پاسخ:
صرفنظر از علت (چه التهاب، چه فلج و چه توده)، بیماریهای حنجره علائم مشترکی دارند که شامل دیسترس تنفسی (respiratory distress) و استریدور (stridor) میشود. سرفه (cough) یا منقبض کردن شکم برای بالا آوردن (gagging) هم دیده میشود. اما یک علامت بسیار اختصاصی برای حنجره، تغییر صدا (voice change) است (پارس سگ یا میو گربه تغییر میکند)، هرچند همیشه نیست و حتماً باید از صاحبش بپرسید.
تشخیص قطعی با ترکیب سه روش انجام میشود:
۱. رادیوگرافی حنجره (Laryngeal radiography)
۲. لارنگوسکوپی (Laryngoscopy) - مشاهده مستقیم
۳. بیوپسی (Biopsy)
برای بیماریهای دینامیک (مثل کولاپس) از فلوروسکوپی (Fluoroscopy) و برای بررسی بهتر تودهها یا آناتومی از سیتی اسکن (CT scan) استفاده میشود.
نقل قول از متن اصلی برای استناد دقیق:
“Localization of disease to the larynx can generally be achieved with a good history and physical examination. A definitive diagnosis is made through a combination of laryngeal radiography, laryngoscopy, and laryngeal biopsy.”
پاسخ:
بسیاری از بیماریهای حنجره طی هفتهها تا ماهها پیشرونده هستند، اما حیوان با کاهش فعالیت ارادی (self-imposed exercise restriction) خود را جبران میکند. تا اینکه یک عامل تشدیدکننده (exacerbating event) مثل ورزش، هیجان یا گرمای محیط رخ میدهد. حیوان نفسزنان تلاش میکند، این تلاش شدید باعث ایجاد فشار منفی شدید (excess negative pressures) در حین دم در راه هوایی خارج قفسهای میشود که بافتهای نرم اطراف را به داخل مجرا میمکد و باعث ادم و التهاب (edema and inflammation) بیشتر حنجره میشود. این ادم، راه را باریکتر کرده و حیوان را مجبور به تلاش بیشتر میکند و این یک چرخه معیوب (vicious cycle) است که نهایتاً انسداد کشنده میشود. (شکل ۱۶.۱ کتاب را ببینید که این چرخه را نشان میدهد).
نقل قول از متن اصلی برای استناد دقیق:
“These increased efforts lead to excess negative pressures on the diseased larynx, sucking the surrounding soft tissues into the lumen and causing laryngeal inflammation and edema. Obstruction to airflow becomes more severe, leading to even greater respiratory efforts… The airway obstruction can ultimately be fatal.”
پاسخ:
در بیماری انسدادی حنجره، تعداد تنفس (RR - Respiratory Rate) معمولاً نرمال تا کمی بالا (۳۰ تا ۴۰ تنفس در دقیقه) است که با توجه به دیسترس شدید حیوان، بسیار قابلتوجه است.
نکته طلایی: دم (Inspiration) طولانی و پرزحمت (prolonged and labored) است، درحالیکه بازدم (Expiration) راحتتر است (چون فشار داخل قفسه سینه در بازدم مثبت شده و بافتها را باز میکند).
در سمع (Auscultation)، صداهای تنفسی ارجاعی از راه هوایی فوقانی (referred upper airway sounds) به گوش میرسد، ولی صداهای ریوی (lung sounds) طبیعی یا حتی افزایشیافته هستند (چون حیوان تلاش زیادی میکند).
نقل قول از متن اصلی برای استناد دقیق:
“The respiratory rate is normal to only slightly elevated (often 30-40 breaths/min)… Inspiratory efforts are prolonged and labored, relative to expiratory efforts. On auscultation, referred upper airway sounds are heard and lung sounds are normal to increased.”
پاسخ:
این دو صدا از نظر زیروبمی (pitch) و محل آناتومیک فرق دارند:
نقل قول از متن اصلی برای استناد دقیق:
“Stridor, a high-pitched wheezing sound, is typically heard predominantly during inspiration… Stertor is a loud, coarse sound such as that produced by snoring or snorting. Stertor results when excessive soft tissue in the pharynx… causes turbulent airflow.”
پاسخ:
حنجره نقش محافظتی برای جلوگیری از ورود مواد به نای دارد. در بیماریهایی مثل فلج حنجره (laryngeal paralysis) که گاهی تظاهر اولیه یک بیماری نوروماسکولار منتشر (diffuse neuromuscular disease) است، یا در مواردی که آناتومی حنجره تغییر کرده، این مکانیسم محافظتی (protective mechanism) از بین میرود. بنابراین، آسپیراسیون زیربالینی (subclinical) یا پنومونی آشکار (overt aspiration pneumonia) رخ میدهد. علائم آن شامل سرفه (cough)، بیحالی (lethargy)، بیاشتهایی (anorexia)، تب (fever)، تنفس تند (tachypnea) و صداهای غیرطبیعی ریوی است.
نقل قول از متن اصلی برای استناد دقیق:
”…patients with laryngeal disease, particularly those whose laryngeal paralysis is an early manifestation of more diffuse neuromuscular disease… have subclinical aspiration or overt aspiration pneumonia resulting from the loss of normal protective mechanisms.”
پاسخ:
ضایعات فضاییگیر (Space-occupying) حلق نیز میتوانند انسداد فوقانی ایجاد کنند، اما دیسترس تنفسی آشکار فقط در مراحل پیشرفته بیماری رخ میدهد. نشانههای معمولتر بیماری حلق عبارتند از:
تشخیص مشابه حنجره است: معاینه حفره دهان، حلق و نازوفارنکس، رادیوگرافی، بیوپسی، و در موارد لزوم فلوروسکوپی (برای ارزیابی استرس تنفس) یا سیتی اسکن (برای تودههای فشاری خارجی).
نقل قول از متن اصلی برای استناد دقیق:
“More typical presenting signs of pharyngeal disease include stertor, reverse sneezing, gagging, retching, and dysphagia. Dysphagia results from physical obstruction, usually caused by a mass.”
پاسخ: (مطابق با Box ۱۶.۱)
در سگها: شایعترین علت مراجعه، فلج حنجره (Laryngeal Paralysis) است. سایر موارد شامل نئوپلازی (Neoplasia) (در سگ و گربه)، لارنژیت انسدادی (Obstructive laryngitis)، کولاپس حنجره (Laryngeal collapse)، تشکیل پرده یا چسبندگی (Web formation) (معمولاً عارضه جراحی)، تروما، جسم خارجی، و فشار ناشی از توده خارج مجرایی (Extraluminal mass).
لارنژیت حاد (Acute laryngitis) در سگ و گربه بهخوبی توصیف نشده، ولی ممکن است به دلیل عفونتهای ویروسی، جسم خارجی یا پارس کردن زیاد رخ دهد.
نکته مهم: رفلاکس معده به مری (GERD) که در انسان علت لارنژیت است، اخیراً در یک سگ نیز مستند شده است (Lux, 2012).
نقل قول از متن اصلی برای استناد دقیق:
“Dogs are more commonly presented for laryngeal disease than cats and usually have laryngeal paralysis (Box 16.1). Laryngeal neoplasia can occur in dogs or cats.”
پاسخ: (مطابق با Box ۱۶.۲)
سایر تشخیصهای افتراقی شامل آبسه (Abscess)، گرانولوما، و تنگی (Stenosis) ناشی از التهاب مزمن یا رفلاکس هستند.
نکته بسیار مهم برای تشخیص افتراقی: سگهای مبتلا به تراکئوبرونکومالاسی (Tracheobronchomalacia) که دچار کولاپس تراشه خارج قفسهای (Extrathoracic Tracheal Collapse) میشوند، ممکن است تنفس خشن و استرتر (مشابه سندرم براکیسفالیک) داشته باشند. اما استعداد نژادی (breed predisposition) این دو بیماری متفاوت است و به شما در اولویتبندی کمک میکند.
نقل قول از متن اصلی برای استناد دقیق:
“The most common pharyngeal disorders in dogs are brachycephalic airway syndrome and elongated soft palate… Nasopharyngeal polyps are the most common pharyngeal disease in cats… Dogs with tracheobronchomalacia… can have loud, stertorous breathing similar to that heard in dogs with brachycephalic airway syndrome. The difference in breed predisposition for these two conditions assists in prioritizing the differential diagnoses.”
| مشخصه | حنجره (Larynx) | حلق (Pharynx) |
|---|---|---|
| صدای مشخص | استریدور (زیر، ویزینگ، دمی) | استرتر (بلند، خشن، خرخر) |
| علامت خاص | تغییر صدا (Voice change) | دیسفاژی (Dysphagia)، عطسه معکوس |
| دیسترس تنفسی | شایع و خطرناک (چرخه منفی) | فقط در مراحل پیشرفته |
| شایعترین در سگ | فلج حنجره (Laryngeal Paralysis) | سندرم براکیسفالیک / کام نرم بلند |
| شایعترین در گربه | نئوپلازی | پولیپ نازوفارنژیال |
| تشخیص قطعی | لارنگوسکوپی + بیوپسی | معاینه + بیوپسی + گاهی CT |
برای موفقیت در آزمون، حتماً شکل ۱۶.۱ (چرخه انسداد) را ببینید و باکسهای ۱۶.۱ و ۱۶.۲ را از نظر تشخیصهای افتراقی حفظ باشید.