neonatal death, whereas FCV can cause oral ulcerations, interstitial pneumonia, or polyarthritis.”
سوال ۳ (تشخیص): تشخیص قطعی URI چگونه است و چه زمانی تست ها مفیدند؟ پاسخ: در موارد حاد، تشخیص اغلب بر اساس تاریخچه و معاینه فیزیکی است. تستهای اختصاصی شامل واکنش زنجیرهای پلیمراز (PCR) و جداسازی ویروس (Virus isolation) روی سواب از حلق، ملتحمه یا بینی است. بافتبیوپسی از لوزه یا خراشهای مخاطی ارجحیت دارد. این تستها در شیوعهای بیماری در پناهگاهها (Cattery outbreaks) بسیار مفیدند تا اقدامات پیشگیرانه انجام شود. اما در گربههای منفرد با بیماری حاد، تست ارزش چندانی ندارد (چون خودبهخود خوب میشوند). توجه کنید که نتیجه منفی کاذب (False-negative) ممکن است به دلیل آسیب دائمی بینی باشد و نتیجه مثبت کاذب ممکن است فقط نشاندهنده ناقل بودن باشد.
متن اصلی برای استناد: “Specific tests… are particularly useful in cattery outbreaks… False-negative results may occur if signs are the result of permanent nasal damage… and positive results may merely reflect a carrier cat.”
سوال ۴ (درمان): پروتکل درمانی URI در گربه ها چیست؟ پاسخ: درمان به دو بخش حمایتی و دارویی تقسیم میشود: - درمان حمایتی: مایعات، تغذیه کمکی، تمیز کردن ترشحات صورت. قرار دادن گربه در محیط بخار (Vaporizer) دو تا سه بار در روز به مدت ۲۰-۱۵ دقیقه. برای گرفتگی شدید بینی: فنیل افرین ۰.۲۵٪ یا اکسی متازولین ۰.۰۲۵٪ (یک قطره در هر سوراخ بینی، حداکثر ۳ روز متوالی و سپس ۳ روز قطع جهت جلوگیری از احتقان برگشتی یا Rebound congestion). - درمان آنتیبیوتیکی (طبق رهنمود ISCAID): اگر در ۱۰ روز اول، همراه با ترشحات چرکی، تب یا بیحالی وجود داشت، آنتیبیوتیک شروع میشود. خط اول: داکسی سایکلین (Doxycycline) با دوز ۵ میلیگرم/کیلوگرم هر ۱۲ ساعت (یا ۱۰ میلیگرم/کیلو هر ۲۴ ساعت) - حتماً باید با آب یا غذا دنبال شود تا از ازوفاژیت پیشگیری شود. در صورت عدم شک به کلامیدیا و مایکوپلاسما، آموکسی سیلین (۲۲ میلیگرم/کیلو هر ۱۲-۸ ساعت) جایگزین است. مدت درمان برای کلامیدیا و مایکوپلاسما ۴۲ روز است.
سوال ۵ (فامسیکلوویر و لایزین): دوز صحیح فامسیکلوویر و نقش ال-لایزین در درمان FHV چیست؟ پاسخ: - فامسیکلوویر (Famciclovir): در کارآزمایی بالینی، دوز ۹۰ میلیگرم/کیلوگرم سه بار در روز باعث کاهش معنیدار علائم شد (زمان بهبودی ۳ تا ۲۸ روز، میانه ۷ روز). عوارض جانبی (عمدتاً گوارشی مثل اسهال و استفراغ) در ۱۵٪ دیده شد. بر اساس مطالعات فارماکوکنتیک، دوز ۹۰ میلیگرم/کیلو دو بار در روز نیز کافی به نظر میرسد. - ال-لایزین (L-lysine): فرضیه این است که غلظت بالای لایزین با آنتاگونیست کردن آرژنین (که تکثیر هرپس را تحریک میکند) موثر است. دوز پیشنهادی ۵۰۰ میلیگرم/گربه هر ۱۲ ساعت است، اما اثربخشی آن مشخص و قطعی نیست.
متن اصلی برای استناد: “In a placebo-controlled trial, 26 cats receiving a dosage of 90 mg/kg three times daily had significantly reduced clinical signs… They also state that twice-daily dosing at 90 mg/kg is likely to be sufficient.”
سوال ۶ (رینیت باکتریال): آیا رینیت باکتریال اولیه است یا ثانویه؟ چرا کشت بینی گمراه کننده است؟ پاسخ: در اکثریت قریب به اتفاق موارد، رینیت باکتریال یک عارضه ثانویه است و بیماری اولیه محسوب نمیشود. هر بیماری حفره بینی (تومور، جسم خارجی، قارچ) باعث اختلال در دفاع مخاطی شده و باکتریهای ساکن طبیعی (Normal flora) رشد بیش از حد میکنند. تشخیص قطعی سخت است چون فلور طبیعی بینی متنوع است. مشاهده نوتروفیل و باکتری در سیتولوژی (شکل ۱۵.۱) اختصاصی نیست. کشت زمانی معنیدار است که فقط یک یا دو نوع ارگانیسم به تعداد زیاد رشد کنند؛ رشد ارگانیسمهای متعدد نشاندهنده فلور طبیعی است. درمان: آنتیبیوتیک بر اساس حساسیت. در عفونت حاد ۷ تا ۱۰ روز، و در مزمن حداقل ۴ تا ۶ هفته. درمان مکرر و قطع و وصل کردن آنتیبیوتیک هر ۱۴-۷ روز ممنوع است (منجر به مقاومت گرم منفی میشود).
سوال ۷ (آسپرژیلوز بینی در سگ): ویژگی های بالینی و رادیولوژیک آسپرژیلوز بینی چیست؟ پاسخ: عامل آن عمدتاً آسپرژیلوس فومیگاتوس (Aspergillus fumigatus) است. بیماری بیشتر در سگهای نر جوان دیده میشود و در گربه نادر است. ترشحات بینی میتواند موکوئید، چرکی خونی (هموراژیک) یا صرفاً خونی باشد. دو علامت بسیار اختصاصی (در صورت وجود) عبارتند از: درد هنگام لمس صورت و بیرنگ شدن و زخم شدن سوراخهای خارجی بینی (Depigmentation و ulceration). در رادیوگرافی: نواحی شفاف (Lucent) در بینی و افزایش شفافیت در بخش قدامی (شکل ۱۴.۷ را ببینید). بر خلاف تومور، تخریب استخوان تیغه میانی (Vomer) یا استخوانهای صورت معمولاً دیده نمیشود، اگرچه ممکن است استخوانها زبر (Roughened) به نظر برسند. تصویربرداری CT ارجح است و پلاکهای قارچی را در سینوسهای فرونتال نشان میدهد (شکل ۱۵.۲).
سوال ۸ (درمان آسپرژیلوز): درمان استاندارد طلایی چیست و عارضه مهم آن کدام است؟ پاسخ: درمان انتخابی، درمان موضعی (Topical) با کلوتریمازول (Clotrimazole) پس از دبریدمان تهاجمی پلاکهاست. روش استاندارد به صورت خیساندن ۱ ساعته (1-hour soak) تحت بیهوشی انجام میشود (شکلهای ۱۵.۴ و ۱۵.۵). البته میزان موفقیت درمان تکی فقط ۴۶٪ است و معمولاً درمانهای مکرر نیاز است (که میزان موفقیت را به ۷۰٪ میرساند). درمان خوراکی: ایتراکونازول (۵ میلیگرم/کیلو هر ۱۲ ساعت به مدت ۶۰-۹۰ روز) برای مواردی که بیماری فراتر از بینی و سینوس رفته است. ⚠️ عارضه بسیار مهم: خطر مننگوآنسفالیت (Meningoencephalitis) در صورت نشت دارو یا مواد زاید از طریق صفحۀ غربالی (Cribriform plate) آسیبدیده به مغز. قبل از درمان حتماً سلامت صفحات غربالی با CT یا MRI ارزیابی شود.
متن اصلی برای استناد: “Meningoencephalitis is a risk when clotrimazole, polyethylene glycol carrier, and/or organisms and debris from the nasal cavity make contact with the brain through a compromised cribriform plate.”
سوال ۹ (انگل های بینی): کنه بینی (Pneumonyssoides) و کاپیلاریا (Capillaria) را چگونه تشخیص و درمان میکنیم؟ پاسخ: - کنه بینی (Nasal mites): علائم شامل عطسه شدید (اغلب Violent)، تکان دادن سر و خونریزی بینی است. تشخیص با مشاهده مستقیم کنه در راینوسکوپی یا شستشوی پسرونده (Retrograde flushing) است (شکل ۱۴.۱۳، A). درمان: میلبمایسین اکسیم (۱-۰.۵ میلیگرم/کیلو خوراکی هر ۷-۱۰ روز به مدت سه نوبت) یا سلارکتین (Selamectin) (موضعی هر دو هفته سه نوبت). ایورمکتین موثر است ولی در نژادهای حساس (کولی) ممنوع است. - کاپیلاریازیس بینی (Capillaria boehmi): تشخیص با مشاهده تخمهای دو درپوشی (Double operculated) در مدفوع (مشابه کاپیلاریا آئروفیلا، شکل ۲۰.۱۲، C) است. درمان با ایورمکتین (یک نوبت) یا فنبندازول (۵۰-۲۵ میلیگرم/کیلو هر ۱۲ ساعت به مدت ۱۴-۱۰ روز).
سوال ۱۰ (پولیپ بینی گربه): پولیپ نازوفارنکس چیست و بهترین روش درمان کدام است؟ پاسخ: این پولیپها رشدهای خوشخیمی هستند که اغلب در بچهگربهها و گربههای جوان از قاعده شیپور استاش (Eustachian tube) منشأ میگیرند و به حلق، بینی یا گوش خارجی گسترش مییابند (شکل ۱۵.۶). علائم شامل: تنفس استریدور (Stertor)، انسداد راه هوایی فوقانی و ترشحات بینی. تشخیص با مشاهده توده در راینوسکوپی یا رادیوگرافی (افزایش شفافیت بافت نرم بالای کام نرم - Soft palate) است. درگیری بولای تمپانیک (Otitis media) شایع است (شکل ۱۴.۶). درمان: روش اصلی کشیدن با تraction از طریق دهان است. میزان عود به دلیل باقی ماندن بافت بالا است. توصیه این است که ابتدا با کشیدن به همراه کورتیکواستروئید (پردنیزولون ۱-۲ میلیگرم/کیلو به مدت ۲ هفته و سپس کاهش تدریجی) و آنتیبیوتیک درمان شود. در صورت عود یا درگیری واضح استخوانی، استئوتومی بولای تمپانیک (Bulla osteotomy) برای برداشت کامل توصیه میشود.
سوال ۱۱ (تومورهای بدخیم): شایع ترین تومورها و پیش آگهی بدون درمان چگونه است؟ پاسخ: اکثر تومورهای بینی بدخیم (Malignant) هستند. در سگها: آدنوکارسینوم، کارسینوم سلول سنگفرشی و کارسینوم تمایزنیافته. در گربهها: لنفوم و آدنوکارسینوم (سارکوم نیز در هر دو دیده میشود). علائم: ترشحات مزمن (سروز، موکوئید، چرکی یا خونی) که غالباً یکطرفه شروع شده و دوطرفه میشود. با پیشرفت، تغییر شکل استخوانهای صورت (شکل ۱۳.۵)، برآمدگی چشم (Exophthalmos) یا علائم عصبی دیده میشود. تشخیص قطعی با بیوپسی بافت است. تصویربرداری CT و MRI حساستر از رادیوگرافی است. پیشآگهی بدون درمان: بسیار بد (فقط چند ماه). در یک مطالعه بر روی ۱۳۲ سگ، میانه بقا (Median survival time) در صورت وجود خونریزی بینی (Epistaxis) ۸۸ روز و بدون آن ۲۲۴ روز بود.
متن اصلی برای استناد: ”…median survival time of dogs with epistaxis was 88 days… and of dogs without epistaxis was 224 days… The overall median survival time was 95 days…” درمان: رادیوتراپی (Radiation therapy) درمان اصلی است و بقا را تا حدود ۱ سال افزایش میدهد (در سگ). شیمیدرمانی برای لنفوم یا متاستاز استفاده میشود. برای تسکین علائم (Palliation) میتوان از پیروکسیکام (Piroxicam) یا کورتیکواستروئیدها استفاده کرد، اما این دو را نباید با هم تجویز کرد.
سوال ۱۲ (افتراق رینیت آلرژیک و مزمن ایدیوپاتیک): این دو را چگونه تشخیص و درمان میکنیم؟ پاسخ: - رینیت آلرژیک (Allergic Rhinitis): کمتر تشخیص داده میشود. سابقه ارتباط علائم با فصل، عطرها، خاکگربه یا مواد آلرژیزا در محیط دارد. بیوپسی بینی وجود التهاب ائوزینوفیلی (Eosinophilic inflammation) را نشان میدهد. درمان: حذف ماده آلرژن، آنتیهیستامین (کلرفنیرامین در سگ: ۸-۴ میلیگرم هر ۱۲ ساعت؛ در گربه ۲ میلیگرم هر ۱۲ ساعت. یا ستیریزین (Cetirizine) در گربه با دوز ۱ میلیگرم/کیلو هر ۲۴ ساعت) و در صورت شکست، کورتیکواستروئید (پردنیزولون با دوز ضدالتهاب).