بخش ۱۷: تست‌های تشخیصی حنجره و حلق

1. برای بررسی حلق و حنجره چه روش‌های تصویربرداری و معاینه‌ای داریم و اولویت با کدام است؟
2. رادیوگرافی (X-Ray) چگونه گرفته می‌شود و چرا ممکن است ما را به اشتباه بیندازد؟
3. چرا رادیوگرافی برای تشخیص فلج حنجره (Laryngeal Paralysis) بی‌فایده است؟
4. سونوگرافی و فلوروسکوپی چه کمکی به ما می‌کنند و عیب‌هایشان چیست؟
5. سی‌تی اسکن (CT) و ام‌آرآی (MRI) دقیقاً در چه مواردی ارجح هستند؟
6. طلایی‌ترین روش تشخیصی (لارنگوسکوپی) را چگونه انجام دهیم تا بیمار را از دست ندهیم؟
7. در لارنگوسکوپی، عملکرد طبیعی حنجره چگونه است و فلج را چطور تشخیص دهیم؟
8. اگر حیوان نفس عمیق نکشید، چه دارویی بزنیم و چه خطری دارد؟
9. به جز حرکت تارهای صوتی، چه ضایعات ساختاری دیگری را حین معاینه می‌بینیم؟
10. «کلاپس حنجره» (Laryngeal Collapse) چیست و چه ربطی به نژادهای براکی‌سفالیک دارد؟

پاسخ سوال ۱: مروری بر روش‌های تشخیصی (Overview)

پنج روش اصلی داریم که به ترتیب اهمیت (برای عملکرد و ساختار) عبارتند از: - رادیوگرافی (Radiography)
- سونوگرافی (Ultrasonography / US)
- فلوروسکوپی (Fluoroscopy)
- سی‌تی اسکن و ام‌آرآی (CT & MRI)
- لارنگوسکوپی و فارنگوسکوپی (Laryngoscopy & Pharyngoscopy) → روش طلایی (Gold Standard) برای بررسی عملکرد و ضایعات داخل مجرا.

پاسخ سوال ۲ و ۳: رادیوگرافی (Radiography) و محدودیت‌های آن

• نحوه گرفتن: بهترین نمای جانبی (Lateral View) از حنجره، نازوفارنکس خلفی و نای گردنی است. نمای پشتی-شکمی (DV/VD) به درد نمی‌خورد چون مهره‌های گردنی (Vertebral Column) روی مسیر هوا سایه می‌اندازند و ارزیابی را خراب می‌کنند.
• نکته طلایی در پوزیشن‌دهی (Positioning): سر را کمی کشیده (slightly extended) نگه دارید و هیچ چرخشی (Rotation) در سر و گردن نباشد. اگر حیوان کج باشد، ساختارهای عادی مانند کام نرم (Soft Palate) شبیه توده (Mass) دیده می‌شوند! برای اطمینان از پوزیشن درست، باید دو استخوان تمپانیک (Osseous Bullae)، دو شاخه مندیبل (Mandibles) و سینوس‌های فرونتال (Frontal Sinuses) روی هم بیفتند (Superimposed).
  (متن اصلی: “Good positioning of radiographs can be assessed by the superimposition of the left and right osseous bullae, mandibles, and frontal sinuses.”)
• کاربردها: برای دیدن اجسام خارجی رادیواپک (Radiodense Foreign Bodies) مثل سوزن (Needle) که در بافت فرو رفته، فشردگی خارجی (External Compression) روی مجرا و تغییرات استخوانی مجاور عالی است.
• محدودیت بسیار مهم: فلج حنجره (Laryngeal Paralysis) را با رادیوگرافی نمی‌توان تشخیص داد!
  (متن اصلی: “Laryngeal paralysis cannot be detected radiographically.”)

📸 به تصویر ۱۷.۱ (FIG 17.1) نگاه کنید تا آناتومی نرمال و هم‌پوشانی صحیح استخوان‌ها را ببینید.
📸 به تصویر ۱۷.۲ (FIG 17.2) نگاه کنید که یک توده گردنی چگونه حنجره را جابجا کرده است.

پاسخ سوال ۴: سونوگرافی (US) و فلوروسکوپی (Fluoroscopy)

• سونوگرافی: یک روش غیرتهاجمی دیگر است. مشکل اصلی اش این است که هوا (Air) امواج صوتی را مختل می‌کند، بنابراین ارزیابی دقیق این ناحیه سخت است و به تجربه بالا نیاز دارد. حرکت حنجره را می‌توان دید، اما مواظب باشید حرکت انفعالی یا متناقض (Paradoxical Movement) را با انقباض عضلانی اشتباه نگیرید! کاربرد اصلی‌اش، هدایت سوزن برای نمونه‌برداری (FNA - Fine Needle Aspiration) از توده‌ها یا غدد لنفاوی بزرگ‌شده است.
• فلوروسکوپی (تصویربرداری پویا با اشعه ایکس): وقتی علائم انسداد فوقانی (مثل استریدور یا استرتر) فقط هنگام تنفس سخت و با زحمت (Labored Breathing) بروز می‌کند، فلوروسکوپی بی‌نظیر است. تشخیص‌هایی مثل بازگشت اپی‌گلوت به عقب (Epiglottic Retroversion) یا کلاپس دیواره پشتی حلق (Dorsal Pharyngeal Wall Collapse) فقط با این روش ممکن است. همچنین برای تشخیص کلاپس تراشه خارج قفسه‌ای (Extrathoracic Tracheal Collapse) بسیار مفید است.

پاسخ سوال ۵: سی‌تی اسکن (CT) و ام‌آرآی (MRI)

این دو روش برای توده‌هایی که از بیرون حنجره یا حلق را فشار می‌دهند (External Compression) بسیار حساس هستند. همچنین می‌توانید وسعت درگیری توده و اندازه غدد لنفاوی منطقه‌ای (Regional Lymph Nodes) را به‌خوبی ارزیابی کنید.

پاسخ سوال ۶، ۷ و ۸: روش طلایی (لارنگوسکوپی)، عملکرد طبیعی و داروی تحریک تنفس

این روش در هر سگ یا گربه‌ای با علائم انسداد فوقانی اندیکاسیون دارد.
⚠️ هشدار ایمنی بسیار مهم: این بیماران ممکن است در دوره ریکاوری (بیداری از بیهوشی) دچار مشکل شوند. یعنی بین خارج کردن لوله تراشه (ET-Tube) تا برگشت کامل عملکرد عضلات، ممکن است نتوانند راه هوایی را باز نگه دارند. بنابراین فقط در صورتی لارنگوسکوپی کنید که آماده انجام جراحی اورژانسی در همان بیهوشی باشید!
(متن اصلی: “laryngoscopy should not be undertaken in these patients unless the clinician is prepared to perform whatever surgical treatments may be indicated during the same anesthetic period.”)

دستورالعمل گام‌به‌گام انجام لارنگوسکوپی (نحوه معاینه): ۱. پوزیشن: حیوان را به حالت نشسته روی جناغ (Sternal Recumbency) قرار دهید.
۲. بیهوشی (Anesthesia): از یک داروی کوتاه‌اثر تزریقی (مثل پروپوفول - Propofol) استفاده کنید و پیش‌دارو (Pre-sedation) ندهید! عمق بیهوشی را دقیقاً تنظیم کنید تا تونوس فک (Jaw Tone) مقداری حفظ شود و حیوان خودبه‌خود نفس‌های عمیق (Spontaneous Deep Respirations) بکشد.
۳. بالا نگه داشتن سر: گاز را دور ماگزیلا (Maxilla) و پشت دندان‌های نیش (Canine Teeth) بیندازید و سر را با دست بالا بگیرید (یا به پایه سرم وصل کنید) تا هیچ فشاری به گردن وارد نشود (به تصویر ۱۷.۳ نگاه کنید).
۴. زبان را به‌آرامی با گاز بکشید و با کمک لارنگوسکوپ ناحیه را روشن کنید.

ارزیابی حرکت غضروف‌های آریتنوئید (Arytenoid Cartilages):
یک دستیار باید با دیدن حرکت قفسه‌ی سینه، شروع دم (Inspiration) را به شما گزارش دهد.
- طبیعی (Normal): غضروف‌های آریتنوئید در هنگام دم (Inspiration) به‌طور قرینه و کاملاً از هم دور می‌شوند (Abduct) و در هنگام بازدم (Expiration) به هم نزدیک می‌شوند (به تصویر ۱۷.۴ (A) و (B) دقت کنید).
- فلج حنجره (Paralysis): معمولاً دو طرفه (Bilateral) است. غضروف‌ها در هنگام دم دور نمی‌شوند (No Abduction) و گاهی حرکت متناقض (Paradoxical) نشان می‌دهند (یعنی در دم به داخل مکیده می‌شوند و در بازدم به بیرون رانده می‌شوند).

اگر حیوان نفس عمیق نکشید، چکار کنیم؟
داروی دوکساپرام هیدروکلراید (Doxapram HCl) را با دوز ۱.۱ تا ۲.۲ میلی‌گرم بر کیلوگرم وریدی (IV) بزنید.
- نکته: در مطالعه‌ی Tobias و همکاران (۲۰۰۴)، با دوز ۱.۱ میلی‌گرم، عارضه جانبی سیستمیک خاصی ندیدند، اما بعضی از سگ‌ها به دلیل افزایش شدید تلاش تنفسی و انسداد در حنجره، نیاز به لوله‌گذاری (Intubation) پیدا کردند!
- هشدار تشخیصی طلایی: اگر حرکتی ندیدید، تا جایی که ممکن است حیوان را تحت نظر بگیرید و به معاینه ادامه دهید تا از بیهوشی برگردد؛ زیرا بیهوشی عمیق و تنفس سطحی (Shallow Breathing) شایع‌ترین علت تشخیص اشتباه فلج حنجره است!

پاسخ سوال ۹: بررسی ساختارها و ضایعات به غیر از حرکت

بعد از ارزیابی عملکرد، عمق بیهوشی را بیشتر کنید و حلق و حنجره را برای این موارد بررسی کنید: - کام نرم (Soft Palate): در حالت دم، نوک اپی‌گلوت (Epiglottis) باید به انتهای کام نرم برسد. اگر کام نرم بلندتر باشد (Elongated Soft Palate)، باعث انسداد می‌شود. - نازوفارنکس خلفی (Caudal Nasopharynx): برای پولیپ (Polyp)، توده، جسم خارجی یا تنگی (Stenosis) بررسی کنید (مثل فصل ۱۴). - نژادهای براکی‌سفالیک (Brachycephalic): حتماً راه‌های بینی داخلی (Internal Nares) را از نظر شاخک‌های غیرطبیعی (Abnormal Turbinate Anatomy) چک کنید. - نمونه‌برداری (Biopsy): از هر توده (نئوپلازی، گرانولوم، آبسه) حتماً نمونه برای هیستوپاتولوژی بگیرید، چون پیش‌آگهی (Prognosis) آن‌ها کاملاً متفاوت است.
- کشت (Culture): از حلق معمولاً کشت بی‌فایده است چون فلور طبیعی بسیار متنوع است و جواب قابل تفسیر نیست.
(متن اصلی: “The normal diverse flora of the pharynx makes culture results difficult or impossible to interpret.”) - اگر در حنجره چیزی ندیدید، حتماً نای (Trachea) را با اندوسکوپ سفت یا انعطاف‌پذیر بررسی کنید.

پاسخ سوال ۱۰: کلاپس حنجره (Laryngeal Collapse)

یعنی از بین رفتن فضای مجرا به دلیل جمع‌شدگی و کج‌شدن غضروف‌های حنجره به داخل (به تصویر ۱۷.۵ (B) دقت کنید؛ جایی که زائده‌ی میخی یا Cuneiform Process به داخل جمع شده است).
چگونه رخ می‌دهد؟ در انسداد مزمن (Chronic Obstruction)، حیوان با فشار منفی زیاد (Negative Pressure) تلاش می‌کند هوا بکشد. این فشار، بافت‌های نرم را به داخل مجرا می‌مکد و باعث:
- اورژن ساکول‌های حنجره (Eversion of Laryngeal Saccules)
- ضخیم‌شدن و کشیدگی کام نرم
- التهاب و ضخیم‌شدن مخاط حلق
- کندرومالاسی (Chondromalacia) یا نرم‌شدن غضروف‌ها می‌شود که دیگر نمی‌توانند بافت‌ها را نگه دارند.
این عارضه بیشتر در سندرم راه هوایی براکی‌سفالیک (Brachycephalic Airway Syndrome) دیده می‌شود، اما می‌تواند با هر اختلال انسدادی مزمن دیگری هم ایجاد شود.

نکته جمع‌بندی برای آزمون:
- رادیوگرافی = فقط جسم خارجی و فشار خارجی (نه فلج).
- سونوگرافی = هدایت نمونه‌برداری (مشکل هوا).
- فلوروسکوپی = تنفس با زحمت و کلاپس تراشه.
- لارنگوسکوپی = شاهکار تشخیصی (فقط با پروپوفول، بدون پیش‌دارو، ارزیابی ابداکشن در دم).

بازگشت به فهرست دانشنامه